Венозная мальформация, ранее известная как кавернозные гемангиомы, является наиболее распространенной формой сосудистой мальформации с низким потоком крови, состоящей из расширенных вен разного размера, которые растут пропорционально телу, развиваются постепенно в течение жизни и не рассасываются самостоятельно. Частота венозных мальформаций составляет приблизительно 1:5 000 — 10 000, при этом около 40% встречаются в области головы и шеи, подавляющее большинство — спорадические и наиболее распространены в полости рта, дыхательных путях и мышцах. Она не только поражает лицо, но и может осложняться болью, изъязвлением, кровотечением или сдавливанием, вторжением в соседние тканевые структуры, что впоследствии влияет на речь, глотательную и дыхательную функции и даже приводит к риску смерти от кровоизлияния и асфиксии.
1. Этиология и патогенез
Венозные мальформации являются пороками развития, а не истинными опухолями, и их этиология и патогенез неизвестны. Мутации рецептора TIE2 были обнаружены у некоторых пациентов с синдромами, связанными с венозными мальформациями (например, синдром синего волдыря-невуса), и у пациентов с множественными кожно-слизистыми венозными мальформациями. Семейные венозные мальформации встречаются клинически редко, являются аутосомно-доминантными и связаны с мутациями в локусе 9P. Дальнейшие исследования выявили соматические мутации в проангиогенном рецепторе ТЕК во многих солитарных или множественных венозных мальформациях. Эта мутация приводит к потере функции рецептора TIE2 и ап-регуляции других факторов роста сосудов, таких как βTGF и βFGF, что приводит к увеличению поражений.
При некоторых поражениях венозной мальформацией было обнаружено значительное увеличение количества нейрональных клеток, однако точная роль этого требует дальнейшего изучения. Кроме того, недавно в внутримышечных венозных мальформациях была обнаружена высокая экспрессия матриксной металлопротеиназы 9 (ММП-9), что позволяет предположить, что венозные мальформации могут проявлять инфильтративный рост и ангиогенные свойства, медленно расширяясь из-за повышенного гидростатического давления. Высокая экспрессия рецепторов прогестерона в очагах венозной мальформации может способствовать быстрому увеличению очага в ответ на изменение уровня гормонов в организме.
2. Клиническая картина
Венозные мальформации могут быть поверхностными или глубокими, одиночными или в нескольких местах. Они возникают в области щеки, шеи, век, губ, языка, мягкого нёба, парафаринкса или дна полости рта. Место поражения может быть разным; при глубоких поражениях кожа или слизистая оболочка имеют нормальный цвет; поверхностные поражения выглядят синими или темно-фиолетовыми. Границы нечеткие, мягкие и сжимаемые, иногда можно обнаружить венозные камни. Когда ребенок плачет или когда голова находится ниже уровня сердца, область поражения заметно увеличивается и опухает; когда восстанавливается нормальное положение, отек уменьшается и возвращается в исходное состояние, что известно как положительный тест постурального сдвига.
Венозные мальформации чаще всего обнаруживаются при рождении, и если поражение не велико, то обычно отсутствуют осознанные симптомы. Если поражение продолжает развиваться и увеличиваться в размерах, оно может привести к деформации и нарушению функций лица, губ и языка. В случае травмы, вторичной инфекции, внезапного внутреннего кровотечения или изменения уровня гормонов в организме могут возникнуть боль, отек и даже кровотечение. Венозные мальформации парафаринкса, языка и мягкого неба могут быть связаны с нарушениями глотания, речи и дыхания.
Венозные мальформации могут возникать внутри мышечной ткани (например, височной кости, прикуса, языка) и называются внутримышечными ангиомами или, более точно, внутримышечными венозными мальформациями. Большинство этих пороков развития располагаются между мышцами и могут распространяться из пораженной мышцы в окружающие ткани. Хотя гистологически они идентичны венозным мальформациям, их клиническая картина полностью отличается от неинтрамускулярных венозных мальформаций. Чаще всего она встречается в 20-30-е годы, а иногда проявляется раньше или позже. Она проявляется в виде прогрессивно увеличивающейся пальпируемой мышечной массы с болью или без нее. Есть все основания полагать, что внутримышечные венозные мальформации на самом деле являются микровенозно-венозными мальформациями, с заметно утолщенными впадающими артериями, видимыми на артериографии. Некоторые из них возникают в анатомических щелях лица, таких как птеригопалатинная ямка и инфратемпоральная ямка, и их нелегко обнаружить на ранней стадии. Когда голова находится ниже уровня сердца, кровь быстро заполняет больную пазуху, в результате чего соответствующая область опухает и становится видна масса.
