(i) Лечение
1. принципы оказания первой помощи при остром кровоизлиянии в мозг
(1) Предотвращение дальнейшего кровотечения; (2) Снижение внутричерепного давления; (3) Борьба с отеком мозга; (4) Поддержание жизненно важных функций и предотвращение осложнений Конкретные меры следующие
(1) Спокойный постельный режим: приподнимите изголовье кровати и сведите к минимуму движения.
(2) Обеспечьте беспрепятственную проходимость дыхательных путей: первые 5 минут после кровоизлияния в мозг имеют решающее значение для жизни. Когда язык пациента западает назад, легко обтурировать дыхательные пути и вызвать асфиксию.
(3) Разумное применение седативных препаратов: седативные, спазмолитические и обезболивающие препараты должны применяться для тех, кто возбужден или страдает эпилепсией
(4) Регулировать артериальное давление: при кровоизлиянии в мозг с высоким артериальным давлением использовать небольшие дозы умеренных антигипертензивных средств.
(5) Меньше двигаться: Если у пациента приступ случился в небольшом помещении, постарайтесь как можно скорее переместиться в просторное помещение. Принцип заключается в том, чтобы стараться не трясти головой и держать ее в горизонтальном положении, чтобы избежать блокировки дыхательных путей.
(6) Медицинское лечение: Основное медицинское лечение в основном основано на небольшой гематоме и отсутствии явного повышения внутричерепного давления, иногда с ранним добавлением лекарств для улучшения мозгового кровообращения, и чаще с китайскими лекарственными препаратами для стимулирования кровообращения и устранения застоя крови. Пациенты с отеком головного мозга и повышенным внутричерепным давлением требуют агрессивной и разумной дегидратационной терапии.
(7) Хирургическое лечение: при больших гематомах большинство срединных структур значительно смещены, и требуется своевременное хирургическое вмешательство. Это приводит к лучшему результату
(8) Гемостатические препараты: обычно используются фенолсульфонамид (гемостаз), аминолевулиновая кислота (антифибринолитическая ароматическая кислота), витамин К и т.д. Дозировка гемостатических препаратов не должна быть слишком большой и их не должно быть слишком много видов.
(9) Усилить уход, чтобы дыхательные пути оставались открытыми: регулярно поворачивать и похлопывать по спине, чтобы предотвратить пневмонию и пролежни. Сосредоточиться на динамическом наблюдении за жизненно важными признаками, включая сознание, зрачки, кровяное давление, пульс и дыхание.
(10) Своевременная реанимация: Если сознание ухудшается или становится возбужденным, оба зрачка неодинакового размера, замедленная реакция на свет, замедленный пульс, повышенное артериальное давление, это означает, что произошла грыжа мозга.
2. Общее лечение в острой фазе
(1) Обеспечьте беспрепятственное прохождение дыхательных путей: коматозного пациента следует уложить в боковое, а не в супинированное положение, чтобы язык не западал назад и не перекрывал дыхательные пути. Перевернитесь и одновременно похлопайте по спине, чтобы облегчить откашливание мокроты. вызывают церебральный вазоспазм и даже кислородную токсичность
(2) Поддержание питания и водно-электролитного баланса: обычно в первые два дня болезни предпочтительнее голодание. Ежедневно следует вводить 1500-2000 мл жидкости и записывать количество вводимой и выводимой жидкости. Если наблюдается высокая температура, рвота, потливость, чрезмерный диурез и т.д., увеличьте дозу по мере необходимости. Избегайте употребления жидкостей с высоким содержанием сахара. При необходимости сделайте инъекцию жировой эмульсии (жирного молока), человеческого альбумина, комбинации аминокислот или энергетиков и т.д.
(3) Усилить сестринский уход: Пациенты с кровоизлиянием в мозг имеют острое начало, находятся в критическом состоянии и имеют высокий уровень смертности.
3. Корректировка артериального давления Принципами раннего антигипертензивного лечения пациентов с гипертензивным церебральным кровоизлиянием являются.
