Существует первичный и вторичный везикоуретеральный рефлюкс (ВУР), и в данном руководстве рассматривается только лечение ВУР, вторичного по отношению к нейрогенному мочевому пузырю. Целью лечения, как и при нейрогенном мочевом пузыре, является, прежде всего, защита функции почек пациента. Перед коррекцией вторичного ВУР необходимо сначала устранить факторы, способствующие возникновению ВУР, такие как ДСД, гипокомплаентный мочевой пузырь, патологическая внутрипузырная гипертензия и инфекция мочевыводящих путей. Некоторые из этих вторичных ВУР могут быть уменьшены или даже исчезнуть после коррекции DSD и улучшения комплаентности мочевого пузыря. Минимально инвазивное или открытое хирургическое лечение может быть рассмотрено при ВУР, сохраняющемся после коррекции предрасполагающих факторов.
1. Диагностика
Основой для диагностики и лечения ВУР является визуализация. Общие методы включают урологическое УЗИ, цистоуретрографию и ядерное сканирование почек. Сбор анамнеза и запись дневника мочеиспускания, измерение скорости потока мочи и объема остаточной мочи важны для понимания наличия дисфункции нижних мочевых путей. Инфекции мочевыводящих путей являются фактором, способствующим развитию ВУР, и их необходимо лечить, если они присутствуют у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Для подтверждения наличия и степени рефлюкса, а также для понимания типа дисфункции мочевого пузыря и давления в мочевом пузыре во время рефлюкса настоятельно рекомендуется проводить рутинную визуализирующую уродинамику.
Международное рефлюксное общество разработало классификацию ВУР, которая обеспечивает критерии для лечения и оценки эффективности рефлюкса, и в настоящем руководстве также рекомендуется эта классификация:
Класс 1: рефлюкс, не достигающий почечной лоханки, с различной степенью дилатации мочеточников;
Класс 2: рефлюкс в почечную лоханку, без дилатации собирательной системы, нормальный почечный свод;
3 класс: умеренная или умеренная дилатация мочеточников с извилистостью мочеточников или без нее, с умеренной дилатацией собирательной системы;
4 класс: умеренно расширенный мочеточник с извилистостью или без извилистости и притупленным почечным форниксом, но почечные сосочки все еще видны на снимке;
5 класс: расширенный и извилистый мочеточник хорошо виден, собирательная система четко расширена, почечные сосочки отсутствуют, почечная паренхима видна.
При радионуклидном исследовании дети с рефлюксом подвергаются меньшему облучению, чем при цистоуретрографии, но изображения получаются хуже. Недавние исследования показали лучшие результаты диагностики с помощью сонографии мочеиспускательного канала и магнитно-резонансной урографии, но, учитывая морфологию пузырно-мочеточникового канала и критерии классификации рефлюкса, рентгеновская цистоуретрография остается «золотым стандартом» для оценки ВУР.
Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей обычно проводится на одной неделе жизни. Наличие ВУР можно подтвердить, посмотрев на степень дилатации собирательной системы в состоянии полного и пустого мочевого пузыря. Утолщение и морфология стенки мочевого пузыря могут косвенно отражать наличие симптомов нижних мочевых путей и рефлюкса. Отсутствие гидронефроза при рождении может исключить тяжелую обструкцию мочевых путей, но не ВУР, а наличие рефлюкса при цистоуретрографии может сопровождаться ядерной визуализацией с ДМСА для оценки степени повреждения почек.
2. Лечение
Если ВУР не исчезает после успешного лечения инфекции мочевыводящих путей, гипертензии наполнения и опорожнения мочевого пузыря, необходимо хирургическое лечение антирефлюксной болезни.
(1) Консервативное лечение.
При легкой форме рефлюкса без повреждения почек может применяться консервативное лечение, включающее наблюдение, периодическое или постоянное применение антибиотиков для профилактики и обучение мочеиспусканию. Зарубежные ученые рекомендуют проводить обрезание у детей как часть консервативного лечения, что позволяет снизить частоту инфекций мочевыводящих путей у некоторых детей. При появлении симптомов инфекции мочевыводящих путей, таких как лихорадка, следует прекратить консервативное лечение и рассмотреть вопрос о дальнейших альтернативных мерах лечения.
(2) Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение включает в себя эндоскопическую инъекцию наполнителя отверстия мочеточника против рефлюкса и реимплантацию мочевого пузыря против рефлюкса.
