Мнения американских и европейских нормативных руководств; включая рекомендации ASCO (Американского общества клинической онкологии), NCCN (Национальной сети онкологических консорциумов), Европейского общества онкологии, Канадского комитета по диагностике и лечению рака молочной железы и др.
Частота скрининга
Рекомендации
История болезни (симптомы) и осмотр 3-6 месяцев/ в первые 3 года, 1 раз в 6-12 месяцев через 4-5 лет, далее 1 раз в год.
Самообследование молочных желез Раз в месяц.
Маммография, УЗИ молочных желез один раз в год.
Обследование органов малого таза (если принимается тамоксифен) 1 раз в год.
Не рекомендуется
Полный анализ крови
Биохимия крови
Нагрудная камера
Сканирование костей
Ультразвуковое исследование печени
КТ грудной клетки, брюшной полости, таза
Опухолевые маркеры CEA, CA-53, CA27, 29.
Китайская версия руководства NCCN (отделение по раку молочной железы Китайской противораковой ассоциации сделало ссылку на руководство NCCN США и разработало китайскую версию руководства по клиническому обследованию с учетом реальной ситуации клинической диагностики и лечения рака молочной железы в Китае): с точки зрения последующего обзора мнения в основном совпадают с европейскими и американскими.
Почему нам не нужно проводить много обследований?
Наша цель: 1. выявить рецидив опухоли и метастазы как можно раньше. 2. вовремя вмешаться для лечения рецидива и метастазов после их обнаружения, чтобы стремиться к увеличению продолжительности жизни и повышению качества жизни.
Сможем ли мы достичь наших целей?
Взгляните на имеющиеся экспериментальные доказательства.
1. клиническое исследование, проведенное Междисциплинарной группой США по оценке терапии рака (GIVIO Investigators).
1320 пациенток с односторонним первичным раком молочной железы I, II и III стадии были рандомизированы в группу интенсивного наблюдения и группу клинического наблюдения. Пациенты обеих групп проходили физический осмотр каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые 6 месяцев в течение последующих 3 лет.
В группе интенсивного наблюдения также наблюдались.
(1) Лабораторные анализы (щелочная фосфатаза, глутамилтранспептидаза) каждые три месяца в течение первых двух лет и каждые шесть месяцев в течение следующих трех лет.
(2) Рентген грудной клетки каждые 6 месяцев в течение 5 лет.
(3) Сканирование костей один раз в год в течение 5 лет.
(4) Ультразвуковое исследование печени один раз в год в течение 5 лет.
Группа клинического мониторинга не проводит эти обследования!
Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивалось через 6, 12, 24 и 60 месяцев в обеих группах.
Разницы в общем состоянии здоровья и качестве жизни между двумя группами не было.
Разницы в общем качестве выживания или общей продолжительности выживания между двумя группами не было.
2. итальянские специалисты провели клиническое исследование по мониторингу после лечения первичного рака молочной железы.
Они проводили сканирование костей каждые 6 месяцев в течение 5 лет в группе интенсивного наблюдения, а остальные показатели были примерно такими же, как и в проекте американских исследователей GIVIO. Всего 1243 пациента были включены в пилотное исследование, первоначальной целью которого было наблюдение за выживаемостью пациентов через 5 лет.
Результаты наблюдения в течение 5 лет показали, что
Разницы в 5-летней выживаемости между двумя группами не было.
3. исследования для выявления рецидивов на различных участках
Американские исследователи GIVIO сообщили, что у большинства пациентов с интенсивным наблюдением первый рецидив возник в костях (41%), легких (19%), печени (10%), других местах (15%) и нескольких местах (15%).
Кость: NSABP провела ретроспективное исследование 2697 пациентов с положительными лимфатическими узлами в проспективном клиническом исследовании, чтобы оценить роль рутинного скрининга костей. Сканирование костей проводилось регулярно раз в 6 месяцев в течение 3 лет, а затем ежегодно.
