I. Современное состояние абляционной терапии рака печени в стране и за рубежом
В последние годы важную роль в лечении рака печени играют методы абляции под руководством визуализации, среди которых радиочастотная абляция (РЧА) и микроволновая абляция, в частности, совершили прорыв в лечении рака печени, поскольку они менее инвазивны, просты в эксплуатации и могут эффективно коагулировать и инактивировать опухоли. В издании 2008 года Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) и руководстве по клинической практике лечения гепатоцеллюлярной карциномы Японского общества хирургии РЧА названа одним из важнейших методов лечения рака печени, наряду с хирургией и трансплантацией печени; китайские эксперты по раку печени, академики Тан Чжаоюй и Ву Мэнчао, выступали за абляционное лечение рака печени на Национальной конференции по раку еще в 2002 году, а в 2006 году начали проводить симпозиумы.
В большинстве отечественной и зарубежной литературы сообщается, что РЧА эффективна только в инактивации гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров, а частота некроза составляет всего 48%~56% для опухолей >3,0 см. В связи с ограничением площади теплового поля абляции. При опухолях в опасных зонах, прилегающих к важным органным структурам, и опухолях, богатых кровеносными сосудами, РЧА склонна к рецидивам и имеет высокий уровень осложнений после лечения; на эффективность РЧА и ее применение влияет множество факторов.
В настоящее время в азиатских и европейских странах в основном используются ультразвуковые или ультразвуковые технологии навигации, ультразвук, усиленный контрастом (CEUS), цветной допплеровский ультразвук и другие родственные методы, а также КТ/МРТ-направление, в основном в США и европейских странах. Чрескожная РЧА с ультразвуковым наведением может проводиться в основном в амбулаторных процедурных кабинетах или операционных; с помощью ультразвукового многосекционного сканирования можно осуществлять трехмерное позиционирование, чтобы направлять общую перекрывающую абляцию; можно гибко выбирать маршрут пункции и направлять иглу, чтобы избежать важных сосудистых структур; глубину погружения иглы и связь с соседними органами можно наблюдать в реальном времени с разных углов; процесс лечения абляции можно контролировать в реальном времени, а такие осложнения, как кровотечение, можно чутко обнаружить и направить для абляции и остановки кровотечения. Точная абляция под руководством ультразвука может уменьшить повреждение нормальной ткани печени. Местное абляционное лечение не оказывает большого влияния на функцию печени, организм быстро восстанавливается, и, как правило, не вызывает внутрипеченочного метастазирования. Ультразвуковая абляция также обладает такими преимуществами, как отсутствие радиации, низкая стоимость и простота эксплуатации, и играет важную роль в лечении очаговой гепатоцеллюлярной карциномы и рецидивирующей карциномы, поэтому эта технология постепенно получает признание врачей и пациентов.
Ход лечения в домашних условиях
1. радиочастотная терапия при рефрактерных опухолях. Ежегодный уровень заболеваемости раком печени в Китае высок, и здесь много больших опухолей, многие на средних и поздних стадиях, многие в сочетании с циррозом, и около 70% из них теряются при хирургической резекции. При таких рефрактерных гепатоцеллюлярных карциномах Центр использует следующие дополнительные стратегии протокола.
Улучшение результатов лечения больших опухолей. Для больших опухолей используется схема расчета мультифокального перекрытия, позволяющая эффективно инактивировать наибольшее количество опухолей с наименьшим количеством очагов абляции. Основные элементы включают расчет количества очагов абляции, схемы локализации абляции и рациональную процедуру абляции. Этот протокол используется для абляции больших опухолей под контролем изображения и для получения легкой общей инактивации. В последние годы была разработана новая многоигольчатая двухэлектродная система абляции с холодной циркуляцией, которая позволяет укладывать 2-3 электродные иглы в соответствии с размером и формой опухоли, а ток попеременно циркулирует в конвекции между электродами, находящимися на эффективном расстоянии, для завершения абляции больших опухолей с конформной коагуляцией. В многоцентровом исследовании интраоперационная РЧА или интраоперационная РЧА после трансартериальной химиоэмболизации (ТАСЭ) проводилась при больших опухолях, которые трудно инактивировать с помощью чрескожной абляции, трудно удалить хирургическим путем или склонных к недостаточной резервной функции печени после резекции, и предварительные результаты подтвердили ее безопасность и эффективность. Сообщается, что РЧА в сочетании с введением безводного этанола также эффективна при лечении гепатоцеллюлярной карциномы ≤7,0 см.
