Эмболия карциномы портальной вены, как одна из биологических особенностей гепатоцеллюлярной карциномы, имеет очень высокую распространенность и является очень сложной проблемой в хирургии печени. Имеющиеся в настоящее время варианты лечения включают хирургическую резекцию, интервенционную эмболизационную химиотерапию, радиотерапию, различные абляционные методы лечения, биологическую и генную терапию. Среди них применение лучевой терапии привлекает все больше внимания, и ее роль расширяется от паллиативного метода лечения до метода излечения. Лучевая терапия опухолей — это метод лечения злокачественных опухолей с помощью α, β, γ лучей, генерируемых изотопами и рентгеновскими лучами, пучками электронов, протонов и других частиц, генерируемых различными типами рентгенотерапевтических аппаратов или газовых педалей. В соответствии с различными методами и способами лечения она подразделяется на: лечение внешним излучением (дистанционное облучение) и лечение внутренним излучением (брахитерапия). Внешняя лучевая терапия заключается в облучении источником излучения на определенном расстоянии от тела человека, при этом излучение проникает с поверхности тела в организм на определенную глубину для достижения цели лечения опухоли. Эффект лучевой терапии тесно связан с дозой облучения. Эффективная доза облучения при гепатоцеллюлярной карциноме должна быть более 40 Гр, а для достижения эффекта радикального лечения она должна составлять около 60 Гр, однако допустимая доза для нормальной ткани печени находится в пределах 30-35 Гр. Традиционные методы лучевой терапии из-за неспособности точно определить местоположение опухоли-мишени увеличивают дозу облучения для достижения лучшего эффекта подавления опухоли, но при этом увеличивается повреждение нормальной печени, и даже возникают такие осложнения, как радиоактивное поражение печени и печеночная недостаточность. С развитием технологий радиотерапии, трехмерная конформная радиотерапия (3D-CRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), лучевая терапия с наведением изображения (IGRT) широко используются в клинической практике, поскольку они могут точно локализовать целевую область опухоли, увеличить дозу излучения на целевую область и уменьшить дозу на окружающие нормальные ткани. Регулируя форму падения некопланарного высокоэнергетического пучка излучения, 3D-CRT формирует объем облучения с равномерным распределением дозы, который соответствует трехмерной пространственной форме целевой области, а за пределами этого объема находится область с относительно низкой дозой, что позволяет достичь точного лечения и уменьшить диапазон облучения и дозу на окружающие нормальные ткани. В соответствии с источником излучения, в клинической практике чаще всего используются γ-нож (с кобальтом в качестве источника излучения) и Х-нож. IMRT, или конформная лучевая терапия с модуляцией интенсивности, является разновидностью 3D-CRT. Это разновидность 3D-КРТ. При условии, что поле излучения в каждом месте соответствует форме целевой области, интенсивность пучка корректируется с учетом трехмерной формы целевой области и конкретных анатомических отношений между целевой областью и окружающими тканями и органами. 3D-CRT и IMRT достигли большей эффективности и улучшили выживаемость пациентов за счет уменьшения объема облучения окружающих нормальных тканей и улучшения распределения дозы благодаря высококонформному облучению. Однако влияние некоторых неопределенностей (например, позиционных ошибок, дыхательных движений) во время радиотерапии может привести к образованию внецелевой опухоли и травмированию окружающих нормальных тканей или органов, а также повлиять на распределение дозы облучения. Для решения этих проблем аппараты лучевой терапии или газовые педали объединяют с оборудованием для визуализации, чтобы определить целевую область лечения путем получения информации об изображении в процессе лечения и корректировки положения и распределения дозы в любое время, что называется IGRT. Эта техника лучше защищает нормальные ткани вокруг целевой области и еще больше улучшает равномерность дозы облучения опухоли и распределение дозы. Она также