(1) Показания к антигипертензивной терапии должны тщательно контролироваться Обычно считается, что когда систолическое артериальное давление превышает 24-26,66 кПа (180-200 мм рт. ст.), артериальное давление должно быть снижено соответствующим образом для предотвращения дальнейшего кровотечения, но пациентам с повышенным пульсовым давлением следует снижать давление с осторожностью
(2) Держите артериальное давление под контролем, чтобы «пики» и «впадины» артериального давления в течение 24 часов были близки друг к другу. Это позволит избежать повреждения стенок кровеносных сосудов из-за колебаний артериального давления и предотвратить возможную недостаточную перфузию мозга из-за низкого артериального давления. Повторно, в больших количествах или даже в сочетании с различными мощными антигипертензивными препаратами, часто используются другие пероральные антигипертензивные препараты, такие как ингибиторы превращающего фермента или диуретики, но сильные вазодилататоры следует применять с осторожностью или не применять. Когда пациент совершенно нечувствителен к антигипертензивной реакции, следует обратить внимание на повышение артериального давления вследствие внутричерепной гипертензии.
(3) Не снижайте артериальное давление слишком быстро Более целесообразно постепенно снижать артериальное давление до этих уровней или немного выше в течение определенного периода времени без дискомфорта, связанного с церебральной ишемией Большинство людей считают, что артериальное давление должно быть стабилизировано на уровне примерно 20-21,33/12-13,33 кПа (150-160/90-100 мм рт. ст.), предпочтительно на уровне немного выше, чем исходное артериальное давление пациента
(4) При использовании обезвоживающих и мочегонных препаратов для снижения внутричерепного давления и борьбы с отеком головного мозга важно внимательно следить за артериальным давлением, периферическим кровообращением и водно-электролитным балансом. Однако к постоянному снижению артериального давления, внезапному уменьшению объема крови и электролитным нарушениям, вызванным постоянным приемом высоких доз этого препарата, следует относиться серьезно.
(5) Во время приема антигипертензивных препаратов следует контролировать артериальное давление. Если артериальное давление остается слишком низким, используйте соответствующие антигипертензивные препараты для поддержания вышеуказанного уровня.
4. контролировать отек головного мозга
Результатом отека головного мозга является повышение внутричерепного давления, что может привести к образованию грыжи мозга. Если пациент не спит, повышение внутричерепного давления не сильное и нет рвоты, можно использовать пероральные препараты. В случаях глубокой комы или ранних признаков грыжи головного мозга необходимо использовать сильные дегидратирующие средства, обычно два или три, например, 20% маннитол, фуросемид (тахифилаксия), препараты глицерина, а в случаях сердечной или почечной недостаточности сначала необходимо использовать фуросемид (тахифилаксия).
Дексаметазон — наиболее эффективный из адренокортикостероидов для уменьшения отека головного мозга, особенно при вазогенном отеке головного мозга. Его часто вводят в дозе 10-15 мг в растворе глюкозы или маннитола внутривенно. Кроме того, гормоны медленно снижают внутричерепное давление и не быстро противодействуют отеку головного мозга, поэтому их не следует применять рутинно, особенно у пациентов с сахарным диабетом, гипертонией и язвенной болезнью, так как они могут вызвать стрессовое желудочное кровотечение.
5. применение гемостатических препаратов
Применение гемостатических препаратов при кровоизлиянии в мозг до сих пор является предметом споров. Основное действие различных гемостатических препаратов заключается в остановке капиллярного кровоизлияния или утечки крови из паренхимы мозга.
У пациентов с атеросклерозом может быть повышен риск развития ишемической цереброваскулярной болезни, инфаркта миокарда или тромбоза почечных артерий, поэтому некоторые люди выступают против применения гемостатических препаратов. У пациентов с желудочно-кишечным кровотечением можно применять гемостатические препараты, но следует часто проверять функцию коагуляции и назначать препараты на короткий срок под контролем соответствующих лабораторных показателей.
