1, Обзор: Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое воспалительное заболевание, которое в основном поражает крестцово-подвздошные суставы, позвоночные столбы, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы, и может сопровождаться внесуставными проявлениями, а в тяжелых случаях — деформацией позвоночника и анкилозом. Распространенность АС в разных странах различна: 0,05%-0,2% у жителей Японии и, по предварительным данным, 0,3% в Китае. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2-3:1, причем у женщин начало заболевания более медленное и легкое. Возраст начала заболевания обычно составляет от 13 до 31 года, с пиком в 20-30 лет, редко после 40 лет и в возрасте до 8 лет.
Причина возникновения AS не известна. Эпидемиологические исследования показали, что генетические и экологические факторы играют определенную роль в развитии заболевания. Было показано, что развитие АС тесно связано с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)-B27, с явной тенденцией к семейной агрегации. Одним из патологических признаков и ранних проявлений АС является артрит крестцово-подвздошных сочленений. Типичным проявлением прогрессирующего поражения позвоночника является «бамбукоподобное изменение». Синовит периферических суставов гистологически неотличим от ревматоидного артрита (РА). Тендинопатия является характерным признаком заболевания.
2. Клинические проявления: Заболевание имеет коварное начало. У пациентов постепенно развивается боль и/или утренняя скованность в пояснице или крестцово-подвздошной области, они просыпаются среди ночи с болью и трудностями при переворачивании, а утренняя скованность в пояснице очевидна при подъеме утром или после долгого сидения, но облегчается после активности. У некоторых пациентов наблюдается тупая боль в ягодицах или резкая боль в крестцово-подвздошной области, иногда иррадиирующая на периферию. Боль может усиливаться при кашле, чихании или резком повороте поясницы. На ранних стадиях заболевания боль в бедре обычно носит периодический характер или попеременно с одной стороны, но через несколько месяцев боль чаще бывает двусторонней и постоянной. По мере прогрессирования заболевания от поясничного отдела позвоночника к грудному и шейному, у большинства пациентов развивается боль, ограничение движений или деформация позвоночника в соответствующей области.
Артропатия тазобедренных и периферических суставов возникает у 24-75% пациентов с АС в начале или в течение заболевания, при этом преобладают коленные, голеностопные и плечевые суставы, иногда поражаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Поражение периферических суставов часто бывает асимметричным, часто вовлекает только несколько суставов или один сустав, и артрит крупных суставов нижних конечностей является характерным признаком периферического артрита. Артрит или артралгия в тазобедренных и коленных, а также в других суставах возникает на ранних стадиях заболевания и практически не вызывает разрушения суставов или инвалидности. Тазобедренный сустав поражается в 38%-66% случаев и проявляется локализованной болью, ограничением движений, сгибательной контрактурой и тугоподвижностью сустава, в большинстве случаев двусторонней, причем в 94% случаев симптомы поражения тазобедренного сустава возникают в течение первых 5 лет после начала заболевания. У четверти пациентов увеит возникает односторонне или двусторонне, может рецидивировать или даже приводить к ухудшению зрения.
Системные проявления болезни легкие, в некоторых тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, усталость, истощение, анемия или поражение других органов. Плантарный фасциит, ахиллов тендинит и другие участки телеангиэктазии сухожилий являются обычным явлением при этом заболевании. Неврологические симптомы возникают при компрессионном неврите спинного мозга или ишиасе, переломах позвонков или их неполных смещениях, а также при синдроме хвостатого эквина, последний из которых может вызвать импотенцию, ночное недержание мочи, притупление чувствительности мочевого пузыря и прямой кишки, а также потерю лодыжечных рефлексов. В редких случаях фиброз верхней доли легкого, иногда сопровождающийся образованием полостей и ошибочно принимаемый за туберкулез, также может быть усугублен микобактериальной инфекцией. Атрезия аорты и нарушения проводимости наблюдаются у 3,5-10% пациентов, а АС может осложняться IgA-нефропатией и амилоидозом.
3. диагностические точки.