Индивидуализированное лечение опухолей особых участков. Приблизительно 40% пациентов требуется чрескожная РЧА при опухолях, которые не могут быть удалены хирургическим путем и расположены рядом с желчным пузырем, кишечным каналом и диафрагмой. В целом, такие стратегии, как локальное введение воды для отделения печени от окружающих структур, разработка схем размещения игл с учетом соседних опухолей, а также подъем и расширение игл, используются для улучшения показателей инактивации и уменьшения ожогов окружающих органов. Интраоперационная или лапароскопическая РЧА, если она доступна, облегчает соответствующее лечение этих опухолей, а также больших опухолей на поверхности печени.
Стратегия лечения богатых кровью опухолей. Применение ТАСЭ 1~2 раза для контроля кровоснабжения опухоли может повысить эффективность РЧА; при рефрактерных опухолях с неудовлетворительным эффектом ТАСЭ и по-прежнему богатым кровоснабжением они склонны к рецидивам и метастазированию. В случае рефрактерных опухолей с удовлетворительными результатами ТАСЭ, кровоснабжение все еще богатое, и опухоль склонна к рецидивам и метастазированию. При проведении только РЧА сначала используется небольшая высокоэнергетическая сфера для «базирования и коагуляции» области, где цветное допплеровское ультразвуковое исследование показывает проникающие в опухоль сосуды.
Это показало свою эффективность в лечении рефрактерного рака печени. Уровень инактивации составил 93,5% (58/62) для соседних опухолевых очагов в желчном пузыре, 92,5% (123/133) для соседней диафрагмы, 92,4% (61/66) для соседнего кишечного канала и 93,2% (68/73) для соседних крупных сосудов.
2. целесообразность проведения РЧА при гепатоцеллюлярной карциноме средней и поздней стадии. Возможность проведения РЧА также является горячей точкой, требующей изучения. Для некоторых из этих пациентов Центр определяет разумное сочетание методов лечения в соответствии с биологическим поведением опухоли и состоянием пациента до начала лечения, например, паллиативная РЧА после одного-двух сеансов ТАСЭ при множественных опухолях и больших опухолях с богатым кровоснабжением; возможность абляции и инактивации опухоли полностью оценивается до РЧА, и проводится регулярное лечение, защищающее печень; во время лечения соблюдается установленный протокол и принимаются меры для достижения адекватной абляции и уменьшения повреждения ткани печени и крупных кровеносных сосудов; возможность проведения РЧА полностью оценивается до начала лечения. После лечения проводится консервативная терапия печени и антивирусная терапия как в китайской, так и в западной медицине, а также ряд активных мер, таких как активное наблюдение, ранняя диагностика рецидивирующих метастазов и своевременная реабляция. Средний размер опухоли составил 4,5 см, с множественными случаями (34%) и 36% случаев функции печени класса В и С. Показатель ранней инактивации опухоли после РЧА составил 90,9% (120/132), с 2 случаями (2,2%) серьезных осложнений и без сопутствующих смертей; период наблюдения составил от 3 до 129 месяцев. Общая выживаемость через 1, 3 и 5 лет составила 83, 3%, 48, 3%, 21, 9%, а медиана выживаемости — 35 месяцев. Результаты лечения подтверждают, что РЧА эффективна для продления выживаемости некоторых пациентов с раком печени средней и поздней стадии.
В нашем центре, в группе пациентов с раком печени, которые потеряли возможность операции, ТАСЭ и трансплантации печени, 13 случаев (17 очагов) с функцией печени Child-Pugh класса С были пролечены паллиативной РЧА. Выживаемость в 1, 2 и 3 года составила 53, 8%, 30, 8%, 15, 4% соответственно, но частота осложнений была высокой — 13, 6% (3/22), и один пациент с ГЦК диаметром >5, 0 см. коинфекции после РЧА и умер от печеночной недостаточности через 2 месяца.
Эффективность РЧА в лечении рецидивов рака после хирургической резекции доказана. В группе пациентов с рецидивом рака после операции (103 случая) в нашем центре, выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет в группе лечения РЧА в сочетании с ТАСЭ составила 88, 5%, 64, 6% и 44, 3% соответственно, что было немного выше, чем в группе лечения только РЧА (73, 9%, 51, 1% и 28, 0%), но разница не была статистически значимой; эффективность группы комбинированного лечения была значительно выше, чем группы лечения только ТАСЭ (65, 8%, 38, 9% и 19, 5%). (38, 9%, 19, 5%).
