(i) Фибрилляция предсердий
Активный скрининг на фибрилляцию предсердий путем проверки пульса, с дополнительной ЭКГ при необходимости, у пациентов старше 65 лет в условиях первичной медицинской помощи может быть полезен (Класс IIa/Класс B).
Всем пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта (далее — риск) и большинству пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с умеренным риском рекомендуется варфарин, если его применение безопасно, а доза скорректирована таким образом, чтобы международный нормализованный показатель (МНО) протромбинового времени составлял от 2,0 до 3,0 (класс I/класс А).
Антитромбоцитарная терапия аспирином может быть рекомендована для пациентов с низким риском и для некоторых пациентов с умеренным риском, в зависимости от личных предпочтений пациента, результатов оценки риска кровотечений при антикоагуляции и состояния мониторинга индекса антикоагуляции (Класс I/Класс А).
У пациентов с мерцательной аритмией высокого риска, не поддающихся антикоагуляции, двойная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем + аспирин может обеспечить лучшую профилактику инсульта по сравнению с аспирином, но может быть оправдана повышенным риском серьезных кровотечений (класс IIb/класс B).
У пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий может быть полезной антитромботическая терапия в сочетании с агрессивным контролем артериального давления (класс IIa/класс B).
(ii) Проблемы с сердцем
(i) Руководства Американского колледжа кардиологии и Ассоциации сердца (ACC/AHA) по различным кардиологическим заболеваниям (включая заболевания сердечных клапанов, нестабильную стенокардию, хроническую стабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда) содержат соответствующие стратегии снижения риска инсульта, которые должны быть одобрены в данном руководстве.
скрининг на наличие поражений сердца (например, овального отверстия может не потребоваться) не рекомендуется для пациентов без неврологической патологии или без специфической кардиологической причины (Класс III/Класс А).
Применение варфарина для профилактики инсульта целесообразно у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и с тромбом придатка левого желудочка или сегментарной неспособностью к тренировке стенки левого желудочка (класс IIa/класс A).
(iii) Асимптоматический каротидный стеноз
Пациенты с бессимптомным каротидным стенозом должны быть обследованы на наличие других поддающихся лечению факторов риска инсульта и получать соответствующее лечение с изменением образа жизни и медикаментами (класс I/класс C).
Пациенты с бессимптомным каротидным стенозом, выбирающие каротидную ангиопластику, включая эндартерэктомию (CEA) и стентирование (CAS), должны тщательно обсудить преимущества и риски процедуры на основе оценки системного заболевания и продолжительности жизни, с учетом индивидуальных факторов и понимания предпочтений пациента (класс I/класс C).
Учитывая, что во всех исследованиях по каротидной эндартерэктомии (КЭА) аспирин использовался в качестве антитромбоцитарного средства, применение аспирина в качестве адъювантной терапии рекомендуется всем пациентам, перенесшим КЭА, за исключением случаев, когда это противопоказано (класс I/класс C).
У отдельных пациентов с бессимптомным каротидным стенозом (ангиографический стеноз > 60% или допплерографический ультразвуковой стеноз > 70% и доказанный) профилактическая операция КЭА полезна только в том случае, если остаточная частота и смертность составляют < 3% (класс IIa/класс A). Важно отметить, что преимущества хирургического вмешательства, продемонстрированные в предыдущих испытаниях, могут быть относительно низкими из-за достижений в области лекарственной терапии, и что предлагаемая 3% надбавка за сопутствующие хирургические заболевания может быть высокой. Профилактическое каротидное стентирование (КАС) может быть рассмотрено у отдельных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (артериограмма > 60%, подтвержденное допплеровское ультразвуковое исследование > 70%, или ультразвуковое стенозирование 50-69%, но КТА или МРА > 80%). Превосходство ангиопластики над текущим фармакологическим лечением полностью не установлено (класс IIb/класс B).
Эффективность КАС в качестве альтернативной терапии у пациентов с бессимптомным каротидным стенозом, которые подвержены большему риску операции КЭА, не установлена (класс IIb/класс C).
Скрининг на бессимптомный каротидный стеноз в популяции не рекомендуется (класс III/класс B).
(iv) Серповидно-клеточная болезнь (СКБ)
Дети с СКД должны проходить скрининг на риск инсульта с помощью транскраниального допплеровского цереброваскулярного ультразвукового исследования (ТКД) с двухлетнего возраста (класс I/класс B).
оптимальный интервал скрининга не определен, но более частое обследование целесообразно у детей младшего возраста и у детей со скоростями потока при ВЗД на границе нормы для своевременного выявления изменений скоростей потока при ВЗД высокого риска, требующих лечения (класс IIa/уровень B)
у детей с высоким риском инсульта трансфузионная терапия (цель: снижение гемоглобина S с >90% до <30%) эффективна для снижения риска инсульта (класс I/класс B). Продолжение переливания крови, вероятно, потребуется до результатов дальнейших исследований, включая тех, у кого поток ТКД вернулся к норме (класс IIa/класс B). гидроксимочевина или трансплантация костного мозга могут быть рассмотрены для детей с высоким риском инсульта, которые не могут или не хотят проходить регулярную терапию эритроцитами (класс IIb/класс C). Для выбора показаний к переливанию крови с целью профилактики инсульта критерии магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) не установлены, и эти методы не рекомендуются в качестве альтернативы ВЗР для этой цели (Класс III/Грейд B). Для взрослых пациентов с СКД следует проводить скрининг на известные факторы риска инсульта и управлять ими в соответствии с данными рекомендациями (класс I/класс А). (v) Заместительная гормональная терапия во время менопаузы Гормональная терапия (эстроген ± мегестрола ацетат) не должна использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе (Класс III/Класс А). Селективные модуляторы рецепторов стимулирующих гормонов (ралоксифен, тамоксифен, тиболон и т.д.) не должны использоваться для первичной профилактики инсульта (Класс III/Класс А).