Острая тромбоэмболия брюшной аорты является катастрофическим сосудистым заболеванием как для врачей, так и для пациентов, характеризующимся высокой инвалидизацией и смертностью, и в последние годы растет вместе с увеличением числа сосудистых заболеваний в Китае, что требует нового понимания этого заболевания. В период с мая 1996 г. по июнь 2010 г. было собрано 22 случая жокей-эмболии брюшной аорты, которые были проанализированы и представлены следующим образом. Клинические данные 1.1 Общие данные: 22 случая в данной группе, 13 мужчин, 9 женщин, возраст 13,5-83,3 года, в среднем 58,5±8,7 года; длительность заболевания 3-92 ч, в среднем 35±8 ч, 4 случая в течение 12 ч, 10 случаев от 24 до 48 ч. 8 случаев более 48 ч. Было 5 случаев ревматической болезни сердца, 3 случая ишемической болезни сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и 1 случай старого инфаркта миокарда. После поступления было выявлено 4 случая муцинозной опухоли левого предсердия и 9 случаев неизвестной причины. Отделения первой госпитализации: ортопедия — 7 случаев, неврология — 9 случаев, сосудистая хирургия — 3 случая, отделение неотложной помощи — 3 случая. 1.2 Клинические проявления: Начало заболевания было острым, в 4 случаях толчком послужила физическая работа, в остальных случаях явных толчков не было. Основными проявлениями были внезапная боль, онемение, похолодание и нарушение двигательной активности обеих нижних конечностей, потеря двигательной функции и параплегия в 8 случаях; ишемические проявления обеих нижних конечностей появились одновременно в 16 случаях, причем в 6 случаях сначала появилась одна сторона конечностей; кровоподтеки, цианоз, темно-фиолетовые или макулопапулезные изменения ниже коленного сустава, потеря чувствительности и двигательной способности в 4 случаях; потеря бедер в 15 случаях; потеря двигательной функции в 3 случаях. Потеря чувствительности и двигательной способности; в 15 случаях — синяки, цианоз, темно-фиолетовые или макулопапулезные изменения ниже середины бедра, потеря чувствительности и двигательной способности; в 3 случаях — двусторонние геморрагические пятна на коже ягодиц, нижней части живота и отекоподобные изменения. 1.3 Лечение: При поступлении все пациенты получали гепарин в дозе 200 ЕД/кг массы тела; в 19 случаях было проведено экстренное цветное допплеровское ультразвуковое исследование, выявившее окклюзию тромбом нижнего конца брюшной аорты и бифуркации, из них в 4 случаях эмболы вблизи двусторонних почечных артерий, отсутствие сигнала кровотока в артериях двусторонних нижних конечностей или очень слабый сигнал; в 2 случаях для подтверждения диагноза была проведена экстренная артериография; в 1 случае для подтверждения диагноза была проведена МРТ. 2 случая пациентов в возрасте 80 лет и старше находились в состоянии, близком к смерти, из-за длительного течения заболевания. Двое пациентов старше 80 лет в связи с длительным течением заболевания находились в состоянии, близком к смерти, лечились консервативно, в остальных 20 случаях было проведено хирургическое лечение, из них в 3 случаях в сочетании с сердечной недостаточностью сначала проводилась антисердечная терапия, а затем после улучшения функции сердца начиналась операция. Тромболизис катетером Фогарти проводился под общей анестезией у всех хирургических больных, в 16 случаях тромболизис осуществлялся через двусторонние бедренные артерии: после гепаринизации (1 мг/кг) передняя стенка бедренных артерий разрезалась в продольном направлении, и в проксимальные бедренные артерии в брюшную аорту вводился баллонный катетер Фогарти № 6, который повторялся несколько раз до плавного нагнетания крови, а затем блокировался, затем таким же методом проводился тромболизис контралатеральных бедренных артерий, при необходимости в бедренные артерии одновременно вводились баллонные катетеры Фогарти. При необходимости вводили баллонный катетер Фогарти одновременно в обе бедренные артерии для извлечения тромба, стремясь извлечь весь тромб; вводили в дистальную бедренную артерию, извлекали эмбол и блокировали ее после обеспечения удовлетворительного кровотока; в этой группе было 5 случаев вторичного тромбоза бедренной артерии, и после завершения извлечения тромба в дистальную артерию вводили 250 000 ЕД урокиназы. Для восстановления кровотока ушивали разрез бедренных артерий с двух сторон. Два случая удаления тромба через подвздошную и наружную подвздошную артерии: поскольку катетер Фогарти не мог пройти вверх, подвздошная и наружная подвздошная артерии были рассечены, было видно, что подвздошная и наружная подвздошная артерии сильно перекручены, перекрученные сосуды были полностью освобождены, перекрученные сосуды были рассечены в точке рефлексии, и катетер Фогарти был применен для удаления тромба сверху и снизу. Два случая трансабдоминальной тромбэктомии: дистальный отдел брюшной аорты и обе общие подвздошные артерии были обнажены через срединный разрез в брюшной полости. После гепаринизации брюшная аорта и обе общие подвздошные артерии были блокированы, передняя стенка дистального отдела брюшной аорты была разрезана в продольном направлении, эмбол был удален под прямым наблюдением, а в обе общие подвздошные и бедренные артерии были введены баллонные катетеры Fogarty № 5 и № 4, эмболы были удалены несколько раз до полного блокирования возврата крови из обеих общих подвздошных артерий, после чего передняя стенка брюшной аорты была закрыта швами. Перед восстановлением кровотока в нижних конечностях после тромболизиса внутривенно вводили 250 мл 5% бикарбоната натрия и 10 мг дексаметазона, все больные были госпитализированы в отделение реанимации для тщательного наблюдения за изменениями жизненных показателей, коррекции водно-электролитных нарушений и кислотно-основного дисбаланса, 8 из них были переведены на искусственный почечный диализ на 36 ч, одновременно с этим проводилась антикоагулянтная и тромболитическая терапия. 