Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) — наиболее распространенная группа клинически и генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов, в которой клонировано 28 генов болезни. Основными клиническими симптомами являются прогрессирующая симметричная мышечная слабость и атрофия дистальных отделов конечностей, сенсорный дефицит, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. По электрофизиологическим и патологическим признакам ЧМТ можно разделить на ЧМТ1 (демиелинизирующий тип) и ЧМТ2 (аксональный тип). Ряд логических диагностических процессов, таких как клинико-генетическое типирование по клиническим проявлениям, электрофизиологическим и патологическим признакам и выбор возможных генов заболевания для анализа мутаций, позволяет уточнить молекулярный диагноз и дать рекомендации по прогнозу заболевания и генетическому консультированию. Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ), известная также как наследственная моторная и сенсорная невропатия (НМСН), — одно из наиболее распространенных одногенных заболеваний периферических нервов с высокой степенью клинической и генетической гетерогенности, распространенность которого составляет примерно 1/2500. Распространенность ЧМТ составляет примерно 1/2500. Идентифицировано 39 локусов ЧМТ и клонировано 28 генов заболевания. На основании клинико-генетического типирования, основанного на клинической картине, электрофизиологии периферических нервов и патологических особенностях, были отобраны возможные гены заболевания для анализа мутаций, и генетический диагноз может быть уточнен примерно у 60-70% пациентов с ЧМТ, что может служить ориентиром для прогноза заболевания и генетического консультирования. В статье рассматриваются клиническая типизация, способ наследования и генотипирование ЧМТ, а также процесс генетической диагностики на основе указанной типизации. Клинические проявления и клиническая типизация ЧМТ ЧМТ обычно начинается в детском и подростковом возрасте с прогрессирующей симметричной мышечной слабости дистальных отделов конечностей и миастении, начиная с нижних конечностей и постепенно переходя на верхние конечности. Слабость и атрофия мышц ниже нижней трети бедер, формирующая «журавлиную ногу» или перевернутую бутылкообразную деформацию, затруднения при ходьбе и беге, перекрестную походку. Слабость и атрофия межкостных мышц и межкостных мышц кисти, когтистая кисть или деформация «обезьяньей руки», атрофия мышц обычно не выходит за пределы локтевого сустава, тонкие движения кисти невозможны. Нарушение чувствительности по периферическому типу, обычно снижены болевая, температурная и вибрационная чувствительность. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют, что может сопровождаться признаками вегетативной дисфункции и трофическими нарушениями. Часто встречаются скелетные деформации, такие как высокий свод стопы и сколиоз. Другими характерными признаками и симптомами являются болезненные мышечные спазмы (в основном в стопах и голенях), похолодание стоп, цианоз и гиперкератоз. Очень раннее начало заболевания может привести к гипотонии (синдром «мягкого ребенка»), задержке моторного развития и ходьбе на цыпочках. Возраст начала заболевания может быть и поздним, вплоть до зрелого возраста, а наличие аналогичных случаев в семейной линии обычно дает ключ к диагнозу. Аксональный тип (СМТ2): характеризуется нормальной или умеренно замедленной скоростью нервной проводимости (скорость двигательной проводимости срединного нерва более 38 м/с), хронической аксональной дегенерацией и регенерацией (аксональная дегенерация и уменьшение количества миелиновых волокон, образование скоплений регенерирующих нервов) при биопсии нерва. В отличие от классической клинической классификации ЧМТ, промежуточная ЧМТ постепенно признается группой вариантов ЧМТ со скоростью проведения по срединному нерву от 25 до 45 м/с и невропатологическими признаками как демиелинизации, так и аксональной дегенерации. 