Результаты: этим пациентам было проведено в общей сложности 7984 сканирования костей, и только 82 подтвердили наличие костных метастазов, в результате чего диагностическая частота костных метастазов при сканировании костей в бессимптомной ситуации составила всего 0,6%.
Легкие: Ретроспективный анализ данных рентгеновского наблюдения за бессимптомными метастазами в легких показал, что только у 8 из 1091 пациента, прошедшего рентгенографию грудной клетки, метастатический рак легких был бессимптомным. В другом клиническом исследовании с интенсивным наблюдением сообщалось, что метастазы в одном легком были обнаружены только у 9 из 148 пациентов.
Печень: Метастазы рака молочной железы только в печень встречаются редко. 2,1% пациентов в группе интенсивного наблюдения GIVIO проходили ультразвуковое исследование печени один раз в год в течение 5 лет, и печень была первым местом метастазирования.
Антигены и антитела, связанные с опухолью: Общие опухолевые маркеры рака молочной железы включают карциноэмбриональный антиген (CEA), раковый антиген CA15-3, раковые антитела CA27 и 29 и сывороточный белок c-erb-b2. Несколько исследований показали, что аномальные опухолевые маркеры могут предсказать рецидив опухоли до подтверждения метастатического рака. Средняя продолжительность этого периода составляет 3-5 месяцев.
Подводя итог: Если взять результаты вышеперечисленных испытаний вместе, то можно увидеть, что шансы обнаружить отдаленные метастазы и рецидив крайне низки при большом количестве интенсивных исследований.
Некоторые пациенты не согласны с тем, что, несмотря на низкий шанс обнаружения, раннее выявление всегда лучше, чем позднее.
К сожалению, это заблуждение. Современные исследования подтверждают, что большинство рецидивов рака молочной железы выявляются по клиническим симптомам пациентки, а интенсивное наблюдение позволяет выявить отдаленные метастатические рецидивы в среднем на 3-5 месяцев раньше появления симптомов, однако выявление бессимптомных рецидивов рака молочной железы не улучшает качество жизни или общую выживаемость, что было подтверждено исследованиями в США и Италии. Существуют и другие данные испытаний, подтверждающие, что обнаружение отдаленных метастазов раньше появления симптомов и более раннее проведение терапевтических мероприятий приводило к повышению выживаемости пациентов не более чем на 1 месяц.
Нет данных, позволяющих предположить, что прогнозирование и выявление отдаленных метастазов на более ранних стадиях с помощью интенсивного мониторинга улучшает конечный исход пациентов.
В целом, вероятность обнаружения отдаленных метастазов с помощью большого количества анализов, которые мы проводим, крайне мала, и даже если они иногда обнаруживаются, раннее выявление не приводит к конечной пользе, то они бесполезны.
Так почему же нам нужно следить и проверять?
По-настоящему значимые выводы
1. выявление рака контралатеральной молочной железы
У выживших после первичного рака молочной железы значительно повышен риск развития второго первичного рака молочной железы, причем этот риск в 3-5 раз превышает риск развития первого первичного рака молочной железы во всех группах женщин.
Несколько ретроспективных отчетов подтвердили, что у выживших больных раком молочной железы с первичной опухолью в контралатеральной молочной железе, выявленной при физикальном обследовании и маммографии, при постановке диагноза имеются более благоприятные прогностические факторы, чем при первом первичном раке молочной железы, и что эффективное наблюдение повышает вероятность излечения второго рака молочной железы.
2. выявление ипсилатерального рецидива опухоли молочной железы после консервативной операции на молочной железе
Рецидив ипсилатерального рака молочной железы можно выявить с помощью самообследования, профессиональной маммографии и маммографии. Все три метода обычно рекомендуются для клинического применения.
