Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) является наиболее распространенной группой наследственных периферических невропатий с высокой степенью клинической вариабельности и генетической гетерогенности. Он может наследоваться в аутосомно-доминантной и рецессивной формах, а также по Х-связи. Основными клиническими проявлениями являются атрофия малоберцовых мышц, вялая мышечная слабость, искривление стоп и легкие сенсорные нарушения. Она также классифицируется как наследственная моторная и сенсорная нейропатия из-за вовлечения как моторных, так и сенсорных нейронов. Существуют две основные группы, основанные на скорости нервной проводимости (NCV): ЧМТ1 (демиелинизирующий, NCV <38 см/с) и ЧМТ2 (нейрональный, NCV нормальная или близкая к норме). CMT2A2 является наиболее распространенным подтипом, в то время как все остальные подтипы встречаются редко. Этапы диагностики (a) Ключевые моменты в изучении истории СМТ1 является наиболее распространенным типом и представляет собой классическую форму фибромышечной дистрофии. ЧМТ типа 2 имеет более позднее начало, чем ЧМТ типа 1, в основном в возрасте 10-25 лет, но также и в возрасте до 70 лет. Основными клиническими проявлениями ЧМТ1 являются мышечная слабость и атрофия дистальных конечностей (вследствие симметричной прогрессирующей дегенерации периферических нервов), начиная со стоп и нижних конечностей, с косолапостью и деформацией когтистой стопы. Трудности при ходьбе в основном связаны с сенсорной атаксией или миастенией гравис. Слабость и атрофия мышц кистей и предплечий, с потерей или без потери чувствительности, появляются через несколько месяцев или лет. У некоторых пациентов наблюдается сколиоз, опущенные ноги и походка с перекрестным порогом. Симптомы и локализация ЧМТ2 схожи с симптомами ЧМТ1, но в меньшей степени. 3. часто имеется семейный анамнез (ii) Основные моменты физического обследования 1. Общее состояние Пациент истощен, со сколиозом, поникшими ногами и носочками. 2. Неврологический осмотр Мышцы нижней трети икры и бедра атрофированы, напоминают "журавлиные ноги" или перевернутую бутылку шампанского. Атрофия мышц кисти становится когтеобразной и может распространяться на мышцы предплечья. Сухожильные рефлексы пораженных конечностей снижены или отсутствуют. Гипералгезия носит перчаточный или подвязочный характер, с вегетативной дисфункцией и дефицитом питания, примерно в 50% случаев нервы утолщены. (iii) Анализ данных амбулаторных пациентов 1. анализы на сердечные ферменты CK и LDH существенно не изменились. 2. Электромиография CMT1 NCV замедлена до 38 см/с или менее (норма - 50 см/с), CMT2 NCV нормальная или близкая к норме. 3. Из анамнеза и физического обследования видно, что у пациента преобладает атрофия дистальных мышц конечностей, что клинически рассматривается как нейрогенная мышечная атрофия. Он также сопровождается сенсорными изменениями, что соответствует повреждению периферических нервов. При миогенном заболевании обычно преобладают слабость и атрофия проксимальных отделов конечностей. Показатели сердечных ферментов и электромиографии также являются благоприятными. (iv) Вопросы, связанные с продолжением обследования 1. Цереброспинальная жидкость Обычно нормальная, с несколькими слабо повышенными белками спинномозговой жидкости. 2. биопсия мышц Может наблюдаться нейрогенная атрофия мышц. Биопсия нерва при ЧМТ1 показывает демиелинизацию периферического нерва и гиперплазию шванновских клеток, образующих структуру типа "луковой головки", при ЧМТ2 наблюдается преимущественно аксональная дегенерация. Биопсия нерва позволяет исключить другие генетические нарушения, а также лимфоцитарные инфильтраты и васкулитические аутоиммунные невропатии. Генетическое тестирование может стать основой для диагностики каждого подтипа. (1) СМТ1 является аутосомно-доминантным и подразделяется на шесть подтипов в зависимости от типа мутации, каждый из которых характеризуется следующими генетическими изменениями. (1) СМТ1А составляет 70-80% случаев СМТ1 и представляет собой дупликацию короткого плеча хромосомы 17 (17p11, 2-12), фрагмента длиной 5 Мб (который содержит ген PMP22) или точечную мутацию в гене PMP22 ...... Ген PMP22 кодирует белок миелина периферического нерва 22. (ii) СМТ1В составляет приблизительно 5-10% от СМТ1 и связана с мутациями в гене MPZ, который локализован в 1q22 и кодирует белок миелина, основной структурный белок миелина периферических нервов. В настоящее время пациенты с мутациями MPZ делятся на две основные категории: с ювенильной формой и взрослой формой. Патологические изменения в группе с ювенильным началом