Венозные мальформации могут также возникать в костях, чаще всего в нижней челюсти, затем в верхней челюсти, носовой кости, теменной кости и лобной кости, а Садовский и др. называют поражения верхней и нижней челюсти «центральными гемангиомами». Поражение нижней челюсти обычно проявляется как безболезненная, медленно растущая масса, с расшатыванием пораженных зубов и расширением пространства из-за кровоточивости десны и/или отека коры буккальной кости и истончения кости. Первым признаком внутрикостных венозных мальформаций может быть постэкстракционное кровотечение. Дальнейшие рентгенограммы могут выявить изменения костей, похожие на мыльные пузыри или соты; в дополнение к прямому внутрикостному поражению, они также могут показать гипертрофию костей и/или деформацию, которая может быть вызвана механическими, физиологическими и развивающими факторами, также часто встречается гипертрофия мягких тканей, особенно если поражение диффузное. Микроскопически можно увидеть большое количество кровоточащих расширенных вен между костными тканями.
Визуализация: Ультрасонография может первоначально дифференцировать венозные мальформации от других сосудистых опухолей мягких тканей и высокопоточных артериовенозных мальформаций. Ультразвуковые сонограммы венозных мальформаций обычно показывают хорошо очерченные, неправильной формы, неоднородной внутренней эхогенности. Если поражение представляет собой преимущественно расширенную вену, просвет кистозный, гипоэхогенный и может быть сдавлен. Если вена преимущественно клеточная, поражение гораздо менее сжимаемо при повышенной эхогенности ткани. Венозный камень имеет сильную эхогенность и сопровождается акустическим затенением. Анализ цветовой допплерографии и спектральной формы волны может показать медленный кровоток в пределах поражения, нормальный окружающий артериальный поток и высокий индекс сопротивления. Ограничения ультразвука заключаются в том, что он не эффективен для визуализации более глубоких поражений и не может визуализировать поражения, когда они заслонены костью. Ультразвук также может помочь в определении локализации пункции при проведении склеротерапии глубоко расположенных венозных мальформаций. После склеротерапии ультразвук также может обнаружить несжимаемые тромботические эхосигналы в очаге поражения, чтобы определить наличие неэмболизированной части венозной мальформации и помочь провести повторное лечение в другой точке. Безболезненность и неинвазивность — самое большое преимущество ультразвука.
Венозные мальформации лица и шеи часто обнаруживаются клинически и на простых рентгенограммах как венозные камни. Поражение иногда охватывает челюстную кость или располагается полностью внутри челюстной кости, а на рентгеновском снимке видно гиподенсное изображение челюстной кости, напоминающее мыльный пузырь или пчелиный улей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом визуализации выбора, или золотым стандартом, для подтверждения степени венозных мальформаций и помощи в разработке плана лечения. Венозные мальформации выглядят как твердые образования с умеренной интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях МРТ и как однородные образования с высоким уровнем сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Крупные венозные мальформации часто связаны с венозными камнями, которые лучше видны на КТ в виде рассеянных кальцифицированных изображений высокой плотности; на МРТ они выглядят как области с низким уровнем сигнала на Т1-взвешенных и Т2-взвешенных изображениях.
На Т2-взвешенных изображениях ограниченные очаги венозных мальформаций могут образовывать «венозные озера», которые имеют вид визуализации опухолевой полости. Изображение поперечного сечения МРТ позволяет избежать перекрытия тканей и показывает взаимосвязь между поражением и более глубокими структурами, поэтому оно значительно лучше, чем онкологическая визуализация, показывает степень поражения и его взаимосвязь с нормальной тканью. МРТ может показать степень поражения и его отношение к окружающим структурам, особенно на Т2-взвешенных изображениях (компрессионные липидные изображения), а КТ может хорошо показать венозные камни при венозных мальформациях, но само поражение значительно не увеличивается, что затрудняет показ отношения между поражением и окружающими тканями.
