Какова цель лечения гепатита В? В настоящее время не существует специфического препарата для лечения гепатита В, поэтому врачи озабочены тем, как свести к минимуму ущерб, наносимый вирусом гепатита В организму человека, поэтому в этой связи в нашей стране также разработано руководство по профилактике и лечению гепатита В, в котором четко указано, что целью лечения должно быть длительное подавление или даже уничтожение вируса. Путем длительного подавления вируса можно устранить вирус гепатита В, вызвать воспаление клеток печени и тем самым контролировать прогрессирование поражения печени, а в конечном итоге предотвратить развитие таких связанных с гепатитом В заболеваний, как цирроз, рак печени и цирроз печени, поскольку они влияют на качество жизни людей, включая качество работы и так далее. Поэтому путем длительного подавления и элиминации вируса гепатита В можно достичь этой цели, что в конечном итоге может улучшить качество жизни и качество работы людей, инфицированных гепатитом В. Поэтому надо сказать, что в нашей стране по профилактике и лечению гепатита В совершенно четко сказано, что необходимо подавлять вирус гепатита В. В общем-то, как врач, это и есть главная цель. Так сколько же времени обычно занимает лечение гепатита В? Эта тема волнует многих людей, инфицированных вирусом гепатита В, то есть многие пациенты спрашивают: как долго мне нужно лечиться? На самом деле не существует фиксированного курса лечения гепатита В. Мы делаем акцент на так называемый индивидуальный курс лечения, то есть курс лечения должен определяться в зависимости от реакции каждого человека на лечение. В нашем национальном руководстве по профилактике и лечению гепатита В также указаны так называемые критерии остановки, то есть у Е-антигенположительных людей должна быть сероконверсия Е-антигена, сероконверсия Е-антигена включает в себя конверсию Е-антигена и позитивность Е-антител, при этом ДНК должна быть ниже линии обнаружения, и третий аспект — это жизненные показатели, то есть нормализация фермента трансаминаз, и после достижения этих трех показателей лечение будет продолжаться более полугода. После достижения этих трех показателей, когда ситуация сохраняется более полугода, можно рассматривать вопрос о прекращении приема препарата. Для Е-антиген-негативных пациентов, поскольку нет больше индекса Е-антигена, соответственно, показателем оценки является уровень ДНК вируса гепатита В и биохимический показатель, т.е. должны быть достигнуты оба показателя, поскольку нет больше индекса Е-антигена для оценки, поэтому требуется, чтобы вирусная ДНК опустилась ниже линии обнаружения и биохимический показатель, т.е. аминотрансферазы. После нормализации показателей отмена препарата возможна только при соблюдении всех требований. Однако важно отметить, что эти два показателя являются лишь предлагаемым нами минимумом, и в действительности врач может продлить курс лечения в зависимости от состояния пациента. Для снижения частоты рецидивов у Е-антиген-положительных пациентов лечение должно быть продлено не менее чем на полгода после достижения цели остановки, а у Е-антиген-негативных пациентов — не менее чем на полтора года после достижения цели остановки. Мы говорим о минимальном сроке, поэтому если он больше, то, относительно говоря, консолидирующая терапия на более длительный срок будет лучше. Конечно, некоторые люди в прошлом спрашивали: можно ли достичь цели конверсии поверхностного антигена? Но на самом деле эта цель очень трудна на данном этапе, как мы часто говорим, пойти на соревнования, чтобы получить золотую медаль, но на самом деле золотую медаль на соревнованиях получает только один человек, так и в нашем лечении гепатита В, достичь этой конверсии поверхностного антигена удается очень редко. Для нас практичнее подчеркнуть то, о чем только что говорилось в руководстве: для Е-антиген-положительных пациентов достижение серологической конверсии Е-антигена и снижение уровня ДНК, а также улучшение биохимических показателей, на что больше всего надеется врач, конечно, достижение этой конверсии поверхностного антигена — это наилучший результат. Выбор препаратов для лечения гепатита В очень важен, каковы рекомендации для впервые обратившихся пациентов? Нуклеозиды очень важны, потому что мы все знаем, что при нуклеозидной терапии есть две проблемы: одна — это сила вирусной супрессии, а другая — лекарственная устойчивость. С другой стороны, проблема лекарственной устойчивости связана с силой вирусной супрессии. Большинство наших экспертов сегодня