6. искусственная гибернация и лечение гипотермией
Терапия искусственной спячки может снизить базальную скорость метаболизма мозга, уменьшить потребление кислорода и повысить толерантность мозга к гипоксии, тем самым улучшая состояние церебральной гипоксии, уменьшая отек мозга, снижая внутричерепное давление, что оказывает защитное действие на ткани мозга, а также может уменьшить или избежать повторного кровотечения.
(1) Ранняя гипотермия: старайтесь проводить ее в течение 6 ч от начала заболевания. Защитный эффект церебральной гипотермии слабее, чем через 7-8 ч.
(2) Методы охлаждения: в настоящее время существует множество методов охлаждения. Необходимо создать современную палату гипотермии. Если условия ограничены, можно использовать метод ледяной шапки на голову + пакеты со льдом на аорту + лекарства.
(3) Принцип постепенного согревания: сначала прекратить использование лекарств, затем удалить пакет со льдом и, наконец, удалить ледяную шапку, что может быть завершено в течение 8-12 часов; такая кратковременная гипотермия редко сопровождается осложнениями.
7. хирургическое лечение
С развитием микрохирургии, стереотаксической хирургии и других методик повысилась точность операций, значительно уменьшилась травматизация тканей мозга, расширились показания к хирургическому вмешательству при гипертензивном кровоизлиянии в мозг.
Обычно считается, что гематома образуется в течение 6 часов после начала кровоизлияния, а отек достигает своего пика через 8-24 часа после кровоизлияния. Удаление гематомы до этого времени может привести к лучшему функциональному восстановлению. Ранняя операция не только своевременно удаляет гематому для устранения внутричерепной гипертензии, но и уменьшает повреждение тканей мозга, вызванное распадом крови, что имеет большое значение для снижения смертности и инвалидности.
(1) Показания к операции: Не существует единого стандарта для хирургических показаний к лечению гипертензивного кровоизлияния в мозг. Обычно считается, что пациент не особенно стар, имеет хорошую функцию важных органов, не имеет серьезных осложнений, таких как глубокая кома, желудочно-кишечное кровотечение, декортикация, двойное сужение зрачка, центральная гипертермия и т.д., и соответствует одному из следующих условий: ① объем кровотечения 20 мл или более, ② гематома в таламусе или базальном ядре, ③ прорыв в желудочек, если ③При нарушении циркуляции церебральной воды следует как можно скорее провести пункцию желудочков и дренаж, а люмбальную пункцию проводить один раз в день. Если состояние пациента не улучшается, оно может ухудшиться или могут появиться признаки грыжи мозга.
(2) Сроки операции: в прошлом считалось, что пациенты с кровоизлиянием в мозг находятся в критическом состоянии на ранней стадии, и что хирургическое вмешательство опасно и чревато повторным кровотечением. По мере развития исследований большинство ученых выступают за раннюю или сверхраннюю операцию, т.е. операцию в течение 6-8 часов после начала заболевания, до развития отека в ткани мозга, окружающей гематому. Это не только облегчает сдавление ткани мозга гематомой, но и предотвращает развитие отека мозга, разрывая порочный круг, вызванный распадом клеток крови после кровотечения и рядом вторичных изменений, таких как отек ткани мозга. Для тех, у кого кровотечение продолжается более 20 дней, вопрос об использовании пункции должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально.
(3) Хирургические методы: широко используемые хирургические методы удаления гематомы включают: ① нейроэндоскопические методы лечения; ② минимально инвазивную хирургию при гипертензивном кровоизлиянии в мозг; ③ краниотомию костного лоскута или костного окна для удаления гематомы; ④ стереотаксическое аспирационное лечение под руководством КТ; ⑤ гематолитическую хирургию с вентрикулярным дренажом
8. восстановительное лечение при кровоизлиянии в мозг
Цель восстановительного лечения — способствовать восстановлению парализованных конечностей и нарушения речи, улучшить функцию мозга, уменьшить последствия и предотвратить рецидивы Сроки восстановительного лечения — когда поражение мозга в основном стабильно, клинические симптомы отека мозга и внутричерепной гипертензии уменьшились, а поврежденная функция мозга постепенно восстанавливается. В дополнение к первоначальному медицинскому лечению, основное внимание должно быть уделено улучшению мозгового кровообращения и стимулированию метаболизма питательных веществ. Еще одной важной терапевтической мерой в период восстановления является реабилитация, особенно для пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями, такими как гемиплегия и афазия.
