I. У каждой беременной матери с гепатитом В есть сильное желание не передать его своему ребенку! Может ли врач помочь мне в этом? О. За исключением нескольких неудач матерей с высокой вирусной нагрузкой гепатита В, в принципе, мы можем это сделать! Пока не будет вакцины против гепатита В и высокоэффективного иммуноглобулина против гепатита В, почти 100% беременных женщин с высокой нагрузкой вируса гепатита В будут передавать его своим детям, именно поэтому Китай стал центром распространения гепатита В. Без какого-либо вмешательства: 1. 88% младенцев будут заражены гепатитом В, если беременная женщина положительна на HBsAg и HBeAg; 2. 38% младенцев будут заражены гепатитом В, если беременная женщина положительна только на HBsAg; 3. 9% младенцев будут заражены гепатитом В, если мужчина положителен только на HBsAg (но это параллельная передача, вызванная тесным живым контактом между ребенком и отцом после рождения); 4. 85-90% инфицированных младенцев разовьют хронический гепатит В. Инфицированные младенцы станут хроническими носителями гепатита В. К счастью, в настоящее время для матерей, инфицированных гепатитом В, при условии, что ребенку в течение 12 часов после рождения регулярно вводится полная доза высокопотентного иммуноглобулина против гепатита В + вакцина против гепатита В, а затем, в возрасте 1 месяца и 6 месяцев соответственно, еще одна доза вакцины против гепатита В, общий показатель успешности, по данным различных медицинских учреждений, составляет 90-97,5%. Это и есть комбинированная иммунизация ребенка после рождения. Способ родов, необходимость наличия выделенной кровати, а также необходимость предотвращения травм родового канала, родовых травм новорожденных и аспирации амниотической жидкости. Если мать находится в периоде высокой вирусной репликации, лучше всего рожать путем кесарева сечения. Национальные и международные исследования показали, что при кесаревом сечении вероятность заражения ребенка во время родов ниже, чем при естественных родах. Независимо от метода родов, крайне важно как можно скорее после родов промыть ребенка водой, чтобы тщательно очистить амниотическую жидкость и кровь матери и постараться не допустить попадания вируса гепатита В в организм ребенка. Для дальнейшего повышения процента успеха, в зависимости от результатов анализов ребенка, в педиатрическом отделении в возрасте от полутора до трех месяцев ему вводится бустерная доза высокопотентного иммуноглобулина против гепатита В; в зависимости от титра поверхностных антител ребенка к гепатиту В, некоторым потребуется бустерная доза вакцины против гепатита В. В одной статье сообщается о 97,5% успешности прерывания беременности от матери к ребенку в более чем 3000 случаях гепатита В у матерей. Все, кому не удалось прервать беременность, были матерями с высокой вирусной нагрузкой. Успех составил 100% для беременностей с низкой вирусной нагрузкой (т.е. ДНК менее 105) и 95% для беременностей с высокой вирусной нагрузкой. Не стоит недооценивать эту небольшую разницу, поскольку конечным результатом хронического гепатита В является цирроз и рак печени! 80% случаев гепатита В, переданного вертикально от матери к ребенку, перейдет в хронический гепатит В, в то время как среди взрослых этот показатель составляет всего 5%. В целом, примерно 40% мужчин и 15% женщин, инфицированных ВГВ в перинатальный период, умрут от цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы. Вряд ли какая-либо мать захочет подвергать своего ребенка такому риску. Использование высокоэффективного иммуноглобулина против гепатита В на поздних сроках беременности, ставшее популярным в последние годы, не оказывает профилактического эффекта на передачу вируса от матери ребенку, поэтому во всем мире признано, что высокоэффективный иммуноглобулин против гепатита В не должен использоваться на поздних сроках беременности у беременных женщин с инфекцией гепатита В. Очевидно, что для беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (ДНК крови >2*106копий/мл) рутинной ко-иммунизации недостаточно с точки зрения эффективности прерывания беременности от матери к ребенку. Есть ли лучший способ дальнейшего снижения частоты неудач блокады? В настоящее время хорошо известно, что высокий уровень HBV у беременных женщин является основным фактором риска передачи вируса от матери к ребенку, и что снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. В принципе, можно предположить, что большая тройка гепатита В представляет собой высокую вирусную нагрузку, а маленькая тройка гепатита В — низкую вирусную нагрузку. Новорожденные, родившиеся от матерей с низкой вирусной нагрузкой гепатита В, имеют от 98% до 100% защиты после