1.4 Результаты: периоперационная смерть наступила в 10 случаях: 2 человека умерли от консервативного лечения, так как к моменту поступления в стационар уже находились в состоянии, близком к смерти, 3 человека умерли от всасывания токсинов в течение 36 ч после операции (до применения искусственного почечного диализа), 4 человека умерли от острой почечной недостаточности и 1 человек умер от обширного инфаркта миокарда. Трое из 12 выживших перенесли ампутацию выше колена из-за некроза конечности или тяжелого остеофасциального компартмент-синдрома, причем один из них был двусторонним. У одного пациента во время госпитализации развилась эмболия глазной артерии на одной стороне глаза, приведшая к слепоте. Остальные 8 пациентов выздоровели. Ни у одного из выживших пациентов не было тяжелых ишемических симптомов, таких как перемежающаяся хромота на нижние конечности. 2.1 Диагностика: Острая эмболия брюшной аорты характеризуется внезапным началом, быстрым развитием и характерными клиническими проявлениями, поэтому диагностика обычно не вызывает затруднений. Однако в связи с редкостью данного случая он не может привлечь внимание некоторых врачей первичного звена или сосудистых хирургов, поэтому легко может стать причиной ошибочного и запоздалого диагноза. В этой группе при первой госпитализации в отделение ортопедии поступило 7 больных, в отделение неврологии — 9, в отделение сосудистой хирургии — 3, в отделение скорой помощи — 3; 4 пациента перенесли операции на межпозвонковых дисках в нижестоящих больницах и в нашей больнице, 5 пациентов находились на лечении в отделении неврологии более 2 дней, и возможность заболевания не рассматривалась до появления явных изменений конечностей. Таким образом, первоочередной задачей диагностики этого заболевания является повышение бдительности несосудистых хирургов. Характерными особенностями эмболии при перекруте брюшной аорты являются: острое начало, быстрое прогрессирование заболевания, очень легкое ухудшение состояния; широкий спектр поражения, часто с вовлечением живота, ягодиц и обеих нижних конечностей; ишемические проявления обеих нижних конечностей появляются одновременно и постепенно усугубляются. На основании перечисленных проявлений несложно поставить диагноз. Основным вспомогательным исследованием, позволяющим поставить четкий диагноз, является цветное допплеровское ультразвуковое исследование, причем для пациентов с тяжелым течением заболевания больше подходит прикроватное цветное допплеровское ультразвуковое исследование. Если цветное допплеровское УЗИ вызывает сомнения, то для выяснения возможности эмболии верхней брыжеечной артерии, почечной артерии, других поражений аорты или подвздошных артерий, серьезного склероза артериальной стенки, стеноза и извитости, состояния коллатерального кровообращения можно использовать КТА, МРА, ДСА. Однако эти исследования занимают несколько часов и могут отсрочить сроки лечения, поэтому их не следует применять в плановом порядке при острой прободной эмболии брюшной аорты, которая развивается быстро и имеет серьезный прогноз. 2.2 Причины периоперационной смертности и возможные пути их устранения: В данной группе было 10 случаев периоперационной смертности. 2 случая умерли в состоянии, близком к смерти, на момент поступления и были пролечены консервативно, 3 случая умерли в течение 36 ч после операции вследствие всасывания токсинов или некротических продуктов миокарда (включая высокий уровень K+), 4 случая умерли вследствие острой почечной недостаточности и 1 случай умер от обширного инфаркта миокарда. Это свидетельствует о том, что основными причинами смерти являются абсорбция токсинов и острая почечная недостаточность, возникающая вследствие ишемического рабдомиолиза и развивающегося на его фоне миопатического нефротического синдрома (МНС). До 2004 г. у нас было 4 случая смерти (4/14) от резорбции токсинов, а с 2004 г. смертность от резорбции токсинов снизилась до нуля за счет применения непрерывной заместительной почечной терапии (ЗПТ) у всех 8 пациентов. CRRT не только снижает нагрузку на почки пациента, но и смягчает влияние на функции мозга, дыхания и кровообращения, обусловленное почечной недостаточностью и цитотоксичностью, и мы считаем, что CRRT является важным средством снижения послеоперационных осложнений и уменьшения хирургической смертности [4]. Однако после применения CRRT два пациента все же умерли от острой почечной недостаточности, которая была вызвана в основном обструкцией почечных канальцев большим количеством миоглобина. Мы использовали такие методы, как усиление контроля функции почек, поддержание эффективного объема циркулирующей крови, водного и электролитного баланса, коррекция ацидоза, применение диуретиков и подщелачивание мочи [5], однако эффект от них недостаточен и требует дальнейшего изучения. Улучшение ранней диагностики и своевременного лечения этого заболевания, безусловно, является одним из основных методов, и мы считаем, что ампутация конечностей с более выраженным некрозом до устранения эмболии может снизить частоту развития острой почечной недостаточности и смертность. В нашей группе в одном случае комбинированной муцинозной аневризмы левого предсердия тромбэктомия была выполнена только во время операции, и разрыв муцинозной аневризмы привел к слепоте из-за повторной эмболизации одной глазной артерии во время госпитализации, что было печально. Таким образом, мы предлагаем рутинно выполнять цветную допплеровскую ультрасонографию сердца у пациентов с эмболией жокей брюшной аорты, а в менее тяжелых случаях этого заболевания проводить одномоментное удаление муцинозной аневризмы левого предсердия.