(1) Профилактика повторного кровоизлияния: повторное кровоизлияние в мозг является одной из основных причин смерти и инвалидности среди выживших после цереброваскулярных заболеваний. В Китае, по данным Song Degen и др., интервал между повторными кровоизлияниями в мозг составлял от 3 месяцев до 5 лет, что составляет 19,5% (58/297) случаев кровоизлияний в мозг за тот же период. 37,9% рецидивов произошли в течение 1 года после первого эпизода, 75,8% — в течение 2 лет и 93% — в течение 3 лет. Рецидив
По данным Passeros et al. факторы риска повторного цереброваскулярного заболевания не были существенно связаны с возрастом, полом, гиперлипидемией, курением, употреблением большого количества алкоголя или сахарным диабетом, а скорее с неконтролируемой гипертонией и сосудистым амилоидозом.
В Китае Сонг Деген и др. пришли к выводу, что гипертония является наиболее распространенной причиной повторного кровотечения, за ней следуют эмоциональные изменения, такие как возбуждение, печаль, сахарный диабет, а также история ТИА или ишемической цереброваскулярной болезни у пожилых людей, и что повторное кровотечение реже встречается при гиперлипидемии. Поэтому активный контроль гипертонии, разумное лечение сахарного диабета, внимание к саморегуляции эмоций, регулярность, умеренное питание и своевременное лечение запоров являются важными аспектами профилактики повторного кровотечения. Что касается регрессии повторного кровотечения, Song Degen et al. сообщили, что все 58 случаев были пролечены внутренними врачами. 29 случаев улучшились и 29 случаев умерли, что составило по 50% пациентов.
(2) Лечение наркомании.
Антагонисты кальциевых каналов: после кровоизлияния в мозг ткань мозга вокруг гематомы ишемизирована и гипоксична, а нервные клетки в очаге поражения находятся в состоянии кальциевой перегрузки. Применение антагонистов кальциевых каналов может уменьшить состояние перегрузки и предотвратить гибель клеток, улучшить микроциркуляцию мозга и увеличить кровоснабжение мозга. 3 раза/сут Гипотензия, выраженный отек головного мозга и повышение внутричерепного давления.
(2) Активаторы церебрального метаболизма: препараты, способствующие нейрометаболизму, такие как пирацетам (Цереброфлюкан), цитофосфатидилхолин (Цитофосфатидилхолин), гидролизат церебрального белка (Церебролизин), γ-аминотирозин (Коэнзим Q10), витамин B, витамин E и сосудорасширяющие препараты могут также использоваться для улучшения кровообращения, устранения застоя крови, стимулирования циркуляции ци и других назначений.
(3) Диетический контроль.
(1) Обеспечить питательную и легко усваиваемую пищу для удовлетворения потребностей организма в белке, витаминах, неорганических солях и общей калорийной энергии.
(2) Пейте много воды и ешьте полужидкую пищу. Поскольку у парализованных пациентов часто присутствует менталитет пить как можно меньше воды из-за страха слишком частого мочеиспускания, это вредно для пациентов.
Избегайте крепкого чая, алкоголя, кофе и острой пищи.
④Контролируйте потребление соли и холестерина и увеличьте количество продуктов, богатых витаминами группы В.
(4) Реабилитационное лечение.
Когда конечности пациента не имеют мышечной силы, пассивные упражнения должны быть главной опорой. Движения должны быть мягкими, нежными и ритмично выполняться сустав за суставом, чтобы обеспечить полный диапазон движения всех суставов. При выполнении пассивных упражнений особое внимание следует уделять абдукции и ротации пораженного плечевого сустава для предотвращения болезненных контрактур плеча.
