Наилучшим периодом для лечения детского вывиха бедра является возраст от рождения до 6 месяцев. Если в этот период обнаруживаются следующие явления, следует серьезно отнестись к ребенку и срочно обратиться в больницу с детским ортопедическим отделением для обследования: ① асимметрия высоты кожных складок на ягодицах, в паху или за коленным суставом бедра, или асимметрия количества полос; ② дисбаланс в движении нижних конечностей ребенка в двустороннем порядке, с небольшим движением одной нижней конечности и небольшим движением другой нижней конечности; или (3) асимметричный вид двух нижних конечностей, с разной длиной и толщиной бедер; (4) укорочение бедер и внешняя ротация нижних конечностей, т.е. пальцы ног явно наружу; (5) при движении нижних конечностей в тазобедренном суставе ощущается хлопающий звук; (6) при выпрямлении или сгибании нижних конечностей тазобедренный сустав не может быть полностью ограничен и т.д. Эти явления более очевидны при вывихе одного бедра, но могут быть менее очевидны при вывихе обоих бедер. Когда ребенок находится в возрасте от 6 до 18 месяцев, в клинической картине происходят некоторые изменения. Например, головка бедренной кости выпала из вертлужной впадины, и уже невозможно включить головку бедренной кости в вертлужную впадину простым сокращением тазобедренного сустава. Ряд других клинических признаков становится более очевидным, первым и наиболее достоверным признаком является ограниченная абдукция вывихнутого бедра вследствие контрактуры аддукторных мышц. Однако в случаях вывиха бедра не может быть ограничения абдукции, а у младенцев и детей с нормальным тазобедренным суставом может быть ограничение абдукции бедра. Когда головка бедра вывихнута не только латерально, но и вверх, это вызывает относительное укорочение бедренной кости на стороне вывиха, что проявляется значительным укорочением бедра на стороне вывиха, с положительным признаком Аллиса или Галеацци. У детей, достигших возраста ходьбы, хромота часто является единственной жалобой, с которой они обращаются в клинику. Хромота присутствует в случае одностороннего вывиха, а при двустороннем вывихе наблюдается «утиная стойка» с выраженным задним выступом бедер и шатающейся походкой. На эту шатающуюся походку родители часто не обращают внимания. Эти симптомы усугубляются с возрастом. Однако у детей с «вертлужной дисплазией», когда тазобедренный сустав анатомически не вывихнут, т.е. головка бедренной кости все еще находится в вертлужной впадине, но вертлужная впадина неглубокая и покатая, эти симптомы не очевидны. Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава является предпочтительным методом диагностики у младенцев в возрасте до 6 месяцев. Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава используется во многих странах и регионах мира для диагностики детского вывиха бедра, способствуя раннему выявлению и лечению вывиха бедра и эффективно снижая частоту позднего начала и осложнений заболевания. Ультразвук обладает свойством проникать в хрящ без рентгенографического повреждения и особенно подходит для новорожденных и маленьких детей в возрасте до 6 месяцев, пока не произошло окостенение головки бедренной кости, и позволяет проводить динамическое наблюдение. По мере формирования и увеличения размеров центра окостенения головки бедренной кости способность ультразвука проникать через головку бедренной кости снижается, а его способность показывать основание вертлужной впадины уменьшается. В целом, ультразвуковое исследование тазобедренного сустава больше не подходит для младенцев старше 6 месяцев. Хотя УЗИ тазобедренного сустава является чувствительным, точным, неинвазивным и простым в исполнении тестом, многие исследования показывают, что оно весьма субъективно и может давать ложноположительные результаты, поэтому комплексное суждение должно выноситься в сочетании с тщательным клиническим осмотром детским хирургом-ортопедом. Обычные клинические исследования включают тест Ортолани и тест Барлоу. У детей старше 6 месяцев для подтверждения диагноза необходимо сделать обычную рентгенографию тазобедренного сустава. Здесь следует подчеркнуть, что тазобедренный сустав человека представляет собой трехмерную структуру, и на преобразование в двухмерные рентгеновские и ультразвуковые изображения влияет точность инструментов, положение исследования, качество изображений и способность врача интерпретировать изображения и т.д. Диагноз должен быть поставлен в сочетании с клиническим обследованием. С точки зрения улучшения здоровья нации и снижения детской инвалидности, очень значимым является полное внедрение ультразвукового скрининга тазобедренного сустава у новорожденных. Есть надежда, что в регионах, где позволяют условия, ультразвуковой скрининг тазобедренного сустава у новорожденных может быть постепенно включен в программу рутинного скрининга. Сроки и результаты лечения вывиха бедра у детей Как следует лечить вывих бедра у детей, если диагноз ясен? Когда наступает лучшее время для лечения? Какова эффективность лечения детского вывиха бедра? Принципы лечения детского вывиха бедра заключаются в достижении и поддержании концентрического вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину без нарушения или минимизации кровоснабжения эпифиза бедра, стимулировании развития вертлужной впадины и достижении максимально возможного покрытия суставной поверхности, а также в стремлении к тому, чтобы вывихнутое или диспластическое бедро росло и развивалось в наиболее нормальных анатомических отношениях. В целом, ранняя диагностика создает условия для раннего лечения, что, в свою очередь, позволяет быстро скорректировать патологические изменения в тазобедренном