считают, что для снижения лекарственной устойчивости первоначальное лечение должно проводиться сильнодействующим препаратом, чтобы вирус был подавлен в кратчайшие сроки, что может снизить возникновение лекарственной устойчивости в течение значительного периода времени. Поэтому, если пациенту подбирается нуклеозидная терапия, начальное лечение должно быть более эффективным в плане подавления вируса. Конечно, бывают индивидуальные случаи, вирусная база пациента относительно низкая, и в сочетании с экономическими соображениями это и есть так называемая индивидуализация. Конечно, общий принцип заключается в том, что при выборе препаратов мы надеемся подавить вирус до минимума за относительно короткий промежуток времени. Исходя из этого принципа, большинство людей склонны выбирать более мощные препараты, такие как телбивудин, энтекавир и т.д., и, конечно, это комплексные соображения во всех аспектах. Как влияет выбор начальной терапии на выбор долгосрочного результата? Влияет. Есть две категории. Например, для Е-антиген-положительных пациентов целью лечения Е-антиген-положительных пациентов, одной из очень важных является сероконверсия Е-антигена, поэтому при выборе препаратов мы должны учитывать проблему скорости конверсии Е-антигена, если препарат оказывает очень сильное ингибирующее действие на вирус, но он так и не смог добиться сероконверсии Е-антигена, с нашей точки зрения лечение прекращать нельзя, ход лечения неизвестен, но прекратить его невозможно. Однако если мы сможем добиться сероконверсии антигена Е в рамках эффективной программы лечения, а затем после периода консолидации от шести месяцев до одного года мы сможем прекратить прием препарата, что, конечно, в интересах пациента. В настоящее время эти препараты, которые мы недавно видели в глобальных клинических исследованиях, тибивудин при сероконверсии Е-антигена действительно имеет свое преимущество, так что это то, что для Е-антиген положительных пациентов может рассматриваться в этом плане, поэтому лечение гепатита В должно быть индивидуализировано с учетом конкретной ситуации каждого человека, дифференцировано. В настоящее время существует множество противовирусных препаратов для лечения гепатита В. Как оценить эффективность того или иного препарата? Об оценке эффективности только что говорилось, на самом деле срок курса лечения пациента ограничен. Для Е-антиген-положительных пациентов необходимо учитывать три аспекта: первый — это серологическая конверсия Е-антигена, необходимо добиться того, чтобы Е-антиген стал отрицательным, а Е-антитело — положительным; второй показатель — ДНК должна достичь линии обнаружения, по крайней мере не обнаруживаться; третий показатель — функция печени, то есть аминотрансферазы должны прийти в норму. Для Е-антиген-положительных пациентов эти три показателя должны быть достигнуты, при этом нуклеозидный аналог считается наиболее эффективным. Для пациентов с отрицательным Е-антигеном оцениваются только ДНК вируса гепатита В и показатели функции печени. Эти два критерия фактически те же, что и для Е-антигенпозитивных пациентов: ДНК должна быть ниже линии обнаружения, показатели функции печени должны прийти в норму, и на этом основании требуется консолидация лечения, что и является эффективностью, которую необходимо достичь для Е-антигеннегативных пациентов. В настоящее время существует множество клинических исследований, доказывающих, что характеристики заболеваемости гепатитом В различны в разных регионах мира и разных странах, как же обстоят дела с заболеваемостью гепатитом В в нашей стране? Наша страна фактически похожа на всю Азию, большинство из них заражаются от матери к ребенку, исследование показало, что около 81% инфицированных пациентов в нашей стране относятся к такому типу, уровень вируса не слишком высок, если использовать наиболее чувствительный метод для обнаружения вируса, уровень вируса ниже 9 раз, а трансаминаз более 80, эти пациенты о глобальном исследовании по тибивудину обнаружили, что, если лечение тибивудином в течение двух лет, уровень вируса находится в том же диапазоне, что и в других странах. Глобальное исследование тибивудина у этих пациентов показало, что при лечении тибивудином в течение двух лет уровень вируса был ниже 9-кратной нормы, то есть ниже 1 млрд, а уровень аминотрансфераз был выше двукратной нормы, то есть, например, при норме 40 аминотрансфераз был выше 80, а сероконверсия E-антигенов при лечении тибивудином в течение двух лет составила 47%, почти 50%, что является очень хорошей новостью для