Активные упражнения: Как только у пациента появляется мышечная сила, следует своевременно выполнять активные упражнения
Некоторые пациенты с цереброваскулярными заболеваниями сначала воспринимают себя как страдающих параличом всей конечности, а не только одной стороны, и чувствуют себя совершенно слабыми. Первый способ преодолеть это ощущение — помочь пациенту научиться перемещать тело на кровати, используя конечность на стороне пациента. Например, перетягивание каната, приседания, растяжка в положении лежа, подъемы ног для увеличения диапазона движения за счет сильного растяжения напряженных мышц.
Упражнения у кровати: Пациенты должны постепенно учиться сидеть на кровати, свернувшись калачиком на здоровой стороне, а затем подложив нижнюю конечность здоровой стороны под нижнюю конечность пораженной стороны так, чтобы пораженная конечность опускалась вниз с кровати и поддерживалась верхней конечностью здоровой стороны. В этот момент пациент использует зрительные афференты и проприоцептивные афференты от верхней конечности здоровой стороны для полного обучения и тренировки баланса сидя. После обучения балансу сидя, гораздо легче научиться балансу стоя.
Упражнения в положении стоя: после возможности выполнять упражнения у кровати, создайте условия для достижения самостоятельности с помощью костылей или у стены, а затем покиньте кровать, чтобы передвигаться в помещении и на улице
③Физиотерапия и акупунктура
Координация тела создается путем частых и повторяющихся тренировок. Когда конечность парализована, координация теряется. Каждая группа мышц будет развиваться от простого к сложному и благодаря повторяющимся физическим нагрузкам постепенно гармонизирует работу конечностей.
9. модель лечения цереброваскулярных заболеваний в инсультном отделении
(1) Что такое инсультное отделение: инсультное отделение — это модель лечения инсульта, которая обеспечивает систематическое медикаментозное лечение, физическую реабилитацию, обучение речи и языку, психологическую реабилитацию и санитарное просвещение пациентов, перенесших инсульт.
Исходя из вышеизложенных понятий, характеристики инсультного блока могут быть обобщены следующим образом
(i) она предназначена для стационарных пациентов с инсультом и поэтому не является «зеленым каналом» для оказания неотложной помощи, а также не является полным ведением инсульта, а только на время пребывания пациента в больнице
(ii) инсультное отделение — это не терапия, а система управления палатой, которая не предусматривает новых методов лечения
(3) Новая система управления палатами должна быть системой мультидисциплинарного ухода, т.е. междисциплинарного сотрудничества.
(iv) Пациенты должны получать реабилитацию и санитарное просвещение в дополнение к медикаментам, но отделение для лечения инсульта — это не то же самое, что медикаменты плюс реабилитация.
(5) В инсультном отделении воплощается гуманистический подход к уходу за пациентами и подход, ориентированный на человека, при котором функциональный прогноз пациента и удовлетворение пациента и его семьи являются важными клиническими целями, в отличие от традиционного отделения, где акцент делается на неврологическом восстановлении и улучшении визуализации.
(2) Ударные установки можно разделить на четыре следующих основных типа.
(1) отделение острого инсульта: пациенты в острой фазе, обычно в течение одной недели после начала заболевания, проходят лечение в этом типе отделения.
(ii) отделение реабилитационного инсульта: для пациентов после первой недели после начала инсульта, где больше внимания уделяется реабилитации, поскольку состояние стабильно, и пациенты госпитализируются на несколько недель или даже месяцев
(3) Комбинированное острое и реабилитационное инсультное отделение: также известное как комплексное инсультное отделение сочетает в себе функции острого и реабилитационного отделения.
Мобильное инсультное отделение: также известно как мобильная инсультная бригада В этой модели нет стационарного отделения, пациенты поступают в разные отделения, многопрофильная бригада посещает отделение и разрабатывает медицинский план, поэтому стационарная бригада медсестер отсутствует. ударная группа)
(3) Все пациенты с инсультом должны проходить лечение в инсультных отделениях: инсультные отделения являются распространенной формой оказания помощи при инсульте, и их несложно организовать.
Необходимость госпитализации в отделение для лечения инсульта (например, инсультное отделение, раннее вмешательство в реабилитацию, мультидисциплинарная команда) подчеркивается в различных национальных руководствах по инсульту, включая недавнее руководство Королевского медицинского общества (2000), руководство Европейской ассоциации по инсульту (2000) и руководство Американской ассоциации по инсульту (2003).