（ Наиболее распространенной и характерной ранней жалобой при АС является утренняя скованность и боль в нижней части спины. Поскольку боль в пояснице является чрезвычайно распространенным симптомом в общей популяции, но в большинстве случаев это механическая невоспалительная боль в пояснице, тогда как данное заболевание имеет воспалительную природу, эксперты Международной целевой группы по оценке AS (ASAS) по воспалительной боли в пояснице 2009 года рекомендуют следующие критерии для диагностики воспалительной боли в пояснице: (i) возраст начала заболевания <40
(2) Физикальное обследование: давящая боль в крестцово-подвздошном суставе и паравертебральных мышцах является положительным признаком на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования заболевания можно наблюдать уплощение поясничного лордоза, ограничение подвижности во всех направлениях позвоночника, уменьшение разгибания грудной клетки и заднюю шейную протрузию. Следующие методы могут быть использованы для проверки наличия боли от сдавливания крестцово-подвздошного сустава или прогрессирования поражения позвоночника.
① Тест затылочной стенки: У здорового человека в положении стоя, когда пятки плотно прилегают к корню стены, затылок должен прилегать к стене без зазора. В случае ригидности шейного отдела и/или задней выпуклости сегмента грудного позвонка этот зазор увеличивается до нескольких сантиметров и более, в результате чего затылочная область не может прилегать к стене.
(ii) Разгибание грудной клетки: нормальное значение разницы между диапазоном разгибания грудной клетки во время глубокого вдоха и глубокого выдоха составляет не менее 62,5 пкс при измерении на уровне 4-го реберного промежутка, но снижается у пациентов с обширным поражением ребер и позвоночника.
Тест Шобера: Делается отметка на расстоянии 250 пкс вертикально над серединой задней верхней подвздошной ости, затем пациента просят наклониться (держа оба колена в вертикальном положении) для измерения максимального сгибания позвоночника вперед, при этом увеличение на 125 пкс или более означает нормальное движение, а <100 пкс - поражение позвоночника
④Сжатие таза: пациент лежит на боку, и сжатие таза с другой стороны может вызвать боль в крестцово-подвздошном сочленении.
⑤ Тест Патрика (тест «4» для нижних конечностей): пациент лежит в положении лежа, одно колено согнуто, а пятка помещена на противоположное колено, которое выпрямлено. Эксперт оказывает давление на согнутое колено одной рукой (когда бедро находится во флексии, абдукции и внешней ротации) и на контралатеральный таз другой рукой, что считается положительным, если вызывает боль в контралатеральном крестцово-подвздошном суставе. Тест «4» не может быть выполнен при наличии поражения колена или бедра.
（ Самые ранние изменения при АС происходят в крестцово-подвздошном суставе, и на рентгеновских снимках можно увидеть размывание субхондрального края кости крестцово-подвздошного сустава, эрозию кости, размывание суставного пространства, увеличение плотности кости и сращение сустава. Степень крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме обычно классифицируется на 5 классов: 0 класс: норма; I класс: подозрительный; II класс: легкий крестцово-подвздошный артрит; III класс: умеренный крестцово-подвздошный артрит; IV класс: сращенный анкилоз. На рентгенограммах позвоночника видны остеофиты позвонков и квадратные изменения, размытость бугорков позвонков, кальцификация паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях известны как «бамбукоподобный позвоночник». Эрозия костей лобкового симфиза, седалищного бугра и мест прикрепления сухожилий (например, пяточной кости), с реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости, может привести к образованию костной ткани. Для ранних или подозрительных клинических случаев можно использовать компьютерную или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Из-за большей лучевой нагрузки КТ по сравнению с обычными рентгеновскими снимками, ее следует использовать только в диагностических целях и не повторять.
(4) Лабораторные тесты: У пациентов в активной фазе может быть повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный С-реактивный белок (СРБ), легкая анемия и умеренно повышенные иммуноглобулины. Ревматоидный фактор (РФ) в большинстве случаев отрицательный, но положительный РФ не исключает диагноз АС. Хотя частота позитивности HLA-B27 у пациентов с АС составляет около 90%, диагностическая специфичность отсутствует, поскольку здоровые люди также являются позитивными. HLA-B27-негативные пациенты не могут быть исключены из АС, если их клиническая картина и визуализация соответствуют диагностическим критериям.
4. Диагностические критерии.
