Паховые грыжи — это внебрюшные грыжи, которые возникают в паховой области и включают хиатальные, вентральные, бедренные и, реже, периваскулярные бедренные грыжи. Паховые грыжи также являются наиболее распространенным типом внебрюшных грыж всех видов, с распространенностью 1-5% у людей старше 60 лет. Теоретически, в Китае ежегодно регистрируется более 3 миллионов случаев паховой грыжи у взрослых, и, по самым скромным подсчетам, в лечении нуждается не менее 1 миллиона пациентов. На практике, однако, к врачам обращается гораздо меньше пациентов, чем это число. I. Современная ситуация с паховыми грыжами в Китае Как известно, ситуация, при которой ткани или органы человека проникают в соседнюю часть тела из своего нормального анатомического места через какую-либо слабую область, например, через нормальное или аномальное отверстие или дефект, образовавшийся врожденно или приобретенно, в совокупности называется грыжей. В случае паховой грыжи наличие дефекта брюшной стенки в паховой области и выступающей на поверхность тела структуры грыжевого мешка делает очевидным, что нехирургическое лечение почти всегда не поможет вылечить заболевание. Хотя паховые грыжи часто существенно влияют на работу, быт и качество жизни, большинство из них не вызывают серьезных симптомов или угрожающих жизни состояний до тех пор, пока не станут инвагинационными, поэтому большое количество пациентов не выбирают операцию на ранних стадиях и вместо этого прибегают к каким-либо нехирургическим методам лечения. Итак, давайте узнаем о видах нехирургического и хирургического лечения паховых грыж и группах людей, для которых они подходят. Нехирургическое лечение паховой грыжи включает в себя обвязки, грыжевые пояса, китайскую медицину и местные инъекции. Метод ремешка подходит только для младенцев в возрасте до 1 недели. По мере укрепления паховых тканей младенца грыжа может исчезнуть сама по себе. Поэтому младенцев с паховыми грыжами можно лечить, накладывая на грыжу местную давящую повязку для наблюдения. Грыжевые пояса подходят для пожилых и немощных людей, с небольшой продолжительностью жизни или для тех, кому операция противопоказана по другим причинам. Однако длительное использование грыжевого пояса может привести к прогрессирующей гипертрофии шейки грыжевого мешка, что может способствовать прилипанию грыжевого содержимого к грыжевому мешку и увеличению частоты ущемления грыжи, а также повышению сложности и риска последующей операции, поэтому он не рекомендуется для рутинного использования. Хотя лечение паховой грыжи китайской медициной имеет свою собственную теорию китайской медицины, оно не может изменить патологический дефект паховой грыжи, не говоря уже о связанных с ним осложнениях и рисках. Местная инъекционная терапия включает местное введение в паховую область таких веществ, как склерозирующие агенты, химические гели и биогели, в расчете на то, что они прилипнут и закроют дефект брюшной стенки. Однако это не так, и уроки крови в стране и за рубежом показали, что инъекционная терапия не только не помогает вылечить грыжу, но и может вызвать такие серьезные последствия, как спайки в брюшной полости, кишечная непроходимость, закупорка семенных сосудов, повреждение семявыносящих протоков и даже потеря фертильности, а местное воспаление и рубцы после инъекции делают последующую операцию более сложной и рискованной. Поэтому этот метод больше не используется в обычных больницах и от него следует отказаться. 2. хирургическое лечение паховых грыж можно разделить на две категории: обычная операция и люмпэктомия. Традиционную хирургию можно разделить на восстановление грыжи натяжным швом «ткань к ткани» (также известную как классическая хирургия), например, по методу Бассини и Плечевой, и восстановление грыжи без натяжения с использованием материалов для восстановления грыжи. Для укрепления задней стенки паховой области могут быть выполнены ненатяжные грыжесечения: например, простые плоскостные (Lichtenstein, Trabucco и др.) и сетчатые (например, Rutkow, Millikan и др.), а также ненатяжные грыжесечения, направленные на переднее забрюшинное пространство «мышечно-пузырного отверстия»: например. Кугель, Гилберт, Стоппа и др. Лапароскопические операции по устранению паховой грыжи — это все операции по устранению грыжи без натяжения с использованием материалов для устранения грыжи, которые делятся на три категории в зависимости от хирургического подхода и принципов: a. Трансперитонеальные экстраперитонеальные (ТЭП) операции, преимущество которых заключается в меньшей травматичности для внутрибрюшных органов, поскольку они не входят в полость брюшины. b. Трансперитонеальное преперитонеальное восстановление (TAPP), которое облегчает выявление двусторонних, сложных и оккультных грыж, поскольку вводится в полость брюшины. Он также облегчает наблюдение и ведение случаев инкарцированных грыж и грыжевого содержимого, которое не может быть легко втянуто. c. Внутрибрюшинная заплата (IPOM) используется при наличии трудностей в осуществлении двух вышеуказанных