преобладают над дисфункцией миелина и классифицируются как СМТ1В, в то время как в группе с поздним началом преобладает аксональная дисфункция и классифицируется как СМТ2I/2J. (iii) СМТ1С составляет 1-2% случаев СМТ1 и связана с мутациями в гене LITAF (SIMPLE), расположенном в 16p13, 1-p12, 3, который кодирует липополисахарид-опосредованный фактор некроза опухоли-α. ④ CMT1D встречается менее чем в 2% случаев CMT1 и связан с мутациями в гене EGR2, который локализован в 10q21, 1-q22, 1 и кодирует белок 2 раннего ответа роста, участвующий в конститутивных каналах сигнализации. ⑤ CMT1E встречается менее чем у 5% больных CMT1, локализуется в 17p11, 2 и связана с точечной мутацией в гене PMP22. Характерными симптомами этого типа являются глухота и паралич от давления. (vi) CMT2E/1F встречается менее чем у 5% пациентов с CMT1 и связана с мутацией в гене NEFL. У пациентов с мутациями NEFL возникает подтип CMT2E, который также идентифицируется как CMT1F из-за замедленной скорости нервной проводимости. (2) CMT2 является аутосомно-доминантным, рецессивным и Х-сцепленным и подразделяется на 15 подтипов, для некоторых из которых еще не клонирован причинный ген, со следующими генетическими изменениями. (1) CMT2A1 был впервые изучен в CMT2 и связан с мутациями в гене KIF1B. Этот ген локализован в 1p36 и кодирует человеческий кинезин 1B. CMT2A2, на который приходится более 20% случаев CMT2, является наиболее распространенным подтипом CMT2 и связан с мутациями в гене MNF2, который расположен в 1p36 и 2 и кодирует человеческий белок слияния митохондрий 2. Было выявлено более 50 мутаций в гене MFN2, и некоторые сайт-специфические мутации часто связаны со специфическими клиническими признаками, такими как атрофия зрительного нерва, пирамидальный фасцикул, тремор и атаксия. (iii) Ген CMT2B локализован на гене MFN2. Ген CMT2B расположен в 3q21 и связан с мутациями в гене RAB7A, который кодирует человеческий белок, связанный с Ras7. ④ Ген CMT2D расположен в позиции 7p15 и связан с мутациями в гене GARS, который кодирует глицин тРНК-синтетазу. ⑤ Ген CMT2I/2J расположен на 1q22 и связан с мутацией в гене MPZ. Он характеризуется поздней аксональной полинейропатией с выраженной сенсорной дисфункцией, зрачковыми аномалиями и потерей слуха. Ген CMT2F, расположенный в 7p11 и 23, связан с мутациями в гене HSP27/HSPB1 и кодирует человеческие малые белки теплового шока (sHSPs), которые играют важную роль в поддержании стабильности цитоскелета и регулировании аксонального транспорта. (vii) Ген CMT2L, расположенный в 12q24, связан с мутациями в гене HSP22/HSPB8 и кодирует человеческие малые белки теплового шока 22, которые в основном участвуют в деградации аномальных белков. Ген AR-CMT2A расположен в 1q21 и 2 и связан с мутацией в гене LMNA, который кодирует человеческий ламин A/C (Lamin A/C), кодирующая область которого дифференцированно сплайсируется для получения двух типов ламина A/C. Ген CMT2C расположен на 12q23-q24; ген CMT2G расположен на 12q12-q13,3; ген CMT2H расположен на 8q21,3; ген AR-CMT2B расположен на 19q13,3; и ген CMT2K расположен на 8p13-q21,1 и может быть связан с мутацией GDAP1. Генетическая природа каждого из вышеперечисленных фенотипов еще не определена. ⑩ Сообщалось о двух типах CMT2 (CMT2XA и CMT2XB), связанных со сцеплением половых хромосом, но их причинные гены до сих пор не клонированы. [Диагностический ответ (i) Диагностические точки Диагноз основывается на медленно прогрессирующей симметричной двусторонней слабости нижних конечностей в детском или подростковом возрасте, а также "журавлиных ногах", опущенных стопах, носочках и сколиозе, ослабленных или отсутствующих сухожильных рефлексах, часто сопровождающихся сенсорным дефицитом, замедлением проводимости двигательных нервов, демиелинизацией и гиперплазией шванновских клеток при биопсии нервов с образованием структур, напоминающих "луковую головку". Луковицеподобные структуры в биоптатах нервов. Существует семейная история заболевания, которая может быть подтверждена генетическим тестированием. (i) ЧМТ типа 1 имеет возраст начала заболевания около 12 лет, со значительным замедлением моторной НЦВ и генетическим тестированием, предполагающим дупликацию гена PMP22 или точечную мутацию в гене PMP22. (ii) СМТ2 имеет возраст начала заболевания около 25 лет и нормальную или почти нормальную моторную НЦВ. Генетическое тестирование для каждого подтипа показывает, что мутации расположены в разных местах на разных хромосомах. (ii) Ключевые моменты для дифференциальной диагностики Обратите внимание на дифференциацию от ряда заболеваний с похожей клинической картиной. 