Желтая лихорадка (желтая лихорадка) — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом желтой лихорадки, передаваемое комарами, относящееся к одной из международных карантинных инфекционных болезней. Основными клиническими проявлениями являются лихорадка, желтое пятно, кровоизлияния и т.д., в некоторых вспышках смертность может достигать 20-40%. Заболевание распространено в основном в тропических районах Центральной и Южной Америки и Африки, а естественный цикл заражения периодически происходит между комарами и нечеловеческими приматами. I. Обзор заболевания (a) Патогенез. Вирус желтой лихорадки (ВЖЛ) относится к семейству желтых вирусов (Flaviviridae) рода Flavivirus (Флавивирус), вирусные частицы сферические, диаметром 37-50 нм, вне липидной оболочки, на поверхности шипы. Вирусный геном представляет собой одноцепочечную положительно заряженную РНК без сегментации, состоящую примерно из 11 тыс. нуклеотидов, с молекулярной массой около 3,8×106. Существует только один серотип вируса желтой лихорадки. Вирус может вступать в перекрестную серологическую реакцию с другими представителями семейства Flaviviridae, такими как вирус денге, вирус Западного Нила и вирус энцефалита Сент-Луиса. Вирусы желтой лихорадки эндофильны (человек и приматы) и нейрофильны (мыши) в отношении внутренних органов, таких как печень, почки и сердце. Аттенуированный штамм, пригодный для использования в качестве вакцины, получают путем многократных пассажей куриных эмбрионов. В 1936 г. путем последовательных пассажей куриных эмбрионов была создана живая аттенуированная вакцина против желтой лихорадки 17D, которая используется до сих пор и применяется для плановой иммунизации детей в возрасте до 9 месяцев во многих странах, где желтая лихорадка эндемична. В США вакцинацию против желтой лихорадки ежегодно проходят 250 тыс. туристов и военнослужащих, выезжающих в тропические регионы. Однако в последние годы было установлено, что вакцина против желтой лихорадки может вызывать инфекции и поражения некоторых жизненно важных органов, особенно у вакцинированных лиц старше 60 лет, с частотой до 1/50 000, поэтому она рекомендуется только для лиц, выезжающих в эндемичные страны и подвергающихся реальному риску заражения. Вирус слаб и подвержен быстрой инактивации теплом, эфиром, дезоксихолатом натрия и широко используемыми дезинфицирующими средствами. Он сохраняется в течение нескольких месяцев в 50% растворе глицерина и остается жизнеспособным в течение многих лет в лиофилизированном виде. (ii) Эпидемиология. 1, источник инфекции Основным источником инфекции при городском типе является больной и скрыто инфицированные, особенно больные в течение 4 дней от начала заболевания. Основными источниками инфекции джунглевого типа являются обезьяны и другие приматы, причем вирус может быть выделен в крови инфицированных животных. Случаев скрытой инфекции и легкой формы желтой лихорадки гораздо больше, чем тяжелых больных, эти случаи играют чрезвычайно важную роль в распространении заболевания. 2.Пути передачи Заболевание передается через укусы комаров. Городской тип — комар Aedes aegypti как единственный переносчик, к людям — комар Aedes aegypti — путь эпидемии. Джунглевый тип — более сложные виды комаров-переносчиков, включая Aedes aegypti, Aedes simpson, кровяных комаров (Hemagogus), тормозных комаров (Sabethes) и т.д., к обезьянам — Aedes aegypti или кровяные комары и т.д. — путь круговорота обезьян. Люди заражаются, попадая в джунгли на работу. Москиты, сосущие кровь больных или переболевших обезьян, через 9-12 дней становятся заразными, могут пожизненно переносить вирус и передавать его через яйцо. Люди в целом восприимчивы к вирусу желтой лихорадки. При городском типе, поскольку большинство взрослых приобретают иммунитет в результате инфекции, среди больных больше детей. При джунглевом типе большинство больных — взрослые мужчины. После заражения пациент может приобрести стойкий иммунитет, и повторного заражения не наблюдается. 