В последние годы чаще используются Нью-Йоркские критерии АС, пересмотренные в 1984 году. Для тех, кто временно не соответствует вышеуказанным критериям, можно обратиться к диагностическим критериям спондилоартропатий (СпА), которые в основном включают классификационные критерии, рекомендованные Amor, Европейской исследовательской группой по спондилоартропатиям (ESSG) и ASAS 2009 для медиальной СпА, последние два из которых описаны ниже.
(1) Нью-Йоркские критерии AS, пересмотренные в 1984 году: ① боль в пояснице, продолжающаяся не менее 3 месяцев, боль улучшается при активности, но не в состоянии покоя; ② ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в передне-заднем и боковом направлениях сгибания; ③ разгибание грудной клетки меньше нормы для того же возраста и пола; ④ двусторонний крестцово-подвздошный артрит II-IV степени или односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени. Диагноз AS может быть подтвержден, если у пациента имеется ④ и любой из ①-③ соответственно.
(2) Диагностические критерии ESSG: воспалительная спинальная боль или асимметричный синовит преимущественно суставов нижних конечностей с любым 1 из следующих дополнительных пунктов, а именно: (i) положительный семейный анамнез; (ii) псориаз; (iii) воспалительные заболевания кишечника; (iv) уретрит, цервицит или острая диарея в течение 1 месяца до начала артрита; (v) двусторонняя чередующаяся боль в тазобедренных суставах; (vi) телеангиэктазия сухожилий; и (vii) крестцово-подвздошный артрит. Те, кто соответствует требованиям, могут быть включены в эту категорию для диагностики и лечения, а также для последующего наблюдения и наблюдения.
(3) Рекомендуемые ASAS 2009 года критерии классификации среднеосевого СпА: пациенты с возрастом начала заболевания <45
Признаки СпА включают: (i) воспалительную боль в спине; (ii) артрит; (iii) начальные и конечные точки (ахиллово сухожилие); (iv) глазной увеит; (v) воспаление пальцев рук (ног); (vi) псориаз; (vii) болезнь Крона/язвенный колит; (viii) хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); (ix) семейную историю СпА; (x) положительный HLA-B27; и 11 повышенный CRP.
5. Дифференциальный диагноз.
(1) Грыжа диска: распространенная причина боли в пояснице. Заболевание протекает в позвоночнике, без системных проявлений, таких как усталость, истощение, лихорадка и т.д. Начало в основном острое, ограничивается болью в пояснице, усиливающейся при активности и облегчающейся в покое; часто наблюдается боковое сгибание в положении стоя; при пальпации на костных выступах позвоночника имеются 1-2 нежные точки пластинчатого аппарата. Все лабораторные анализы в норме. Основное различие между ним и AS может быть подтверждено с помощью КТ, МРТ или спинномозговой каналографии. Узкий или передне суженный и задне широкий или одинаковой ширины передне и задне на рентгенограмме поясничного отдела; лабральная гиперплазия или небольшие свободные костные образования в задних верхних или нижних углах края тела позвонка; подтверждено КТ.
(2) Синдром диффузной идиопатической гипертрофии костей (DISH): начало заболевания, как правило, наблюдается у мужчин старше 50 лет, которые также испытывают боль в позвоночнике, скованность и постепенно нарастающее ограничение подвижности позвоночника. Клиническая картина и результаты рентгенографии часто схожи с таковыми при AS. Однако на рентгенограмме видна кальцификация связок, часто с вовлечением шейных и нижних грудных позвонков, часто с ритидной кальцификацией и оссификацией, соединяющей по крайней мере 4 позвонка переднелатерально, без эрозии крестцово-подвздошных суставов и спондилолистеза, без повышенной скованности по утрам, с нормальным ESR и отрицательным HLA-B27.
(3) Плотный остеит подвздошной кости: чаще всего встречается у женщин среднего и молодого возраста, особенно у тех, кто имеет в анамнезе многоплодную беременность, роды или длительную профессиональную деятельность. Основным проявлением является хроническая пояснично-крестцовая боль, которая усиливается при физической нагрузке и является самоограничивающейся. Клинический осмотр не имеет отклонений от нормы, за исключением напряжения мышц в поясничной области. Диагностика в основном основывается на передне-задних рентгенограммах, которые обычно показывают отчетливый остеосклеротический участок в подвздошной кости вдоль средних и нижних 2/3 крестцово-подвздошного сустава, треугольной формы с вершиной вверх, однородный по плотности, без наложения на поверхность крестцово-подвздошного сустава, без стеноза или эрозии сустава, четко очерченный, с нормальным костным и суставным пространством со стороны крестца.