регулярной профилактики. Поэтому таким беременным женщинам не требуется противовирусное лечение для предотвращения передачи вируса от матери ребенку. Однако необходимость лечения анти-HBV для снижения передачи вируса от матери ребенку у беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой гепатита В еще предстоит изучить в более тщательно разработанных, строго контролируемых, многоцентровых исследованиях с большой выборкой. В последние годы экспертами и учеными в стране и за рубежом было проведено большое количество клинических исследований, среди которых наиболее широкое признание экспертов в стране и за рубежом получила профессор Хань Хангронг из Второй народной больницы в Нанкине, Китай, которая пришла к выводу, что независимо от уровня трансаминаз и от того, находится ли беременная в иммунотолерантной или иммуноактивированной фазе, если нагрузка ДНК гепатита В превышает 2*106копий/мл, рекомендуется начать пероральный прием тенофовира или тенофовира после 24-28 недель беременности. У большинства пациентов к моменту родов наблюдалась низкая нагрузка ДНК гепатита В. Было замечено, что у большинства пациентов к моменту родов нагрузка ДНК ниже 105 или даже не обнаруживается, а в сочетании с ко-иммунизацией ребенка после рождения успешность блокады от матери к ребенку может составлять более 99%. Растущее число исследований показало, что селективное применение противовирусных препаратов у беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой может снизить вероятность передачи гепатита В от матери ребенку почти до 0%, с незначительным рикошетом после прекращения приема препаратов и отсутствием значительной лекарственной устойчивости или тяжелой миопатии. Поэтому многие акушеры рекомендуют пероральные противовирусные препараты на поздних сроках беременности для беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой. Когда следует прекратить прием противовирусных препаратов? На что следует обратить внимание после прекращения приема препаратов? Будет ли рецидив? Может ли он вызвать резистентность к препарату? Насколько это безопасно? По опыту профессора Ронга, после послеродового обследования, если пациентка находится в периоде иммунной толерантности, прием препарата можно прекратить в период от 1 месяца до 42 дней после родов, при этом важно проверить функцию печени, половину гепатита В и вирусную нагрузку через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после прекращения приема препарата. Было установлено, что у большинства пациентов ДНК-нагрузка возвращается к состоянию до приема препарата в течение 1 месяца после прекращения приема препарата. У небольшого числа пациентов функция печени «отскакивает» после прекращения приема препарата, т.е. повышаются трансаминазы, и в редких случаях может возникнуть печеночная недостаточность, требующая дальнейшей консультации и лечения у специалиста по гепатитам. Правда, существует вероятность резистентности к телбивудину, но частота случаев очень низкая, а если резистентность будет обнаружена, его можно заменить тенофовиром, к которому резистентность не обнаружена. Что касается пациентов в фазе иммунной активации, которая является активной фазой гепатита, то препарат нельзя легко отменить после родов, и его прием должен быть прекращен после тщательной оценки специалистом по гепатиту. Что означает, что телбивудин и тенофовир являются одобренными FDA препаратами класса В при беременности? Вы знаете, что если беременной женщине нужен антибиотик, то врач в первую очередь рассматривает пенициллин, верно? Это потому, что пенициллин является одобренным FDA препаратом класса В для беременных, что означает, что он не был признан вредным для плода в исследованиях на животных, и до сих пор не было сообщений о пороках развития плода или аномальном развитии ребенка после рождения в результате применения пенициллина у беременных женщин. Этот тип препарата считается в основном безвредным для плода и, в целом, может быть использован, если того требует состояние. После применения этих методов все еще существует очень небольшое число неудачных прерываний беременности у матерей с высокой вирусной нагрузкой. Главная причина этого заключается в том, что примерно у 3% беременных женщин с основным гепатитом В плод уже внутриутробно инфицирован вирусом гепатита В и рождается с гепатитом. Все существующие меры, которые не полностью решают эту дилемму, изучаются учеными. В-третьих, если муж является положительным по поверхностному антигену или е-антигену, ребенку необходимо ввести высокопотентный иммуноглобулин против гепатита В + вакцину против гепатита В сразу после рождения, независимо от того, есть ли у женщины гепатит В или нет.