позволяет быстро изменять и корректировать план лечения в любое время в ходе радиотерапии в соответствии с изменениями в опухоли и окружающих нормальных тканях, а также проводить адаптивную радиотерапию. Кибернож — это разновидность радиотерапии с наведением изображения. Благодаря сочетанию визуализации и компьютерных технологий, целевая область может быть скорректирована в любое время путем отслеживания движения опухоли с положением дыхания в режиме реального времени во время радиотерапии, что может хорошо защитить окружающие нормальные ткани. Имеющиеся в литературе сообщения показывают, что она продемонстрировала замечательную эффективность при лечении первичных очагов гепатоцеллюлярной карциномы, позволив всем 17 наблюдавшимся пациентам достичь локального контроля, однако сообщений о ее эффективности при раковом тромбозе воротной вены гораздо меньше. Спиральная томотерапия (helical tomotherapy) представляет собой комбинацию спиральной КТ и линейной газовой педали, при которой перед каждым лечением сначала проводится КТ, а по результатам сравнения сканированного изображения с локализованным КТ изображением, аппарат автоматически исправляет ошибку маятника, а затем лучи фокусируются вокруг опухоли 3600 оборотов слой за слоем, как при спиральной КТ. Эта технология доказала свой хороший терапевтический эффект в клиническом применении. Протонная лучевая терапия, разработанная после X-ножа и γ-ножа, уничтожает опухолевую область с предельной точностью, испуская чрезвычайно проникающие протоны и создавая уникальные пики Брэгга, что значительно уменьшает повреждение нормальной печени и органов тканей вокруг области поражения и в значительной степени улучшает радиобиологический эффект опухоли. Для улучшения эффекта радиотерапии в настоящее время в клинической практике чаще всего используется 3D-CRT плюс интервенционная комбинированная терапия. Поскольку раковый тромб портальной вены также получает кровоснабжение из стенки портальной вены, интервенционное лечение может вызвать ишемический некроз ракового тромба, и в то же время способствовать пролиферации клеток стадии G0 и реоксигенации гипоксических клеток, тем самым улучшая радиочувствительность. Согласно последним отчетам об этой комбинированной терапии, эффективность составляет 39,6-80,0, а одногодичная выживаемость — 40,0-58,8. Внешняя лучевая терапия стала важным и эффективным методом лечения пациентов с ГЦК с ПВТТ, однако не существует единого стандарта дозы внешней лучевой терапии для ткани гепатоцеллюлярной карциномы и ткани ракового тромба. Однако, как оценить максимально переносимую дозу в зависимости от функционального состояния пациента, степени цирроза, объема облучаемой печени и т.д., как дать максимальную дозу в пределах допустимого диапазона доз и принять наилучший план лечения, еще предстоит изучить. Кроме того, в клинической практике следует продолжить изучение вопроса о выборе оптимального комбинированного плана и последовательного порядка проведения лучевой терапии как одного из комбинированных методов лечения. Внутренняя лучевая терапия Внутренняя лучевая терапия заключается во введении радионуклида в печеночную артерию или имплантата в тело опухоли интервенционным методом, методом чрескожной печеночной пункции или интраоперационно, что позволяет блокировать кровоснабжение опухоли путем эмболизации кровеносных сосудов и убить опухолевые клетки путем направленного внутреннего облучения, что позволяет достичь лучшего терапевтического эффекта. В настоящее время 133I, 125I, 90Y и 32P являются основными нуклидами, используемыми в клиническом лечении раковой эмболии портальной вены при гепатоцеллюлярной карциноме. 133I является радионуклидом, широко используемым в клинической практике. 133I-йодированное масло, вводимое через печеночную артерию, может не только эмболизировать микрососуды опухоли, но и высвобождать β-излучение, которое может оказывать убивающее действие на опухолевые клетки, и обладает хорошей эффективностью в продлении выживания и улучшении качества жизни пациентов с раковой эмболией воротной вены при раке печени. Излучение, высвобождаемое частицами радионуклида 125I, может эффективно покрывать опухоль и окружающую ее зону инвазии, а также испускать излучение на короткие расстояния и непрерывно через миниатюрный источник излучения для оказания непрерывного радиотерапевтического воздействия на опухоль. 