(4) Другие: AS является прототипом SpA и должен быть дифференцирован от других SpA, связанных с крестцово-подвздошным артритом, таких как псориатический артрит, энтеропатический артрит или синдром Райта на момент постановки диагноза. Кроме того, остеоартрит позвоночника, РА и туберкулез с вовлечением крестцово-подвздошных суставов или позвоночника необходимо дополнительно дифференцировать на основании других соответствующих клинических признаков.
6. цели, протоколы и принципы лечения.
(1) Цели лечения пациентов с АС
(1) Облегчение признаков и симптомов: устранение или минимизация таких симптомов, как боль в спине, утренняя скованность и усталость.
(2) Восстановление функции: восстановление физических функций пациента, таких как подвижность позвоночника, социальная мобильность и трудоспособность, в максимально возможной степени.
③Предотвращение повреждения суставов: для предотвращения образования новой кости, разрушения кости, костного анкилоза и деформации позвоночника у пациентов с поражением тазобедренного, плечевого, среднего и периферического суставов.
④Улучшение качества жизни пациентов: включая социально-экономические факторы, работу, медицинскую пенсию и выход на пенсию.
⑤ Профилактика осложнений заболеваний позвоночника: предотвращение переломов позвоночника и сгибательных контрактур, особенно в шейном отделе позвоночника.
(2) Варианты и принципы лечения
Лекарства от AS не существует. Однако при своевременной диагностике и соответствующем лечении можно добиться контроля симптомов и улучшения прогноза. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и исправления деформированных суставов, если это необходимо, для улучшения и повышения качества жизни пациента.
Нефармакологическое лечение
① Просвещение пациента и его семьи о болезни является неотъемлемой частью общего плана лечения и помогает пациенту активно участвовать в лечении и сотрудничать с практикующим врачом. Долгосрочный план также должен включать психосоциальные и реабилитационные потребности пациента.
(ii) Пациентам следует рекомендовать разумные и последовательные физические упражнения для достижения и поддержания наилучшего положения позвоночных суставов, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких; плавание является хорошим и эффективным дополнением к лечению.
(iii) Стоять следует в позе, при которой грудная клетка находится в вертикальном положении, живот подтянут, а взгляд направлен как можно дальше вперед. В положении сидя грудь также следует держать вертикально. Спать следует на жесткой кровати, чаще в положении лежа, чтобы избежать положений, способствующих развитию деформации сгибания. Подушки должны быть короткими, и от них следует отказаться в случае поражения верхнегрудного или шейного отделов позвоночника.
④ Проводить необходимую физиотерапию болезненных или воспаленных суставов или мягких тканей.
⑤ Посоветуйте курильщикам бросить курить; курение пациента является фактором риска плохого функционального прогноза.
Лечение наркомании
①NSAIDs: они могут быстро улучшить боль в пояснице и утреннюю скованность, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения, и являются предпочтительными для симптоматического лечения у пациентов с ранним или продвинутым AS. Существует широкий спектр этих препаратов, и их эффективность при АГ в целом сопоставима.
Более распространенными побочными эффектами НПВС являются желудочно-кишечный дискомфорт и, в некоторых случаях, язвы; другие, менее распространенные, — сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония. Они могут быть связаны с головной болью, головокружением, поражением печени и почек, гемоцитопенией, отеками и аллергическими реакциями. Врач должен выбрать один НПВС для каждого конкретного случая пациента. Одновременное применение ≥2 НПВС не только не повышает эффективность, но может усилить побочные реакции и даже привести к серьезным последствиям. Независимо от типа используемых НПВС, обычно рекомендуется применять их в соответствующей дозе в течение длительного периода времени не только для достижения симптоматического улучшения, но и для задержки или контроля прогрессирования заболевания. Чтобы оценить эффективность того или иного НПВС, необходимо постоянно и регулярно применять одну и ту же дозу в течение не менее 2 недель. Неблагоприятные лекарственные реакции следует отслеживать и оперативно корректировать в течение курса лечения.