методов и пока не рекомендуется в качестве предпочтительного метода люмпэктомии. Для ремонта этим методом следует использовать антиадгезионный материал. У каждого из этих хирургических подходов есть свои преимущества и недостатки, и не существует единого оптимального хирургического подхода для решения всех проблем с паховой грыжей. Однако в целом операция по вправлению грыжи без натяжения с использованием материалов для вправления грыжи стала основной хирургической процедурой благодаря низкому проценту рецидивов, минимальной послеоперационной боли и минимально инвазивной природе. На протяжении всей истории лечения паховой грыжи в Китае можно сказать, что она является олицетворением истории хирургии. Хирургия паховой грыжи также является классической хирургической процедурой и одним из вводных хирургических курсов для ординаторов-хирургов. Однако, поскольку в последние годы исследования грыж брюшной стенки интенсифицировались, паховые грыжи отнюдь не являются «простой маленькой проблемой», равно как и операция по устранению паховой грыжи не является «простой маленькой операцией». С момента создания Группы хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации хирургическое лечение паховых грыж в Китае получило значительное развитие, но все еще существуют некоторые проблемы. 1. проблема хирургической стандартизации. Хирургия — это в высшей степени практическая дисциплина. Современный образовательный подход привел к тому, что значительная часть хирургов начинает самостоятельно выполнять операции при паховых грыжах без хорошей базовой и специальной подготовки, основываясь только на самообучающих хирургических атласах и просмотре хирургического видео. После изобретения процедуры Бассини в 1887 году многие хирурги не поняли ее сути, и вместо нее появились десятки так называемых модифицированных процедур, которые исторически оказались менее эффективными, чем традиционная процедура Бассини, что свидетельствует о важности стандартизации. Публикация руководства Китайской медицинской ассоциации по лечению паховых грыж у взрослых поможет улучшить эту ситуацию, но оно также четко указывает на проблему квалификации и подготовки хирургов паховых грыж, которые должны пройти специальную подготовку, чтобы быть компетентными. 2. Проблема специализации. Хирургическое лечение паховых грыж традиционно является одной из основных процедур в общей хирургии. Данные показывают, что паховые грыжи в настоящее время выполняются в основном в средних больницах Китая. Значительное количество операций по поводу паховых грыж выполняется младшими хирургами, не имеющими хирургического опыта. Как только старшие хирурги общей хирургии набираются опыта, их интерес сразу же переключается на «высокие, большие и сложные» операции. Согласно статистике, частота послеоперационных рецидивов паховых грыж в общей хирургии составляет около 7%, в то время как в грыжевых специальностях — 0-1%, так что разница очевидна. Поэтому специализация на паховых грыжах с большей вероятностью обеспечит результаты лечения пациентов и будет способствовать развитию хирургии грыж. В настоящее время число специалистов по грыжам в Китае все еще очень мало и нуждается в срочной подготовке. 3. Проблема персонализированного лечения. С продвижением ненатяжного вправления грыжи многие врачи отказались от традиционного вправления грыжи; с появлением лапароскопического вправления грыжи многие поспешили присоединиться к команде лапароскопической хирургии. В результате возникла волна высоких рецидивов и осложнений после удаления грыж. Современные исследования показали, что паховые грыжи — это заболевания, вызванные несколькими факторами или их сочетанием. Каждый человек уникален, и поскольку не существует одной золотой процедуры, особенно важно индивидуализировать лечение в соответствии с конкретной ситуацией пациента. Например, паховые грыжи у детей можно вылечить, просто перевязав грыжевой мешок на высоком уровне; у молодых пациентов с хорошо развитыми мышцами брюшной стенки их также можно восстановить с помощью аутологичной ткани; у пациентов мужского пола детородного возраста при лечении грыж стараются не вызывать дисфункцию мочеполового жирового фасциального компартмента; у пациентов женского пола часто встречаются бедренные грыжи, поэтому по возможности восстанавливают весь мышечно-пузырный канал; и так далее. Тщательный медицинский и семейный анамнез, а также подробное физическое обследование — все это является частью лечения паховой грыжи. Только обеспечив достаточное время консультации и составив индивидуальный план лечения, можно гарантировать окончательные результаты. 