90Y и 32P являются чисто бета-излучающими радионуклидами, которые могут производить большую энергию излучения локально, не затрагивая соседние органы. Однако период полураспада 90Y составляет всего 67 ч, а время внутрипеченочного действия короткое, что в определенной степени ограничивает его применение. 32P — высокочистый источник β-излучения с периодом полураспада 14,3 д. Его микросферы физико-химически и химически стабильны, максимальный диапазон испускаемого β-излучения может достигать 1 см, а его энергия вдвое превышает β-излучение, производимое 133I. Селективная транспеченочная артериальная инфузия микросфер 90Y для лечения пациентов с ГЦК с ПВТТ может значительно улучшить качество выживания и продлить период выживания пациентов. В настоящее время нет единого мнения о безопасной и эффективной дозе облучения при внутренней лучевой терапии ГЦК с ПВТТ. Принято считать, что для достижения радикального уничтожающего эффекта необходима поглощенная изнутри доза в 50-60 Гр. Кроме того, для пациентов с очевидными печеночными артериовенозными шунтами введение через печеночную артерию должно быть противопоказано, поскольку оно недостаточно для уничтожения раковых клеток, но может травмировать нормальные ткани и органы, такие как печень и легкие. В определенном диапазоне высокодозное облучение опухолей печени и раковых эмболов может увеличить скорость некроза и уменьшения размеров, но при этом увеличиваются и различные сопутствующие осложнения. Поэтому следует продолжить изучение и обсуждение того, как реализовать индивидуализированный план внутреннего облучения с точки зрения выбора дозы и пути введения препарата в соответствии со стадией ракового тромба у пациента и состоянием функции печени. В настоящее время лучевая терапия гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с тромбозом воротной вены стала более эффективным методом лечения и широко применяется. Интенсивно-модулированная радиотерапия и радиотерапия с наведением изображения (включая спиральную томографическую радиотерапию), разработанные на основе 3D-конформной радиотерапии, еще больше улучшили равномерность дозы облучения опухоли и распределение дозы, лучше защитили нормальные ткани вокруг опухоли и улучшили выживаемость пациентов. Кроме того, комбинированная терапия с радиотерапией как один из методов комбинированного лечения также достигла определенной эффективности. Однако выбор дозы облучения, составление плана комбинации и реализация наиболее эффективного индивидуального плана лечения в зависимости от развития ракового тромба и состояния функции печени пациента требуют дальнейшего обсуждения и практики, чтобы сделать его все более совершенным. Кроме того, Cheng Shuqun и др. классифицировали раковую эмболию на четыре типа в зависимости от степени развития раковой эмболии. Это дает ценную основу для клинического лечения и прогноза раковой эмболии. Для ГЦК с ПВТТ I и II типа хирургическое лечение может достичь большей эффективности, но для пациентов с ГЦК с ПВТТ III и IV типа все еще существует много противоречий в лечении. Мы считаем, что для этих пациентов следует сначала провести предоперационную радиотерапию, чтобы уменьшить размер ракового тромба и опухоли, прежде чем рассматривать хирургическую резекцию или другие методы лечения, что может улучшить процент хирургической резекции и продлить выживаемость пациентов, но все еще необходимо подтверждение клинических проспективных контролируемых исследований. Ожидается, что четырехмерная радиотерапия, которая появилась в результате добавления факторов контроля времени к трехмерной радиотерапии, также даст лучшие результаты лечения. Кроме того, метод IGRT в сочетании с развивающейся молекулярной визуализацией может выбрать дозу облучения и организовать распределение дозы в соответствии с различными состояниями роста опухолей и раковых тромбов, что, как ожидается, позволит достичь удовлетворительных результатов лечения.