Биологические препараты: Антагонисты фактора некроза опухоли (TNF)-α включают этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб. Они были оценены в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях для лечения АС, общая эффективность составила 50%-75%. Лечение основано на «Руководстве по диагностике и лечению РА», но доза инфликсимаба обычно выше, чем при РА.
Пациенты, которые не удовлетворены или не переносят один антагонист TNF-α, могут получить лучшие результаты при использовании другого препарата. Однако его долгосрочная эффективность и влияние на рентгенологическое поражение осевых суставов при АС еще предстоит изучить. Исследования показывают, что пациенты, которые изначально хорошо реагируют на лечение, сохраняют эффективность по крайней мере в течение 2 лет. Применение антагонистов TNF-α также может снизить частоту рецидивов увеита. Хотя рекомендуется использовать антагонисты TNF-α только у пациентов с «определенным» АС в соответствии с критериями классификации, исследования показывают, что они также могут быть использованы у пациентов, у которых отсутствуют типичные клинико-рентгенологические изменения и которые соответствуют критериям «вероятного» или SpA в соответствии с критериями классификации АС в следующих случаях Умеренно тяжелые активные поражения позвоночника, несмотря на лечение НПВС; умеренно тяжелый активный периферический артрит, несмотря на применение НПВС и еще одного средства, контролирующего заболевание.
Наиболее значимыми побочными реакциями на антагонисты TNF-α были инфузионные реакции или реакции в месте введения, начиная от тошноты, головной боли, зуда и головокружения до гипотензии, одышки и боли в груди. Другие побочные реакции заключались в повышении вероятности развития инфекций, включая общие респираторные инфекции и оппортунистические инфекции (туберкулез), но разница не была статистически значимой по сравнению с плацебо. Обследование на туберкулез до лечения значительно снижает заболеваемость туберкулезом, связанную с терапией антагонистами TNF-α, и в настоящее время является рутинным. Также сообщалось об обострениях демиелинизирующих заболеваний, волчаночноподобном синдроме и застойной сердечной недостаточности, но частота их возникновения невелика. Во время приема препарата необходимо регулярно проверять рутинные показатели крови, мочи, функции печени и почек.
(iii) Салазосульфапиридин: улучшает боль, отек и скованность суставов при АС и снижает уровень IgA в сыворотке крови и другие лабораторные показатели активности, и особенно показан для улучшения периферического артрита у пациентов с АС. На сегодняшний день существует недостаток данных о терапевтическом действии этого препарата на мезиальную артропатию AS и на улучшение прогноза заболевания. Обычная рекомендуемая дозировка составляет 2,0 г в день в 2-3 приема внутрь. Увеличение дозы до 3,0 г в день повышает эффективность, но также увеличивает количество побочных эффектов. Действие препарата проявляется медленно, обычно через 4-6 недель после приема. Для повышения переносимости пациентами. Обычно начинают с 0,25 г 3 раза в день, а затем увеличивают на 0,25 г в неделю до 1,0 г 2 раза в день, или доза и продолжительность лечения могут быть скорректированы в зависимости от состояния или реакции пациента на лечение и поддерживаются в течение 1-3 лет. Чтобы компенсировать медленное начало действия салазосульфапиридина и его низкий противовоспалительный эффект, в комбинации с ним обычно используется быстродействующий НПВС. Неблагоприятные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, гемоцитопению, головную боль, головокружение, снижение количества сперматозоидов и аномальную морфологию у мужчин (восстанавливается после прекращения приема). Противопоказан людям с аллергией на сульфаниламиды.
④ Глюкокортикоиды: пероральные или внутривенные системные кортикостероиды обычно не рекомендуются для лечения АС из-за их неблагоприятных эффектов и неспособности остановить течение АС. Стойкая телеангиэктазия сухожилий и стойкий синовит могут хорошо реагировать на местную кортикостероидную терапию. Передний увеит можно лучше контролировать с помощью расширения зрачка и гормональных пятен. При рефрактерном ирите может потребоваться системная гормональная или иммуносупрессивная терапия. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов показаны при трудноизлечимом периферическом артрите (например, коленного сустава), когда системные препараты неэффективны. Повторные инъекции следует проводить с интервалом в 3-4 недели, обычно не чаще 2-3 раз в год. Аналогичным образом, инъекции глюкокортикоидов внутри крестцово-подвздошных суставов под контролем КТ являются вариантом для пациентов с труднопреодолимой болью в крестцово-подвздошных суставах. Телеангиэктазия сухожилий, похожая на пяточную боль, также может лечиться местными инъекциями глюкокортикоидов.