2, Способ наследования ЧМТ и генотипирование Способ наследования ЧМТ с аутосомно-доминантным (АД) наследованием является наиболее распространенным, наблюдается у большинства больных семейной линии ЧМТ1 и ЧМТ2; в семье при отсутствии передачи заболевания от мужчины к мужчине гемизиготных (гемизиготных) мужчин обычно больше, чем гетерозиготных (гетерозиготных) женщин Клинические симптомы Тяжелое Х-сцепленное доминантное наследование является вторичным; реже встречается аутосомно-рецессивное (АР) наследование; нередки случаи диссеминированного заболевания. На основании генетических локусов и генов заболевания ЧМТ можно разделить на различные генотипы (см. табл. 1). В настоящее время клонировано 6 типов AD-CMT1, и все гены заболевания клонированы. Мутация 1,5 Мб прямого тандемного повтора в области 17p11.2, включающей ген PMP22, приводит к развитию ЧМТ1А, которая является наиболее распространенным генотипом ЧМТ и составляет около 40-50% от общего числа ЧМТ, а 70% пациентов с AD-CMT1 и 90% пациентов с AD-CMT1 страдают этим заболеванием. больных СМТ1 и 90% случаев диссеминированной СМТ1 относятся к СМТ1А. Примерно 3-5% пациентов с ЧМТ1 имеют ЧМТ1В, обусловленную зародышевыми мутациями MPZ. Зародышевые мутации PMP22, SIMPLE/LITAF, EGR2 и NEFL также могут приводить к фенотипу ЧМТ1, но встречаются относительно редко, составляя менее 1% от общего числа ЧМТ. AD-CMT2 генетически очень гетерогенна: локализовано 10 типов и клонировано 9 генов заболевания. Результаты нескольких исследовательских групп показали, что наиболее распространенным генотипом ЧМТ2 является ЧМТ2А2, обусловленная мутациями в гене MFN2, которая составляет около 20% всех случаев ЧМТ2, а ее клинические проявления можно разделить на два клинических фенотипа: ранний миастения гравис с тяжелыми симптомами и поздний миастения гравис с более мягкими симптомами. Мутация R94Q в гене MFN2 часто приводит к ювенильному началу, аксональному типу тяжелой миастении гравис. Мутации в гене MPZ приводят к развитию СМТ2J, которая является следующим по распространенности типом СМТ и составляет около 5% от общего числа СМТ. Мутации в гене NEFL приводят к развитию СМТ2E, которая составляет около 2% от общего числа СМТ. Клинический фенотип AR-ЧМТ обычно более тяжелый, чем AD-ЧМТ, с более ранним возрастом начала заболевания. Существует 11 генотипов AR-ЧМТ1 (также известный как CMT4, демиелинизирующий тип) с 10 клонированными генами заболевания и 4 генотипа AR-ЧМТ2 (аксональный тип) с 2 клонированными генами заболевания. Мутации в гене GDAP1 являются наиболее распространенными как среди CMT4, так и AR-CMT2 Х-сцепленная ЧМТ локализована в 5 генотипах, из которых клонированы 2 гена заболевания: CMTX1 (Cx32), CMTX2 (Xq24-q26), CMTX3 (Xp22.2), CMTX4 (Xq26-q28) и CMTX5 (PRPS1). Подавляющее большинство генотипов Х-сцепленной ЧМТ — CMTX1, обусловленный мутациями в гене Cx32, второй по распространенности генотип ЧМТ, составляющий примерно 7-12% всех случаев ЧМТ. В настоящее время локализованы три генотипа аутосомно-доминантной промежуточной ЧМТ (DI-CMT), из которых клонированы два гена заболевания. Проявление DI-CMT встречается редко и в Китае не зарегистрировано. Известно, что мутации в генах болезней AD-CMT1, AD-CMT2 (например, MPZ, NFL), гене GJB1 болезни CMTX1 и гене GDAP1 болезни CMT4A могут приводить к одновременной демиелинизации и аксональным дегенеративным изменениям в периферических нервах с промежуточной клинической картиной. Молекулярная диагностика ЧМТ В связи с высокой генетической гетерогенностью ЧМТ при молекулярной диагностике больных ЧМТ нецелесообразно выявлять мутации во всех генах заболевания поочередно, а следует выбирать соответствующие гены для анализа в зависимости от клинической типизации ЧМТ, типизации способа наследования, высокой и низкой частоты мутаций в различных генотипах ЧМТ, и вкратце процесс молекулярной диагностики ЧМТ выглядит следующим образом (см. рис. 1). У пациентов с AD-CMT1 и диссеминированной ЧМТ в первую очередь следует проводить выявление мутации большого блочного повтора гена PMP22. Если тест отрицательный и в семейной линии нет передачи заболевания от мужчины к мужчине, следует рассмотреть возможность наличия CMTX1 и провести анализ мутации гена GJB1. Если результат отрицательный, следует провести дальнейший анализ точечных мутаций в генах MPZ и PMP22. При сохранении отрицательного результата и наличии соответствующих условий следует провести анализ мутаций других генов заболевания AD-CMT1 — генов SIMPLE, EGR2 и NFL. В случаях AD-CMT2 и у пациентов с диссеминированной ЧМТ2 в первую очередь следует провести анализ мутаций гена MFN2. В случаях без передачи заболевания от мужчины к мужчине по семейной линии, особенно у женщин, следует рассмотреть возможность наличия CMTX1 и провести анализ мутации гена GJB1 [20]. Если анализы генов MFN2 и GJB1 отрицательны, следует последовательно провести анализ мутаций генов MPZ, NFL, HSPB1, HSPB8 и других генов заболевания ЧМТ2. Для пациентов с промежуточной скоростью нервной проводимости сначала следует провести анализ мутаций в генах GJB1, MPZ, NFL и GDAP1. При отрицательном результате следует провести анализ мутаций в генах DNM2 и YARS [3]. У пациентов с AR-CMT