В последние годы использование и развитие 64-слойной спиральной КТ-ангиографии (CTA) в сочетании с виртуальной эндоскопией (VE) предоставило пациентам неинвазивный метод исследования сосудов, который имеет некоторые преимущества в диагностике венозных мальформаций. Это не только уменьшает боль, испытываемую пациентом во время обследования, но и позволяет врачу более точно и быстро диагностировать поражение.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика
Большинство венозных мальформаций легко диагностируются на основании анамнеза, клинической картины и особенностей визуализации. Венозные мальформации, расположенные поверхностно, легко диагностируются при клиническом осмотре, в то время как мальформации, расположенные глубоко в области лица и шеи, иногда трудно правильно диагностировать только при клиническом осмотре и требуется помощь пункции или визуализации (УЗИ, МРТ, МРА и т.д.). Наиболее надежным клиническим признаком является темно-красная венозная кровь, которую можно взять при пункции и оставить на некоторое время для свертывания. Цветное допплеровское УЗИ и МРТ очень полезны в диагностике глубоких венозных мальформаций. Т2-взвешенные изображения МРТ, в частности, имеют уникальное преимущество в диагностике венозных мальформаций, четко показывают степень поражения и обеспечивают руководство при разработке планов лечения. КТ не имеет существенных преимуществ перед МРТ в диагностике венозных мальформаций.
На основании визуализационных характеристик рефлюксирующих вен венозные мальформации классифицируются на четыре типа: тип I без явных рефлюксирующих вен, тип II с нормальными рефлюксирующими венами, тип III с утолщенными рефлюксирующими венами и тип IV с расширенными рефлюксирующими венами. Эта классификация является важным ориентиром для разработки планов лечения венозных мальформаций и профилактики осложнений во время лечения, при этом венозные мальформации I и II типов составляют большинство клинических случаев.
Рисунок 1. Визуализационная классификация венозных мальформаций
Венозные мальформации, расположенные глубоко в тканях, необходимо дифференцировать от гемангиом, особенно у детей и молодых пациентов. В редких случаях гемангиомы могут располагаться в тех же или других местах, что и венозные мальформации или артериовенозные мальформации, что усложняет дифференциальную диагностику. Венозные мальформации, возникающие на нёбе, часто проявляются в виде темно-синего образования на слизистой, похожего на слизистую эпидермоидной карциномы в этой области, и требуют внимания. Это можно отличить по получению темно-красной венозной крови путем пункции. Венозные мальформации также необходимо дифференцировать от расширения яремной вены и кист жаберной щели.
4. Лечение
Лечение венозных мальформаций включает консервативные методы лечения, такие как приподнимание головы в постели и компрессия, хирургическое вмешательство, склеротерапия, лазерная терапия, криотерапия, электрокоагуляция и электрохимическая терапия, все из которых имеют свои преимущества и недостатки. Криотерапия и электрокоагуляция могут оставлять рубцы на коже и слизистых оболочках и не столь эффективны, поэтому сегодня они редко используются в клинической практике. Из-за разнообразия вариантов лечения и различных презентаций пациентов рекомендуется формировать мультидисциплинарные лечебные команды из представителей ряда соответствующих дисциплин для лечения сложных пациентов.
Консервативное лечение показано в первую очередь для лечения небольших, изолированных, бессимптомных венозных мальформаций и для контроля роста и симптомов больших поражений, которые лечатся другими способами. Приподнятое положение головы важно для снижения гидростатического давления, которое может вызвать растяжение мальформации, а также полезно для уменьшения симптомов обструкции дыхательных путей, отека и боли. Другие полезные консервативные методы лечения включают местную компрессию, противоинфекционные и обезболивающие средства.