⑤ Другие препараты: У некоторых пациентов мужского пола с рефрактерным АС наблюдается значительное улучшение клинических симптомов, ESR и CRP при использовании талидомида. Начальная доза 50 мг/ночь увеличивается на 50 мг каждые 10-14 дней до 150-200 мг/ночь, а за рубежом для поддержания используется 300 мг/день. Неадекватные дозы неэффективны, и симптомы могут быстро возобновиться после прекращения приема препарата. Неблагоприятные эффекты этого препарата включают сонливость, жажду, снижение количества клеток крови, повышение уровня печеночных ферментов, микроскопическую гематурию и ощущение покалывания в кончиках пальцев. Поэтому в начальный период применения препарата следует регулярно проводить рутинные анализы крови и мочи, а также функции печени и почек. При длительном применении препарата следует регулярно проводить неврологические осмотры для выявления возможного периферического неврита. Метотрексат и противоревматические фитопрепараты (см. руководство по диагностике и лечению РА) могут использоваться у пациентов с поражением периферических суставов при АС, для которых вышеуказанное лечение неэффективно, но их эффективность при медиальной артропатии неясна и требует дальнейшего изучения.
(3) Хирургическое лечение
Сужение суставного пространства, анкилоз и деформация вследствие поражения тазобедренного сустава являются основными причинами инвалидности при этом заболевании. Искусственная тотальная артропластика тазобедренного сустава является наилучшим вариантом. После замены у большинства пациентов контролируется боль в суставе, у некоторых пациентов функция сустава нормальная или близкая к нормальной, а 90% продолжительность жизни замененного сустава составляет более 10 лет.
7. течение и прогноз: Следует подчеркнуть, что заболевание сильно варьирует по тяжести клинической картины, при этом у одних пациентов наблюдается многократное и длительное прогрессирование, а у других — относительно стабильное состояние в течение длительного времени. Пациенты с легкой формой AS с локальным поражением могут сохранять почти полную функциональность и трудоспособность. Однако у некоторых пациентов развиваются серьезные ограничения скелетной активности или опасные для жизни внемышечно-скелетные осложнения. Обычно активность заболевания варьируется в зависимости от конкретного человека. Симптомы обычно сохраняются в течение десятилетий. У небольшого числа пациентов может наступить фаза «выгорания» активности заболевания, за которой следует длительная ремиссия. Анкетный опрос с участием людей с АС в 10 странах США, Канады и Европы оценил взаимосвязь между активностью АС и беременностью и не выявил негативного влияния активности заболевания на фертильность, исходы беременности или неонатальные исходы.
Было доказано, что несколько показателей являются информативными при определении прогноза АС, включая: артрит тазобедренного сустава; салямиподобные пальцы рук или ног; низкая эффективность НПВС; повышенный ESR (>30 мм/1 ч); ограниченная подвижность поясничного отдела позвоночника; олигоартрит и возраст начала заболевания <16 лет. Другие факторы также могут быть связаны с плохим прогнозом у пациентов с АС, такие как курение, прогрессивно ухудшающиеся рентгенологические изменения, активные поражения (по индексу активности заболевания), функциональные нарушения (по данным самоотчета), низкий уровень образования, наличие других заболеваний, связанных со СПА (например, псориаз, воспалительные заболевания кишечника), мужской пол, увеит в анамнезе и различные состояния, связанные с кинестетической гибкостью (способность быстро и многократно сгибаться). Наличие других заболеваний, связанных со СПА (например, псориаз, воспалительные заболевания кишечника), мужской пол, увеит в анамнезе и различные виды профессиональной деятельности, связанные с динамической гибкостью (способность быстро и многократно сгибаться, скручиваться и разгибаться) или вибрацией тела (например, вождение грузовиков или работа с тяжелым оборудованием). Прогноз также неблагоприятен в случаях несвоевременной диагностики, несвоевременного и необоснованного лечения, а также несоблюдения длительных функциональных упражнений. Следует обратить особое внимание на долгосрочное наблюдение под контролем специалиста.