4, география и сезонное распространение Желтая лихорадка распространена в основном в Южной Америке, Центральной Америке, Африке и других тропических регионах, тропические страны Азии также имеют распространение. География, климат, условия обитания комаров, обезьян и других переносчиков и животных в Китае схожи с вышеперечисленными регионами, однако до сих пор нет сообщений об эпидемиях и подтвержденных случаях этого заболевания. Желтую лихорадку можно разделить на городскую и джунглевую. Заболевание может проявляться в течение всего года, больше случаев приходится на март-апрель. Во-вторых, клинические проявления Инкубационный период обычно составляет 3-6 дней. Клинические проявления заболевания сильно варьируют, состояние может варьироваться от легкой самоограничивающейся до летальной инфекции. Типичное клиническое течение можно разделить на следующие 4 периода. (i) Стадия виремии. Острое начало заболевания с ознобом, лихорадкой до 39-40°C и относительно медленным пульсом. Сильная головная боль, боль в спине, генерализованные мышечные боли, тошнота и рвота. Застойные явления в конъюнктиве и на лице, эпистаксис. Может наблюдаться протеинурия. Симптомы сохраняются в течение 3-5 дней. (ii) Период ремиссии. Период ремиссии продолжительностью 12-24 часа наступает через 3-5 дней после начала инфекционной фазы и характеризуется снижением температуры, исчезновением головной боли и улучшением общего базового состояния организма. В этот период происходит очищение организма от вируса и в крови обнаруживаются неинфекционные иммунные комплексы. Легкие больные в этот период могут быть излечены. (iii) Период поражения печени и почек. Этот период длится 3-8 дней, и примерно у 15-25% пациентов он наступает после периода ремиссии. Температура тела вновь повышается, появляются системные симптомы, частая рвота, боли в эпигастральной области и т.д. Появляется и углубляется желтуха. Появляется и постепенно углубляется желтуха, появляются кровоточащие проявления: петехии, экхимозы, эпистаксис, обильные кровотечения из слизистых оболочек и даже кавернозные кровоизлияния. Нарушение функции почек сопровождается снижением мочеотделения и протеинурией. При поражении сердца на электрокардиограмме отмечается аномалия сегмента ST-T, в единичных случаях может возникнуть острая дилатация миокарда. Может возникнуть отек головного мозга, в спинномозговой жидкости повышается уровень белка, но не лейкоцитов. Гипертензия, тахикардия, шок и постоянная эрекция свидетельствуют о плохом прогнозе. Примерно 20-50% пациентов в этой фазе умирают через 7-10 дней после начала заболевания. (iv) Фаза восстановления. Пациенты в этой фазе испытывают сильную усталость и слабость, которые могут продолжаться в течение 2-4 недель. Сообщалось также, что пациенты умирают во время фазы восстановления, частично из-за сердечных аритмий. Повышение уровня аминотрансфераз может сохраняться в течение нескольких месяцев после выздоровления. Последствий обычно не бывает. III.ДИАГНОЗ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ Специфического лечения этого заболевания не существует, и, как правило, основным методом является симптоматическая или поддерживающая терапия. Медицинские учреждения должны хорошо проводить диагностику и лечение в соответствии с Программой диагностики и лечения желтой лихорадки. Если медицинские и оздоровительные учреждения всех уровней обнаруживают подозрительные или подтвержденные случаи заболевания в соответствии с определением случаев, они должны напрямую сообщить об этом через национальную систему управления информацией по эпиднадзору за заболеваниями, руководствуясь требованиями к отчетности по инфекционным заболеваниям класса А, и выбрать «другие инфекционные заболевания» в качестве категории заболевания, о котором сообщается. Если заболевание соответствует требованиям «Национальных стандартов управления информационными сообщениями о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения (для пробного внедрения)», о нем будет сообщено согласно соответствующим правилам. Лабораторные тесты: положительные сывороточные специфические IgM-антитела, 4-кратное увеличение титра сывороточных специфических IgG-антител в период выздоровления по сравнению с острым периодом, положительный вирусный антиген в образце пациента, положительная РНК вируса желтой лихорадки и выделение вируса желтой лихорадки — все это может подтвердить диагноз. (i) Серологическое исследование. В связи с антигенным перекрестом между флавивирусами при проведении серологических тестов необходимо организовать соответствующий контроль, а результаты интерпретировать с осторожностью. 1.Специфические IgM-антитела в сыворотке крови: для определения используются ИФА, иммунофлюоресценция и другие методы, причем результаты метода захвата IgM-антител более надежны. Как правило, антитела IgM появляются на 5-7-й день после начала заболевания. 2.Специфические IgG-антитела в сыворотке крови: для выявления используются ИФА, иммунофлуоресцентное определение антител, иммунохроматография и другие методы. Подтверждением диагноза может служить 4-кратное увеличение титра сывороточных IgG-антител в период выздоровления по сравнению с острым периодом. (ii) Патологическое исследование. 