РЧА является альтернативным методом лечения для пациентов, перенесших трансплантацию печени, в качестве целевого или локализованного лечения в период ожидания печени, не только для достижения успешной трансплантации печени, но и для снижения частоты рецидивов и продления выживаемости без опухоли. При рецидивах после трансплантации печени многократные повторные РЧА вполне осуществимы и заслуживают внимания благодаря хорошей функции печени и большим размерам, а также акценту на наблюдении и ранней диагностике.
III. Существующие проблемы
Существует много проблем в продвижении РЧА лечения рака печени в Китае, а именно.
1. система доступа непонятна. В настоящее время такие методы абляции, как РЧА и микроволновая абляция, активно продвигаются и применяются в китайских клиниках. Операторы представляют многие дисциплины, включая хирургию, онкологию или гастроэнтерологию, а также интервенционную медицину, визуализацию (радиологическую КТ) или ультразвук. Для того чтобы освоить эту новую технологию, клинические медико-хирургические и интервенционные врачи должны обратить внимание на навыки визуализации для определения размера и объема опухоли и интервенционной пункции под руководством изображения; в частности, они должны определить биологическое поведение опухоли для выбора показаний; в то время как врачи, занимающиеся визуализацией, должны обратить внимание на адекватную оценку функции печени и системного статуса пациента, а также выбрать показания и соответствующие комбинированные методы лечения для интервенционного лечения. В целом, успешное лечение абляции должно объединить сильные стороны и концепцию мышления врачей клинической и визуализирующей медицины, способы унификации и универсализации, а также определить систему доступа к лечению как можно раньше.
2. Недостаточно внимания уделяется абляции под контролем изображения. Для тех, кто выбрал чрескожную абляцию и соответствует основным условиям лечения, необходимо сначала понять локальную ситуацию опухоли с помощью адекватных средств визуализации (CEUS, расширенная КТ, МРТ), таких как количество и характеристика опухоли, наличие суб-очагов, является ли морфологическая граница четкой и определенной, степень инфильтрации и т.д. В частности, необходимо подтвердить связь опухоли с крупными кровеносными сосудами и окружающими органами, чтобы определить цель лечения; сформулировать план лечения, процедуру абляции, ткани. Новая методика CEUS теперь используется для подтверждения того, что опухоль не просто опухоль, а опухоль. В настоящее время применение новой технологии CEUS подтверждает, что она может судить о биологической силе и диапазоне инфильтрации опухоли, что играет важную роль в лечении РЧА.
3. Отсутствие формальных технических учебных заведений. В настоящее время более ста больниц в Китае применяют абляционные методы лечения опухолей, но в связи с большими различиями в уровне технологии операций, опыте лечения, инструментах и оборудовании и степени заболевания пациентов, эффект лечения неравномерен, а частота рецидивов и осложнений высока. Как новая технология и новая дисциплина, требующая междисциплинарного участия, текущее продвижение ограничивается лекциями и хирургическими наблюдениями, организованными различными больницами или обществами, которые можно охарактеризовать как «халтурные». Обучение стандартизированным методам лечения — это проблема, которую должны решать соответствующие государственные департаменты здравоохранения, и она особенно актуальна в свете национальных условий Китая.
4. необходимо разработать руководящие принципы с учетом национальных условий. Большинство клинических пациентов не могут быть подвергнуты хирургической резекции из-за плохой резервной функции печени и гепатоцеллюлярной карциномы не малых размеров, поэтому круг показаний к РЧА у китайских пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой может быть шире, чем в зарубежных странах. На основе обширной литературы отечественные эксперты, организованные Группой сотрудничества по раку печени Противоракового общества и Медицинским секретарем Министерства здравоохранения, неоднократно обсуждали показания: ≤3 раковых очагов, самый большой очаг ≤3,0 см может в основном получить местную радикальную эффективность; одиночный бескровный рак печени диаметром ≤5,0 см (включая рецидивирующий рак через 1 год после хирургической резекции) также может получить эффект инактивации с помощью протоколов и стратегий мультифокальной перекрывающейся абляции. Авторы считают, что в Китае локальная абляция может быть ослаблена при очаговых опухолях диаметром ≤6,0 см, с четкой оболочкой или границей и достаточным запасом прочности вокруг опухоли; функции печени по Чайлд-Пью класса А или частичного класса В, без внепеченочных метастазов; при условии, что оператор прошел соответствующее обучение.