как демиелинизирующего (CMT4), так и аксонального (AR-CMT2) типов в первую очередь следует провести анализ мутаций гена GDAP1. В случае отрицательного результата следует выбрать анализ мутаций генов, соответствующих заболеванию AR-CMT, таких как LMNA, MTMR2 , NDRG1 и других генов, в сочетании с комплексным анализом расового генетического фона, нейропатологических особенностей и течения заболевания. Кроме того, особое внимание при молекулярной диагностике ЧМТ следует уделять следующим вопросам: (1) диссеминированные случаи: нередки и часто вызывают трудности в точной молекулярной диагностике, мутация de novo (мутация de novo) в основном наблюдается в мутации дупликации гена PMP22 при ЧМТ1A и мутации гена MFN2, приводящей к ЧМТ2A2. в связи с высокой клинической гетерогенностью ЧМТ, некоторые из Поскольку ЧМТ отличается высокой клинической гетерогенностью, некоторые члены семьи могут быть недодиагностированы из-за отсутствия явных клинических симптомов или слабо выраженных симптомов, поэтому детальное физикальное обследование родственников первой степени родства и, при необходимости, электрофизиологическое тестирование могут помочь выявить больных в семье и получить правильную семейную историю и способ наследования; (2) знание специфических сопутствующих симптомов: сопутствующие симптомы, такие как поражение церебральных нервов, паралич голосовых связок, аномалии зрачков, атрофия зрительного нерва, пирамидные фасцикуляции, поражение верхних конечностей, преимущественно слабость и атрофия мышц, могут проявляться как следствие ЧМТ. Преобладание мышечной слабости и атрофии, тяжелый сенсорный дефицит часто являются важными ключами к молекулярному диагнозу. Многочисленные исследования показали, что потеря слуха с изменениями зрачка Adie часто позволяет предположить, что пациент относится к типу CMT2J, вызванному мутацией T124M в горячей точке гена MPZ; у пациентов CMT2A2 с мутацией гена MFN2 может наблюдаться атрофия зрительного нерва; у пациентов AR-CMT с мутацией гена GDAP1 раннее начало заболевания и может сопровождаться симптомами паралича голосовых связок и т.д.; появление множественных язв конечностей часто свидетельствует о наличии мутаций генов RAB7 и SPTLC1, а появление мутаций генов RAB7 и SPTLC1. Мутация SPTLC1; CMT2C, вызванная мутацией TRPV4, характеризуется охриплостью и одышкой вследствие вовлечения в процесс голосовых мышц глотки и гортани, а также диафрагмы. Поэтому пациентов с симптомами, позволяющими предположить наличие мутаций в том или ином гене, следует в первую очередь тестировать на наличие мутаций в соответствующих генах. (3) Значение биопсии нерва: из-за ее инвазивности она не является необходимой в большинстве случаев, однако в некоторых случаях она все же важна (например, при дифференциальной диагностике диссеминированных случаев или необходимости предоставления диагностической информации для патологоанатомического исследования, когда анализ мутаций генов при распространенных заболеваниях отрицателен). Например: скудность миелина и формирование структуры типа «салями» в периферических нервах свидетельствуют о мутации гена MPZ; аномальная пролиферация и сворачивание миелина является общим патологическим изменением СМТ4, вызванным мутацией генов MTMR2, MTMR13 и FGD4; при мутации гена NEFL наблюдается гигантский аксон; структура «луковица-основа», образующаяся при пролиферации базальной мембраны шванновских клеток, является характерным патологическим изменением СМТ4С, вызванным мутацией гена SH3TC2. Характерные патологические изменения. При возникновении вышеуказанных характерных патологических изменений необходимо провести выявление мутации гена соответствующего заболевания. 4. Заключение и перспективы Проведенный выше ряд логических диагностических процедур, позволяющих выбрать возможные гены заболевания для анализа мутаций, позволяет уточнить молекулярный диагноз примерно у 60-70% пациентов с ЧМТ. Точная генетическая диагностика может принести много пользы в профилактике и лечении ЧМТ: 1) обеспечить руководство для прогностической оценки и генетического консультирования пациентов; 2) эффективно проводить пренатальную диагностику пациентов с предварительно установленным диагнозом ЧМТ, чтобы избежать рождения пораженных детей и добиться евгенической фертильности; 3) своевременно предоставлять информацию популяции ЧМТ для руководства соответствующим лечением пациентов с ЧМТ при разработке специфических генных терапий и лекарств для различных генотипов. Мы будем своевременно информировать пациентов с ЧМТ и давать им соответствующие рекомендации по лечению.