1, обнаружение антигена: в связи с высоким титром вируса в крови больных желтой лихорадкой на ранней стадии диагноз может быть поставлен путем обнаружения вирусного антигена. Методы выявления антигена менее чувствительны, чем выделение вируса, но требуют меньше времени. Использование моноклональных антител, специфичных для вируса желтой лихорадки, для обнаружения вирусного антигена позволяет избежать перекрестной реактивности с другими флавивирусами. 2.Определение нуклеиновых кислот: для обнаружения РНК вируса желтой лихорадки применяют RT-PCR, Real-Time PCR и другие методы амплификации нуклеиновых кислот, которые обладают высокой специфичностью и чувствительностью и могут быть использованы для ранней диагностики. 3.Выделение вируса: вирус может быть выделен из сыворотки, цельной крови или ткани печени умерших в течение 4 дней после начала заболевания. Вирус может быть выделен путем внутримозговой инокуляции новорожденным крысятам-сосунам или из чувствительных культур клеток, таких как клетки Vero и C6/36. У пациентов с желтухой необходимо как можно раньше взять кровь для выделения вируса и определения антигенов и нуклеиновых кислот, а на более поздних стадиях следует в основном определять вирусспецифические антитела. V. Профилактика и меры борьбы 1. При поездках в инфицированные районы персонал должен проводить иммунопрофилактику и санитарно-просветительную работу в поездках Желтая лихорадка может быть предотвращена с помощью вакцины. Вакцинация вакциной, приготовленной из аттенуированного вируса желтой лихорадки штамма 17D, может эффективно предотвратить заражение вирусом желтой лихорадки. Антитела появляются через 7-10 дней после вакцинации и сохраняются не менее 30-35 лет. Активная вакцинация рекомендуется всем людям в возрасте 9 месяцев и старше, проживающим или путешествующим в инфицированные районы и подвергающимся реальному риску заражения. Проводить разъяснительную работу с лицами, выезжающими в районы, зараженные желтой лихорадкой, с целью повышения их информированности о мерах предосторожности и принятия антимоскитных мер, таких как использование средств от комаров и одежды с длинными рукавами, для предотвращения заражения и завоза желтой лихорадки за пределы страны, а также проявлять инициативу в обращении за медицинской помощью и информировать врачей об истории своих поездок в случае появления подозрительных симптомов. 2. Усиление санитарного карантина на границе для предотвращения ввоза заболевания Необходимо усилить санитарный карантин для въезжающего в страну персонала из эндемичных районов, а персонал из инфицированных районов должен предъявлять действующие сертификаты о прививках. Как только карантинный отдел в порту обнаружит подозрительный случай, он должен своевременно проинформировать об этом департамент здравоохранения, чтобы провести расследование и ликвидировать эпидемию. 3. В случае обнаружения подозрительных случаев заболевания желтой лихорадкой медицинские учреждения всех уровней должны своевременно сообщать об этом, чтобы органы управления здравоохранением и отделы по контролю за заболеваниями как можно быстрее оценили ситуацию и приняли необходимые меры профилактики и контроля, а подозреваемые и подтвержденные случаи изолировать и лечить, избегая контакта с кровью и биологическими жидкостями пациента. Для предотвращения укусов комаров в палатах проводится опрыскивание инсектицидами и используются противомоскитные сетки. Отделы ЦРБ должны своевременно проводить эпидемиологическое расследование источника заражения больных, осуществлять поиск заболевших, оценивать риск распространения эпидемии. 4. Проведение экстренной борьбы с комарами-переносчиками Как и при других инфекционных заболеваниях, переносимых комарами, снижение плотности комаров является одной из ключевых мер борьбы с эпидемией. Как только обнаружено сообщение о случае заболевания, необходимо немедленно принять такие меры, как ликвидация мест размножения комаров и уничтожение взрослых комаров, чтобы контролировать плотность переносчиков и предотвратить распространение заболевания. 5.Улучшение возможностей выявления и реагирования на желтую лихорадку Рекомендуется, чтобы провинциальные ЦКЗ и ЦКЗ в портовых городах с соответствующими условиями разработали методы и способы лабораторных исследований, а также создали хорошие запасы техники и реактивов. Местным департаментам здравоохранения следует организовать публикацию соответствующих технических руководств страны, чтобы повысить квалификацию медицинского персонала в области выявления и идентификации желтой лихорадки, а также квалификацию сотрудников CDC в области эпидемиологических расследований и ликвидации вспышек.