1. Дистальная миотоническая дистрофия также характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией в дистальных отделах конечностей. 2. Дистальная спинальная мышечная атрофия Клиническая картина сходна с таковой при ЧМТ, с выраженным тремором мышечных пучков и отсутствием сенсорных изменений. Электромиография показывает повреждение клеток переднего рога. 3. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия Заболевание быстро прогрессирует, при повышенном содержании белка в спинномозговой жидкости и эффективной гормональной терапии. 4. Семейную амилоидную полинейропатию клинически трудно отличить, и ее необходимо лечить с помощью биопсии нерва или анализа ДНК. 5. Наследственная атаксия с миастенией гравис, также известная как синдром Русси-Леви, начинается в детстве и медленно прогрессирует, проявляясь атрофией малоберцовых мышц, искривлением стоп и сколиозом, ослаблением или отсутствием сухожильных рефлексов на конечностях и замедлением проводимости двигательных нервов. Однако существуют признаки атаксии, такие как неустойчивость при стоянии, шатающаяся походка и тремор рук. (iii) Клинические типы Существуют две основные группы, основанные на скорости нервной проводимости (NCV): ЧМТ типа 1 (демиелинизированная, NCV <38 см/с) и ЧМТ типа 2 (нейрональная, NCV нормальная или близкая к норме). В настоящее время ЧМТ типа 1 подразделяется на шесть подтипов, 1A, 1B, 1C, 1D, 1E и 1F, на основе генетической локализации, а ЧМТ типа 2 подразделяется на 15 подтипов, с возможностью появления большего количества подтипов в будущем. [Ответ на лечение (i) Принципы лечения 1. Ранняя диагностика и раннее лечение. 2. В основном симптоматическое и поддерживающее лечение. 3. благодаря медленному течению заболевания пациенты могут жить десятилетиями, а симптоматическое лечение может улучшить качество их жизни. (II) План лечения 1. базовое лечение (1) Меры предосторожности Обратите внимание на отдых, не перенапрягайтесь и не выполняйте чрезмерную физическую работу, так как это может усугубить состояние, увеличив нагрузку на пораженную конечность. В случае растяжения связок сустава необходимо срочно обеспечить покой и лечение, иначе это приведет к расслаблению связок и усугубит нестабильность сустава. Держитесь в тепле, так как стимуляция холодом часто усугубляет симптомы. От алкоголя следует воздерживаться. (2) Реабилитация Ультракоротковолновая и электровозбуждающая терапия с акупунктурой. Соответствующие пассивные упражнения и массаж мышц и межкорешков могут улучшить кровообращение в конечностях и повысить их способность к растяжению. При опущенных ногах ношение высоких каблуков, чулок или ортопедической обуви может улучшить ходьбу, защитить голеностопный сустав и снизить риск травмы лодыжки, а также предотвратить падения и переломы. (3) Хирургическое лечение Соответствующее реабилитационное хирургическое лечение, такое как хирургическое освобождение или пересадка сухожилия, также может быть использовано в тяжелых случаях. Деформации суставов и сколиоз можно лечить хирургическим путем. 2.Специфическое лечение (1) Витамины могут способствовать регенерации нервных волокон и восстановлению функций. К ним относятся витамины В, Е, С и др. (2) Нейротрофические препараты АТФ, коэнзим Q, инозин, цитидилхолин, инъекции инозитола и др. (3) Другие препараты Галантамин и табазол также можно попробовать. Наблюдение и управление процессом заболевания 1. наблюдайте за изменениями мышечной силы, включая изменения проксимальной и дистальной мышечной силы конечностей, и поощряйте пациента придерживаться физических упражнений. 2. Измерьте окружность конечностей, обратите внимание на атрофию мышц и предложите пациенту выполнять массаж и реабилитационные упражнения. 3. степень деформации и нарушения чувствительности. Можно попробовать принимать препараты, улучшающие кровообращение. [Профилактика]. Сначала уточняют генетический диагноз и определяют генотип доношенного человека, затем анализируют генотип плода по хориону плода, амниотической жидкости или пуповине, в соответствии с пренатальным диагнозом беременность может быть прервана, чтобы предотвратить рождение пораженного ребенка. Прогноз] Прогноз в целом хороший, при медленном прогрессировании заболевания, и большинство пациентов могут прожить десятилетия при условии симптоматического лечения для улучшения качества жизни. Последующее наблюдение при выписке 1. Выписка с лекарствами. 2.Регулярное наблюдение и амбулаторный сбор лекарств. 3. Выписывайте с вопросами, чтобы сохранить тепло и предотвратить инфекцию. 4.Продолжить реабилитационные тренировки.