3. местный рецидив после мастэктомии
Риск рецидива в грудной стенке после мастэктомии связан с размером первичной опухоли и количеством вовлеченных лимфатических узлов в подмышечной впадине. Раннее выявление метастазов в грудной стенке повышает шансы на контроль местного поражения и излечение, а большинство рецидивов являются поверхностными и легко обнаруживаемыми.
4. первичные раковые заболевания, не связанные с раком молочной железы
Некоторые пациентки с раком молочной железы подвержены риску развития злокачественных опухолей, связанных с лечением. Относительный риск развития рака эндометрия увеличивается в 2-3 раза у пациенток, принимающих тамоксифен. У большинства пациенток рак эндометрия может быть диагностирован на ранней стадии путем оценки симптомов пациентки (вагинальное кровотечение и местные симптомы) и ежегодного обследования органов малого таза.
В целом
Последующее обследование после лечения рака молочной железы имеет важное значение.
Выявление местного рецидива, обнаружение нового рака в контралатеральной молочной железе, своевременное выявление рецидива опухоли ипсилатеральной молочной железы после консервативной операции на молочной железе, раннее выявление рака эндометрия являются основополагающими целями выявления, и своевременное выявление этих рецидивов позволяет нам добиться излечения и тем самым улучшить выживаемость.
Этого можно достичь с помощью сбора анамнеза, клинического физического обследования и маммографии (УЗИ молочных желез).
И наоборот, интенсивное тестирование играет минимальную роль в выявлении вышеуказанных целей.
Интенсивное тестирование, направленное на раннее выявление отдаленных метастазов, не продлевает выживаемость и улучшает качество жизни, но привносит свои недостатки.
1. Большинство рецидивов рака молочной железы можно предсказать по симптомам пациентки.
2. как только метастатический рак достигает достаточного уровня, чтобы быть обнаруженным с помощью лабораторных или радиологических исследований, рак молочной железы становится неизлечимым при современном состоянии технологий.
3. крайне сложно улучшить состояние бессимптомных пациентов, у которых между выявлением бессимптомного рецидива и появлением клинических симптомов проходит всего 3-5 месяцев.
4. интенсивное тестирование может оказать негативное влияние на некоторых пациентов, так как частые тесты могут указывать на возможность рецидива, а беспокойство о возможности рецидива может снизить качество жизни пациента.
5. выявление бессимптомных рецидивов может заранее нарушить жизнь пациента.
6. на пациента возлагается огромное физическое и финансовое бремя.
Теперь давайте вернемся к нормативным клиническим рекомендациям.
Частота скрининга
Рекомендации
История болезни (симптомы) и осмотр 3-6 месяцев/ в первые 3 года, 1 раз в 6-12 месяцев в 4-5 лет и 1 раз в год в последующем.
Самообследование молочных желез Раз в месяц.
Маммография, УЗИ молочных желез один раз в год.
Обследование органов малого таза (если принимается тамоксифен) 1 раз в год.
Не рекомендуется
Полный анализ крови
Биохимия крови
Нагрудная камера
Сканирование костей
Ультразвуковое исследование печени
КТ грудной клетки, брюшной полости, таза
Опухолевые маркеры CEA, CA-53, CA27, 29.
Моя обычная практика.
После завершения лучевой и химиотерапии пациенту будет предложено наблюдаться каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, его подробно расспросят о наличии какого-либо особого дискомфорта и проведут физический осмотр.
Если нет специфического дискомфорта, УЗИ молочных желез будет проводиться раз в год, а УЗИ органов малого таза — раз в год для тех, кто принимает эндокринную терапию тамоксифеном или торемифеном. Для тех, у кого имеются специфические клинические проявления, будут проведены дальнейшие целенаправленные исследования.
После трех лет ежегодное амбулаторное наблюдение с проведением УЗИ молочных желез и УЗИ органов малого таза для тех, кто принимает эндокринную терапию тамоксифеном и торемифеном. Для тех, у кого имеются специфические клинические проявления, будут проведены дальнейшие целенаправленные исследования.