4. Проблема чрезмерного лечения. Большинство паховых грыж можно диагностировать на основании расспроса врача и физического осмотра, а ультразвуковое исследование обладает чувствительностью и специфичностью до 90% в диагностике паховых грыж. Только у очень небольшого числа пациентов, например, при рецидивных грыжах, требуется дополнительная визуализация. В развитых странах Европы и США открытое вправление грыжи по-прежнему является основным методом, на него приходится более 80% случаев, и в основном оно выполняется в тот же день с использованием местной анестезии, но и для традиционного вправления грыжи еще есть место. С другой стороны, в Китае до сих пор в ходу стационарная хирургия с полу- или общей анестезией, с серьезными обследованиями, установкой всех пластырей и люмпэктомией на каждом шагу, что определяется философией врачей-специалистов и уровнем диагностики и лечения, а также экономическими интересами. 5. Проблема лапароскопической хирургии. Лапароскопическая хирургия — это быстро развивающаяся хирургическая модальность в последние десять лет или два года, которая является величайшим достижением в современной хирургии. Большинство лапароскопических операций имеют преимущества минимальной инвазивности, красивых разрезов и быстрого послеоперационного восстановления, поэтому они очень популярны и хорошо принимаются пациентами, а некоторые врачи даже называют эту форму лечения «без разрезов». Лапароскопическая хирургия также быстро развивается в области лечения паховых грыж, и процедура становится все более стандартизированной. Лапароскопический разрез для восстановления паховой грыжи расходится на три маленьких отверстия (обычно одно 10 мм и два 5 мм), безболезнен и может быть выполнен двусторонне, но он дорогой, требует общей анестезии, имеет высокие оперативные требования и длительную кривую обучения. Существует мнение, что лапароскопическая хирургия не является минимально инвазивной и поэтому остается спорной. Недавний международный объединенный анализ показал, что лапароскопическое вправление грыжи не превосходит открытое вправление без натяжения, но имеет лучшие результаты при рецидивных грыжах. Лично я считаю, что лапароскопическое удаление паховой грыжи — это новый подход, который все еще развивается и совершенствуется, и необходимо накопить больше опыта. На данном этапе целесообразнее выбирать пациентов с двусторонними паховыми грыжами или пациентов с рецидивирующими открытыми операциями и лечить их в специализации по хирургии грыж с опытом лапароскопических операций. 6. проблема стадирования заболевания. Стадирование паховой грыжи — это более детальное разделение состояния грыжи на основе классификации грыжи. Это помогает в выборе хирургического подхода и послеоперационного наблюдения, а также способствует академическому обмену и статистическому анализу. В настоящее время в Китае и за рубежом существует более десятка систем стадирования паховых грыж, но существующая система стадирования все еще неполная и субъективная. Поэтому необходимо разработать единый стандарт, который был бы широко принят в стране. До этого момента описание грыжи должно подробно фиксировать грыжевой портал, грыжевое кольцо, грыжевой мешок и грыжевое содержимое для облегчения краткого обзора. 7. проблема оценки эффективности. В большинстве специальностей хирургии грыж, частота рецидивов паховых грыж составляет менее 1%, а хронические послеоперационные боли, дискомфорт брюшной стенки, послеоперационная инфекция и сексуальные аномалии становятся самыми серьезными послеоперационными неудобствами для пациентов. Исследование показывает, что у некоторых пациентов после операции рецидива грыжи не наблюдается, но качество их жизни, наоборот, ниже, чем до операции, что вызывает беспокойство. При лечении паховых грыж важна не только частота рецидивов, но и послеоперационная боль и комфорт. Поэтому вопрос о том, как полностью и точно оценить результат, также становится актуальным. В целом, только тщательно разбираясь в нормах и используя их, питаясь каждой хирургической модальностью и индивидуализируя специализированное лечение, можно добиться низких показателей рецидивов при одновременном снижении хирургических осложнений и реальном обеспечении эффективности. Понимая вышеупомянутую текущую ситуацию с лечением паховой грыжи и проблемы хирургии в Китае, мы понимаем, что паховая грыжа никогда не является простой незначительной проблемой, как и простая операция со случайным излечением. Оптимальный план лечения должен быть составлен на основе полного понимания состояния пациента и его обследования, а хирургический подход должен быть стандартизирован для обеспечения эффективности лечения паховой грыжи. С появлением ненатяжных операций, минимально инвазивных хирургических методов и достижений в области анестезии и обезболивания дневная хирургия паховых грыж стала более сложной, а лечение паховых грыж никогда не было таким простым. Вылечить паховую грыжу можно за один день, избавив пациента от многолетней или даже десятилетней боли и избежав риска опасного для жизни острого врастания грыжи. Пациенты, которые раньше с опаской относились к операции, потом возвращаются к ней. Я ожидаю, что количество пациентов, проходящих операцию по поводу грыжи, будет увеличиваться, и требования к врачам также возрастут. Как специалист по грыжам, мы должны придерживаться научного подхода, совершенства и инноваций, чтобы мы могли удовлетворить потребности наших пациентов.