1. Понятие везикоуретерального рефлюкса Нормальное мочеточниково-пузырное соединение позволяет моче проходить из мочеточника в мочевой пузырь и останавливает обратный ток мочи. Когда эта клапаноподобная функция по какой-то причине нарушается, моча течет назад в мочеточник и почку, это явление называется ? везикоуретеральный рефлюкс? Везикоуретеральный рефлюкс можно разделить на первичный и вторичный. Первый обусловлен неполной активацией уретеро-везикального соединения, второй — обструкцией нижних мочевых путей, такой как заболевание клапана задней уретры и нейрогенный мочевой пузырь. (1) Нормальная анатомия и антирефлюксный механизм уретеро-везикального соединения Мышечный слой мочеточника состоит из спиральных мышечных волокон, только мышечные волокна сегмента стенки мочевого пузыря являются продольными, после входа в мочевой пузырь мышечные волокна расходятся веером, образуя поверхностный слой мышц в треугольной области, и распространяются вперед к задней уретре в семенном пузырьке. Когда мочеточник проникает в стенку мочевого пузыря, он окружен фиброзной оболочкой (Вальдейера), которая фиксируется снаружи мочевого пузыря к наружной мембране мочеточника и прикрепляется ниже к более глубоким слоям треугольника, с мочеточником в середине, что позволяет ему адаптироваться к наполнению и опорожнению мочевого пузыря. Сегмент мочеточника, проходящий через стенку мочевого пузыря в просвет, лежит под слизистой оболочкой мочевого пузыря и открывается в мочепузырный треугольник. Однонаправленная активация мочеточниково-пузырного соединения зависит от длины подслизистого сегмента мочеточника и способности мускулатуры треугольника поддерживать эту длину; с другой стороны, от адекватной поддержки щипцами задней стенки этого сегмента мочеточника. Когда давление в мочевом пузыре повышается, подслизистый сегмент мочеточника сжимается без регургитации; этот механизм активации является пассивным. Существуют и активные аспекты, такие как перистальтическая способность мочеточника и способность мочеточникового отверстия закрываться, которые также играют роль в предотвращении рефлюкса. (2) Причины регургитации Дефект продольных мышечных волокон подслизистого мочеточника приводит к смещению отверстия мочеточника и укорочению подслизистого мочеточника, в результате чего он теряет способность противостоять регургитации. При отсутствии нормального рефлюкса отношение длины подслизистого мочеточника к его диаметру составляет 5:1, тогда как при наличии рефлюкса — менее 2:1. Lyon et al. предполагают, что аномальная морфология отверстия мочеточника является еще одной причиной рефлюкса и что существует четыре типа морфологии отверстия мочеточника, а именно кратер, спортивная площадка, подкова и отверстие для мяча для гольфа. За исключением формы кратера, остальные три типа являются аномальными морфологиями рефлюксных отверстий мочеточников. Кроме того, парауретеральные дивертикулы, отверстие мочеточника в дивертикуле мочевого пузыря, эктопическое отверстие мочеточника и дисфункция мочевого пузыря могут влиять на антирефлюксный механизм, вызывая везикоуретеральный рефлюкс. 3. Классификация везикоуретерального рефлюкса Классификация рефлюкса основывается на данных цистоуретрографии мочеиспускания (ЦУГ), которая часто показывает более тяжелую степень дилатации мочеточников, чем при внутривенной урографии. Международная группа по изучению рефлюкса классифицирует рефлюкс по пяти степеням. I степень: рефлюкс достигает только нижней части мочеточника; II степень: рефлюкс в почечную лоханку и чашечки, но без расширения; III степень: умеренно расширенный и извитой мочеточник, умеренно расширенная почечная лоханка и легкое притупление форникса; IV степень: умеренно расширенный и извитой мочеточник, умеренно расширенная почечная лоханка и чашечки, но большинство чашечек сохраняют папиллярный рисунок; V степень: сильно расширенный и извитой мочеточник, сильно расширенная почечная лоханка и чашечки, большинство чашечек теряют папиллярный рисунок. 