суставе. Чем моложе пациент, тем менее выражены патологические изменения и тем лучше исход. В подавляющем большинстве случаев ранняя диагностика в течение первых нескольких месяцев жизни может привести к полному успеху консервативного лечения. Лечение детского вывиха бедра делится на две основные категории: консервативное лечение и хирургическое лечение. Выбор метода лечения зависит от ряда факторов, таких как возраст ребенка, тяжесть поражения и то, ходит ли ребенок и носит ли он тяжести. Консервативное лечение подходит для детей в возрасте до 18 месяцев. Консервативное лечение должно следовать следующим принципам: (1) выбор позы, сохраняющей стабильность тазобедренного сустава; (2) выбор различных методов фиксации в зависимости от возраста ребенка; (3) поддержание впадины бедра и головки бедренной кости в течение определенного периода времени после вправления, чтобы стимулировать развитие вертлужной впадины и головки бедра. Методы консервативного лечения включают: (1) Слинг Павлика: наиболее широко используемый метод консервативного лечения, в основном подходит для младенцев до 6 месяцев Фиксаторы Павлика следует носить круглосуточно до достижения стабильности тазобедренного сустава, т.е. тест Балова и тест Ортолани отрицательные, что обычно занимает от 3 до 4 месяцев. После этого его можно снимать на 2 часа в день и каждые 2-4 недели удваивать время ношения, пока он не будет носиться только ночью, и так продолжается до тех пор, пока рентгеновские снимки не покажут нормальное состояние тазобедренного сустава. В литературе сообщается, что успешность неонатальной шлифовки составляет более 90%, а у маленьких детей в возрасте до 6 месяцев — более 85%. Слинг Pavlik, как правило, не подходит для детей старше 6 месяцев. (2) Тракционная репозиция: подходит для детей в возрасте до 6 месяцев с полным вывихом тазобедренного сустава и тяжелой контрактурой аддукторных мышц. Бедро постепенно отводится с помощью непрерывного вытяжения, чтобы головка бедренной кости могла вправиться естественным образом. Самым большим преимуществом тракционной репозиции является постепенное вправление головки бедренной кости и предотвращение ишемического некроза. Недостатками являются длительный период госпитализации, сложность ухода во время тракции и возможность повреждения кожи в результате тракции, что может затруднить лечение. (3) Манипулятивная репозиция: подходит для лечения младенцев и детей в возрасте от 6 месяцев до 18 месяцев. Стандартный план лечения включает адекватное предоперационное вытяжение, иссечение аддуктора и закрытую репозицию. Закрытая репозиция должна проводиться под общей анестезией, с применением щадящих манипуляций. В случае неудачи репозиции вместо нее следует применить хирургическое лечение, а повторная репозиция не должна использоваться во избежание повреждения головки бедренной кости. После ручной репозиции следует наложить гипс в положении человека под безопасным углом. Безопасный угол помогает предотвратить ишемический некроз головки бедренной кости. Гипсовая фиксация обычно сохраняется не менее 3 месяцев для достижения стабильности тазобедренного сустава, после чего лечение можно продолжать с помощью абдукционной скобы или гипса в течение 6 месяцев или дольше. В этот период развитию тазобедренного сустава способствует взаимная стимуляция головки бедра и вертлужной впадины, увеличивая охват головки бедра вертлужной впадиной. Хирургическое лечение рекомендуется в возрасте 18 месяцев и старше или в случаях, когда консервативное лечение не помогло. Лучшее время для хирургического лечения — возраст до 4 лет. Хирургический подход обычно включает два аспекта: во-первых, разрез и репозиция для удаления мягкотканных структур, препятствующих репозиции, и достижения концентрической репозиции головки бедра; во-вторых, коррекция деформации вертлужной впадины и проксимального отдела бедра с помощью остеотомии таза и бедра. При лечении детского вывиха бедра существует риск некроза головки бедренной кости, повторного вывиха или остаточной деформации при любом из методов лечения. В некотором смысле, лечение некроза головки бедренной кости сложнее, чем лечение самого вывиха бедра, поэтому это всегда следует учитывать при лечении детского вывиха бедра, чтобы по возможности избежать некроза головки бедра. Например, возраст консервативного лечения должен быть строго ограничен 18 месяцами; закрытая репозиция должна проводиться под общей анестезией, с применением щадящих техник, следует избегать насильственной репозиции, репозиции без общей анестезии и повторной репозиции; внешняя фиксация в гипсе или скобе должна быть оставлена с достаточным «углом безопасности»; хирургическое лечение должно быть направлено на достижение соответствия и координации головки и впадины, избегать повреждения кровоснабжения головки бедра и т.д. Хирургическое лечение должно быть направлено на достижение цефалозубчатого соответствия и координации, чтобы избежать повреждения кровоснабжения головки бедра. Если консервативное лечение не помогает и головка бедренной кости становится вывихнутой или деформированной, хирургическое лечение еще возможно, в то время как если хирургическое лечение не помогает или оставляет более очевидную деформацию, хотя операция все еще может быть проведена снова, вероятность некроза головки бедренной кости намного выше, а результаты неудовлетворительны. Из приведенного выше приблизительного введения в детский вывих бедра видно, что патология детского вывиха бедра довольно сложна, а его диагностика и лечение очень специализированы и за них трудно взяться врачам без специальной подготовки по детской ортопедии и без хорошего понимания детского развивающегося вывиха бедра.