Указанные «китайские стандарты» пока не подкреплены результатами многоцентровых проспективных исследований, и для достижения этой цели на основе всеобщего совершенствования срочно необходима техническая подготовка.
5. отсутствие концепции оптимального лечения РЧА. Это включает в себя отбор по соответствующим показаниям, определение стратегии протокола абляции и точной техники установки игл для достижения точной и адекватной инактивации опухоли, т.е. рассмотрение РЧА как основного средства инактивации опухоли (а не как дополнительного средства после того, как многие другие методы лечения оказались неудачными или неэффективными). Однако в настоящее время не удается достичь наилучшего результата аблативного лечения — это распространенное клиническое явление.
IV. Перспективы
Метод минимально инвазивной абляции с наведением изображения при раке печени отличается эффективностью, низкой стоимостью и быстрым восстановлением. Он не только позволил многим пациентам продлить свою выживаемость и получить хорошие жизненные показатели и качество жизни, но и возможность повторного лечения повысила уверенность пациентов в излечении заболевания. С развитием технологии лечения увеличилось число пациентов, получающих это лечение, и применение этого метода лечения в Китае является многообещающим. Упор на точную абляцию и интраоперационный мониторинг в реальном времени под руководством различных методов визуализации и разработка стандартизированных протоколов РЧА могут повысить эффективность и расширить область применения для нехирургических показаний при раке печени и послеоперационном рецидиве рака. Клинические исследования подтвердили, что по мере совершенствования методов абляции разрабатываются и применяются новые методы абляции, такие как эриоабляция, лазерная абляция, химиоабляция, необратимая электропорация, имплантация частиц и внутреннее облучение. В клинической практике начинает изучаться применение таких методов лечения, как брахитерапия, биотерапия, фотодиммика и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук. Недавнее развитие технологии наведения медицинской визуализации позволит проводить более точное нацеливание и более быструю и качественную абляцию, что сыграет важную роль в комплексном лечении рака печени.
Направление развития РФА должно быть сосредоточено на содействии созданию стандартизированной модели комбинированного лечения. Для неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы с нечеткими границами, >5,0 см или многоцентрового происхождения, более важно сочетать хирургическое и интервенционное лечение: например, хирургическая резекция в сочетании с локальной абляцией для уменьшения повреждения неопухолевых тканей печени; для арсениальных опухолей с богатым кровоснабжением — 1~2 раза ТАСЭ для уменьшения эффекта «теплового стока», улучшения инактивации РЧА и уменьшения количества ТАСЭ. При богатых кровью арсениальных опухолях проводится от одной до двух ТАСЭ, чтобы уменьшить «эффект теплового осаждения», улучшить инактивацию РЧА и сократить количество ТАСЭ. В последние годы РЧА в сочетании с термочувствительной липосомной химиотерапией постепенно показала свою эффективность. Результаты авторов подтверждают, что он может повысить эффективность инактивации крупных опухолей.
Хирургическая резекция в сочетании с абляционной терапией или интраоперационной абляцией опухолей, которые не поддаются резекции, является методом, который нельзя игнорировать для улучшения результатов лечения рака печени. Однако методы интраоперационной управляемой локализации пункции в настоящее время не разработаны и не имеют широкого распространения. По этой причине обучение хирургов методам ультразвукового сканирования и интраоперационного сканирования и пункции является необходимой базой навыков, а скорейшая реализация проекта соответствующими департаментами будет способствовать более глубокому и эффективному продвижению этой методики.
Для стандартизации клинического применения технологии абляционной терапии опухолей, обеспечения медицинского качества и медицинской безопасности, а также более эффективного обслуживания пациентов с опухолями, администрации здравоохранения необходимо создать рабочую группу экспертов по руководству абляционной терапии, разработать учебные программы по управлению технологией абляционной терапии опухолей и технические руководства, а также создать учебный центр абляционной терапии. Исходя из этого, следует организовать многоцентровые исследования для создания модели минимально инвазивного аблативного лечения рака печени, которая соответствует национальным условиям и может быть легко применена с использованием результатов доказательной медицины.