пациентов, поскольку это также больше, чем сероконверсия интерферона, который является глобальной терапевтической целью. Это очень хорошая новость для пациентов, поскольку это превышает целевой показатель сероконверсии интерферона, который является результатом глобального лечения. Хотя это глобальное исследование, на самом деле почти 70% пациентов — жители Азии, что, надо сказать, в большей степени соответствует общему состоянию китайского населения. Если это действительно принесет нам приятный сюрприз, мы, пациенты и врачи, сможем приложить больше усилий в этой области в будущем, чтобы терапия нуклеозидными аналогами приносила больше пользы! Правильная концепция лечения гепатита В? На самом деле многие пациенты знают, что в нашей стране сейчас очень много рекламы, хаотично все, и в итоге приводят к тому, что пациенты и деньги тратят, и потом личное усугубляют, и в итоге болезнь не вылечивается! Это проблема стандартизации. В настоящее время в наших национальных рекомендациях по профилактике и лечению четко прописано, какие пациенты должны лечиться, это должны быть люди с активным гепатитом, что же такое активность гепатита? Каковы критерии? В нашей стране обычно требуется, чтобы показатель функции печени по трансаминазам более чем в два раза превышал нормальное значение, например, если нормальное значение 40, то трансаминазы выше 80. Второе требование — уровень ДНК более чем в 5 раз 10 для Е-антиген положительных пациентов и более чем в 4 раза 10 для Е-антиген отрицательных пациентов. Для таких пациентов рассматривается вопрос о лечении — интерфероном и нуклеозидными аналогами, в зависимости от конкретной ситуации, и о специфическом лечении мы уже говорили. Затем для некоторых так называемых носителей с вирусом, трансаминазы в норме, обычное обследование в норме, а вирус также очень высокий, трансаминазы в норме, такой случай мы не рекомендуем лечить, главное, что эффект от противовирусной терапии для такого типа пациентов очень слабый, и даже если говорится, что применение нуклеозидных аналогов оказывает вредное воздействие, изначально носителей лечить не следует, возникновение лекарственной устойчивости приносит лечение. Большую проблему приносит возникновение лекарственной устойчивости после лечения. Мы только что говорили о том, что первоначальное лечение очень важно, и если после первоначального лечения возникнет резистентность, это принесет много неприятностей. Во-вторых, что делать, если мы действительно хотим вылечить болезнь? Врачи предлагают сделать биопсию печени, чтобы определить, есть ли в ней воспаление и активность, и если пункция печени покажет наличие воспаления 2-й степени или выше, то следует подумать о лечении. Еще одно напоминание для широкой общественности — никогда не слушайте стороннюю рекламу или личные рекомендации, например, недавно я был вне клиники и услышал, что некоторые пациенты используют Amway для лечения гепатита В, в чем есть доля правды, но это не повод. Можно корректировать с помощью диеты, но одной диетой при лечении гепатита В достичь цели лечения, лично я считаю, практически невозможно. Резюме: Для большинства пациентов, прежде всего, нужно понять свое состояние, нужно понять, что происходит с вашим состоянием, даже если вы идете к врачу, вы должны проконсультироваться с врачом, какая степень состояния, он должен знать состояние, чтобы перейти к лечению. Если вы действительно являетесь носителем, то вы следуете рекомендациям врача, регулярно проходите обследования, конечно, половая жизнь должна быть умеренной, конечно, нельзя употреблять алкоголь и т.д.; если ясно, что хронический гепатит В больной, есть необходимость в лечении, то рассмотрите со всех сторон, например, решите, играть на интерфероне, или нуклеозидными аналогами лечить? Если это интерферон, то интерферон вызывает побочные эффекты, неудобства, если нуклеозидные аналоги, то курс лечения будет неуверенным и возникнут проблемы с лекарственной устойчивостью; если выбрать нуклеозидные аналоги, то они могут быть сильным ингибитором, максимально снизить лекарственную устойчивость, максимально достичь терапевтической цели ограниченного курса лечения, в конце концов, мы не хотим принимать лекарства долго, не хотим быть сопровождаемыми этим препаратом всю жизнь, поэтому я все же надеюсь достичь терапевтической цели ограниченного курса лечения, так что для Я предлагаю больным гепатитом В использовать больше препаратов, позволяющих быстро достичь конверсии Е-антигена, так как конверсия Е-антигена является очень важным показателем для лечения.