Склеротерапия — это удаление аномальных вен путем инъекции склерозирующего агента, традиционно жидкого склерозирующего агента, который химически стимулирует эндотелий, после чего образуется тромб и в конечном итоге вена превращается в фиброзную полоску, которая затем исчезает. Склеротерапия сегодня заменила хирургию в качестве основного метода лечения венозных мальформаций, либо в качестве отдельного метода лечения, либо в сочетании с хирургией и лазером. При больших поражениях количество инъекций склеротерапии велико, а вероятность рецидива после лечения выше. Целью лечения является контроль поражения и улучшение его формы и функции. Склерозирующие агенты, о которых сообщается в литературе, включают 5%-ную натриевую кислоту масла печени трески, тетрадецилсульфат натрия, олеат этаноламина, зеаксолизин (этиблок), гипертонический физраствор, пантотеновую кислоту, гипертоническую глюкозу, тетрациклин, OK-432 и т.д. В настоящее время широко используемыми склерозирующими агентами являются пиниамицин, безводный этанол и полидодеканол (полидодеканол). Выбор склерозирующего средства зависит от опыта и предпочтений врача, а также от места, протяженности и типа поражения.
Лазерная терапия показана для лечения поверхностных венозных мальформаций кожи и слизистой оболочки рта и обычно используется с Nd:YAG лазером или KTP лазером. Nd:YAG лазер имеет длину волны 1064 нм, это невидимый свет в инфракрасном диапазоне, который может быть передан через тонкое световодное волокно, чтобы достичь любой части рта и горла. Основной механизм заключается в поглощении лазерной энергии гемоглобином в поражении, что создает высокую местную температуру и производит коагуляционный эффект и немедленное сминание ткани. Эндоваскулярные и чрескожные подходы расширили сферу применения лазерного лечения на многие другие венозные мальформации.
В большинстве случаев хирургическое лечение является лишь вспомогательным методом, основной целью которого является улучшение формы и функции лица. Локальные, неэстетичные участки венозной мальформации могут быть иссечены хирургическим путем; в обширных случаях может быть проведено частичное иссечение после введения склерозирующих препаратов для коррекции внешнего вида. Рекомендуется предоперационная визуализация поражения или МРТ (MRA) для полного понимания масштаба поражения и коллатерального кровообращения для разработки хирургического дизайна. Необходимо полностью оценить объем кровопотери и принять соответствующие меры, чтобы избежать непоправимого ущерба. Более крупные дефекты тканей после иссечения поражения могут быть восстановлены с помощью кожных трансплантатов или лоскутов. После склеротерапии безводным этанолом при гигантских венозных мальформациях пациенты с дряблостью кожи лица и эстетическими проблемами могут быть пролечены хирургически путем удаления избыточной ткани для улучшения морфологии лица или интраоперационно путем лазерного лечения остаточного поражения. В результате предварительной склеротерапии, венозной мальформации и окклюзии полости поражения, интраоперационное кровотечение будет значительно уменьшено, но из-за образования рубцов в тканях, рассечение нервов и хорошо известных сосудов будет более сложным и должно быть полностью оценено оператором до операции.
В дополнение к вышеперечисленным методам для лечения венозных мальформаций с хорошими результатами также пытались использовать высокочастотную электрокоагуляцию и эмболизацию медными иглами.
Лечение крупных венозных мальформаций является клинически сложной задачей, поскольку они обширны и затрагивают несколько слоев тканей (кожу, слизистую, мышцы) и важные тканевые структуры (крупные кровеносные сосуды, нервы), поэтому в настоящее время рекомендуется использовать комбинацию методов, уделяя внимание сохранению открытых верхних дыхательных путей пациента во время лечения.
В вертикальном положении поражение не заметно. Когда голова опускается с силой и положение головы ниже уровня сердца, поражение становится застойным и увеличенным из-за плохого местного венозного возврата, и большое количество венозной крови задерживается в поражении. При постепенном возвращении в вертикальное положение очаг поражения быстро или медленно уменьшается и возвращается в исходное состояние, это называется положительным тестом постурального сдвига. Венозные мальформации набухают, когда вовлеченная область опускается ниже уровня сердца — зависимое положение.