4. Связь между пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфекцией мочевых путей, рубцеванием почек и т.д. Рефлюкс приводит к тому, что часть мочи остается в мочевых путях после опорожнения мочевого пузыря, обеспечивая путь для бактерий из мочевого пузыря в почку, поэтому рефлюкс часто приводит к инфекции мочевых путей. Он может проявляться как клинические признаки острого пиелонефрита или как бессимптомный хронический пиелонефритический процесс. У детей с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей часто возникает рубцевание почки, часто в верхнем полюсе почки с расширенной чашечкой в форме пестика. У 97% детей с рубцовыми изменениями почек имеется везикоуретеральный рефлюкс, поэтому термин «рефлюксная нефропатия» в настоящее время широко используется для описания этой патологии. Новые рубцы всегда возникают у детей с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, и чем тяжелее рефлюкс, тем выше вероятность прогрессирующего или нового рубцевания. Рубцевание почек может произойти быстро или спустя длительный период времени. Воздействие везикоуретерального рефлюкса на организм Влияние везикоуретерального рефлюкса на функцию почек аналогично влиянию частичной обструкции мочевых путей на почки. Во время рефлюкса внутреннее давление в верхних мочевых путях повышается, и в первую очередь страдает дистальный отдел почек, поэтому тубулярная функция нарушается раньше, чем гломерулярная. Асептический рефлюкс влияет на концентрационную способность почечных канальцев и длится дольше. Влияние инфекции на концентрационную способность канальцев восстанавливается в течение 6 недель после устранения инфекции; рефлюкс ухудшает концентрационную способность почек и улучшает ее после исчезновения рефлюкса. Гломерулярная функция нарушается при наличии повреждения почечной паренхимы и пропорциональна степени повреждения почечной паренхимы. У пациентов с рефлюксом, имеющих рубцовые изменения в почках, повышается вероятность развития гипертонии в зрелом возрасте. Почечная недостаточность возникает при рефлюксе и рубцевании почек, в основном у пациентов с двусторонним рубцеванием почек с гипертонией. 6. Каковы общие клинические симптомы? Ранние симптомы — это в основном инфекции мочевыводящих путей, такие как лихорадка, мутная моча, гнойная моча и т.д. В тяжелых случаях они могут сопровождаться сонливостью, слабостью, анорексией, тошнотой, рвотой и задержкой роста. У детей старшего возраста, особенно с рубцовыми изменениями почек, может наблюдаться гипертония. У младенцев и маленьких детей могут наблюдаться почечная колика и давящая боль в области почек. У детей старшего возраста боль в позвоночном столбе или в области почек может быть четко выражена во время наполнения мочевого пузыря или мочеиспускания. 7. Общие визуализирующие тесты Важным инструментом в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса является цистоуретрография. VCUG следует проводить всякий раз, когда у младенца имеется одна инфекция мочевыводящих путей. Это точный и эффективный метод определения диагноза и градации рефлюкса, называемый золотым стандартом, и его можно повторять. Пустотелую цистоуретрографию необходимо проводить через 2-3 недели после разрешения инфекции. Ультразвуковое исследование также представляет интерес для измерения толщины и определения роста почек. Притупленные почечные чашечки и расширенные мочеточники могут быть признаком тяжелого везикоуретерального рефлюкса. Ядерное сканирование почек может показать рубцевание почек и используется для наблюдения за ребенком на предмет образования новых рубцов, для сравнения функции почек до и после операции, а также для оценки гломерулярной и канальцевой функции. Цистоскопия не используется в качестве рутинного обследования и может применяться для определения морфологии и расположения отверстия мочеточника, длины подслизистого сегмента мочевого пузыря, парауретеральных дивертикулов и того, открывается ли мочеточник в дивертикул мочевого пузыря или в эктопическое отверстие мочеточника, прежде чем будет принято решение о продолжении консервативного лечения медикаментами.