Проект Пекинской организованной системы помощи при инсульте BOCSS, запущенный в 2002 году, внесет значительный вклад в улучшение помощи при инсульте в Китае и в международную систему
(ii) Прогноз
Небольшое кровоизлияние в поверхностном месте обычно начинает самопроизвольно рассасываться через 1 неделю, а кровяной сгусток постепенно рассасывается.
1. факторы, способствующие плохому прогнозу
(1) Большая гематома, сильное разрушение мозговой ткани, устойчивое повышение внутричерепного давления
(2) Значительное нарушение сознания
(3) Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
(4) Грыжа головного мозга
(5) Центральная гипертермия
(6) Декортикальный тонус
(7) Пожилой пациент старше 70 лет
(8) Осложнения инфекции дыхательных или мочевыводящих путей
(9) Рецидивирующее кровоизлияние в мозг
(10) Высокое или низкое кровяное давление Сердечная недостаточность У таких пациентов может быть угроза жизни или тяжелый паралич конечностей или длительное нарушение сознания
2. факторы, влияющие на смертность пациентов с гипертоническим атеросклеротическим церебральным кровоизлиянием
(1) Как правило, пожилой возраст, более высокий уровень смертности и, следовательно, активный и осторожный подход к лечению кровоизлияния в мозг у пожилых людей
(2) Высокая заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями и сопутствующими заболеваниями, такими как артериосклероз, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, эмфизема и т.д., жизненно важные органы которых имеют низкую резервную функцию, сниженную нагрузку и защитную способность, склонны к полиорганной недостаточности и высокой заболеваемости и смертности.
(3) Инфекция является одной из основных причин полиорганной недостаточности и смерти, поэтому рациональное использование антибиотиков для борьбы с инфекцией является ключом к предотвращению полиорганной недостаточности
(4) Сочетанное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является важным признаком опасного состояния (5) Пациенты с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеют более высокий уровень смертности и историю желудочных заболеваний, особенно если гематома проникла в желудочки мозга, что, вероятно, является самым опасным фактором, приводящим к кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
(5) Смерть от кровоизлияния в мозг значительно зависит от места кровоизлияния, объема кровоизлияния и скопления крови в желудочках. Чем больше объем кровоизлияния, тем сильнее сдавливается окружающая мозговая ткань, тем более выражен отек мозга и повышение внутричерепного давления.
(6) Большое количество крови в третьем и четвертом желудочках может вызвать обструкцию среднего мозгового водопровода, что приводит к острой обструктивной гидроцефалии, усугубляя черепную гипертензию и отек мозга, а также прямую стимуляцию гипоталамуса кровавой спинномозговой жидкостью, что приводит к нейроэндокринной дисфункции, к гипертермии, кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, цереброкардиальному синдрому, гипергликемии и другим осложнениям.
(7) Скопление крови в четвертом желудочке может также вызвать дилатацию четвертого желудочка и прямое сдавливание ствола мозга, что приводит к грыже мозга или остановке дыхания.
(8) Уровень смертности значительно выше, если гематома прорывается в желудочек, чем если этого не происходит. Уровень смертности выше, если гематома прорывается в желудочек и тромб перекрывает путь спинномозговой жидкости.
(9) Непосредственной причиной смерти на ранних стадиях кровоизлияния в мозг в основном является грыжа головного мозга. Поэтому для успешного лечения необходимо быстрое и эффективное устранение сдавления головного мозга и острой черепной гипертензии. Когда неврологическая функция ухудшается в результате увеличения заполненности вследствие кровоизлияния и/или отека, требуется агрессивное лечение.
(10) Комплексные терапевтические меры: При лечении пациентов с кровоизлиянием в мозг для снижения уровня смертности, помимо активного лечения основной причины, необходимо комплексное лечение, включающее адекватное суточное потребление калорий, профилактику кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, острой почечной недостаточности, вторичных инфекций и других осложнений.