(1) Антирефлюксная операция с введением наполнителя: антирефлюксная операция с введением наполнителя включает использование цистоскопии для введения определенного объема наполнителя в подслизистую оболочку, прилегающую к отверстию мочеточника или мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, для лечения ВУР путем удлинения внутренней части стенки мочевого пузыря или поднятия отверстия мочеточника и сужения просвета, что создает кратероподобный вид в отверстии мочеточника после введения. В качестве наполнителей вводятся политетрафторэтилен (PTFE, или тефлон), коллаген, аутологичный жир, полидиметилсилоксан, силикон, хондроциты и жидкость полигликолевой/гиалуроновой кислоты (Deflux). PTEE эффективен при антирефлюксном применении у взрослых, но пока не разрешен у детей. Терапия коллагеном и хондроцитами менее эффективна, а Deflux в настоящее время более широко используется за рубежом, но мало распространен в Китае.
Преимущество этого метода в том, что он менее инвазивен, чем открытая хирургия, и, по последним данным, его успешность составляет 65-75% после инъекции, поэтому он рекомендуется. Если рефлюкс все еще присутствует, повторные инъекции могут быть сделаны через 6 месяцев после первой инъекции. Повторные инъекции неэффективны, и может быть рассмотрена возможность открытой операции. Предыдущие антирефлюксные инъекции с наполнителем не усложняют проведение открытой операции.
Антирефлюксная реимплантация мочевого пузыря: Основной принцип антирефлюксной реимплантации мочевого пузыря заключается в подсознательной имплантации мочеточника из подслизистой мочевого пузыря для увеличения длины мочеточника в мочевом пузыре. Успех процедуры достигает 92-98%.
Три основных типа антирефлюксной реимплантации мочеточника в мочевой пузырь можно разделить на экстравезикальную, интравезикальную и комбинированную интра- и экстравезикальную процедуры. Наиболее часто используются процедуры Cohen, Politano-Leadbetter, Paquin и Glenn-Anderson, а у пациентов с крупными мочеточниками их следует обрезать или сложить, чтобы уменьшить калибр мочеточника. Наиболее часто используемой и надежной процедурой является реимплантация везикоуретеральной системы по Коэну. В последние годы минимально инвазивная лапароскопическая хирургия для реимплантации мочеточника достигла тех же результатов, что и открытая операция; однако недостатком лапароскопической хирургии является то, что она требует много времени, а ее преимущества перед открытой операцией все еще спорны, и она пока не является рекомендуемой процедурой.
Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является неспособность устранить ВУР; следующим по частоте послеоперационным осложнением является обструкция уретеро-везикального соединения, которая может быть вызвана рубцеванием из-за нарушения кровоснабжения мочеточника или деформацией проникновения мочеточника в сегмент стенки мочевого пузыря; также встречаются случаи послеоперационного рефлюкса и обструкции вместе. Через 4-8 недель после операции для исключения послеоперационной обструкции может быть проведено ультразвуковое исследование. Через 2-4 месяца после операции может быть проведена цистоуретрография мочеиспускания для определения успешности процедуры, после чего следует регулярное наблюдение с учетом принципов нейрогенного мочевого пузыря.
Пациентам с низкокомплаентным мочевым пузырем часто требуется увеличение мочевого пузыря, и остается спорным вопрос о том, следует ли одновременно проводить реимплантацию мочеточников при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. В литературе показаны удовлетворительные долгосрочные результаты при ВУР высокой степени, например, IV-V и III-V степени, при одновременной антирефлюксной реимплантации мочеточников во время увеличения мочевого пузыря, и высказывается мнение, что при таком тяжелом рефлюксе реимплантацию мочеточников следует проводить одновременно с увеличением мочевого пузыря, иначе существует риск остаточного рефлюкса и ретроградной инфекции. Однако было также высказано предположение, что большинство рефлюксов мочеточников (особенно рефлюкс ниже IV степени или рефлюкс высокого давления) разрешается спонтанно или исчезает после снижения давления в мочевом пузыре только за счет увеличения мочевого пузыря, и что процент излеченных рефлюксов не связан с тяжестью рефлюкса. Поэтому данное руководство рекомендует проводить антирефлюксную реимплантацию мочеточника в сочетании с увеличением мочевого пузыря при тяжелом ВУР (рефлюкс высокой степени и/или низкого давления) и не рекомендует проводить антирефлюксную реимплантацию мочеточника самостоятельно без увеличения мочевого пузыря.
3. Профилактика и последующее наблюдение
В рамках консервативного лечения необходимо регулярно проводить визуализацию, включая УЗИ почек, цистоуретрографию, ядерное сканирование и сканирование с ДМСА, чтобы контролировать прогрессирование ВУР, самоизлечение и функциональное состояние почек пациента. Частота наблюдения зависит от конкретного пациента и должна включать не менее двух УЗИ, одного визуализирующего уродинамического исследования в год и дальнейшие исследования (например, цистоскопию и сканирование DMSA) при обнаружении прогрессирования заболевания.