Инвагинация — это когда сегмент кишки застревает в просвете кишки, к которой он прикреплен, и вызывает препятствие для прохождения кишечного содержимого. Острая инвагинация часто встречается в клинической практике, в то время как хроническая инвагинация обычно является вторичной. Острая инвагинация чаще всего встречается в младенчестве, причем наиболее часто у детей в возрасте 4-10 месяцев, и уменьшается с возрастом, начиная с 2 лет. Инвагинация может происходить в течение всего года, с наибольшей частотой в конце весны и начале лета, что, вероятно, связано с инфекциями верхних дыхательных путей и вирусными инфекциями. Заболеваемость инвагинацией высока в Китае, и на ее долю приходится наибольшее количество случаев кишечной непроходимости у младенцев.
Причины
1. Острая инвагинация
Этиология неясна и может быть связана со следующими факторами.
(1) Изменения в питании Период с 4 до 10 месяцев после рождения, когда вводится прикорм и увеличивается количество молока, также является пиковым периодом для развития инвагинации. Поскольку кишечник младенца не сразу адаптируется к стимуляции измененной пищей, это приводит к дисфункции кишечника и инвагинации.
(2) Анатомические факторы илеоцекальной области В младенческом возрасте илеоцекальная область очень подвижна, илеоцекальная заслонка чрезмерно гипертрофирована, а брыжейка тонкого кишечника относительно длинная. 90% илеоцекальной заслонки у младенцев имеет губообразную форму и выступает в прямую кишку, длина которой превышает 1 см, а лимфоидная ткань в этой области богата, что легко вызывает застой, отек и гипертрофию после стимуляции воспалением или пищей.
(3) Вирусная инфекция В ряде исследований сообщалось, что острая инвагинация связана с аденовирусной и ротавирусной инфекцией в кишечном тракте.
(4) Спазм кишечника и вегетативная дисрегуляция Кишечный тракт стимулируется различными продуктами питания, воспалением, диареей и бактериальными токсинами, что приводит к спазму, нарушению ритма перистальтики кишечника или ретроградной перистальтике, что приводит к инвагинации.
(5) Генетические факторы Некоторые пациенты с инвагинацией имеют семейный анамнез этого заболевания.
(6) Врожденные пороки развития кишечника и другие органические заболевания, такие как дивертикул Меккеля, врожденная мальформация дупликатуры кишечника и т.д. могут быть причиной острой инвагинации.
2, хроническая рецидивирующая инвагинация
Чаще всего встречается у детей старшего возраста и взрослых, причины часто вторичны по отношению к наличию пневматологических поражений в кишечном тракте, с кишечными микроорганизмами, такими как кишечные полипы, дивертикулы, рецидивирующие пороки развития, пурпурные гематомы, опухоли и туберкулез.
Клинические проявления
1, детская инвагинация делится на младенческую инвагинацию (в возрасте до 1 года) и детскую инвагинацию, первая является клинически распространенной.
2, младенческая инвагинация — это в основном первичная инвагинация, клинические характеристики следующие.
(1) Пароксизмальный плач: обычно у ранее здоровых и тучных младенцев внезапно возникает пароксизмальный регулярный плач продолжительностью около 10-20 минут, сопровождающийся судорогами, бледностью, отказом от еды, аномальными болезненными проявлениями, за которым следует 5-10 минут или более временного молчания и так далее неоднократно. Этот пароксизмальный плач соответствует межперистальтическому периоду, когда перистальтика кишечника толкает кишечный сегмент вперед, натягивая брыжейку и вызывая интенсивную боль в оболочке инвагинации. На поздних стадиях инвагинации в сочетании с некрозом кишечника и перитонитом ребенок подавлен и не реагирует на происходящее.
(2) Рвота Первоначально молоком и молочными комочками или другой пищей, позже она превращается в желчеподобный материал, а через 1-2 дня — в кишечное содержимое с неприятным запахом, что указывает на серьезное состояние.
(3) Брюшные массы При осмотре живота в промежутке между двумя криками в правой верхней части живота под печенью может пальпироваться саламоподобная, слегка подвижная и слегка болезненная масса, в правой нижней части живота обычно возникает ощущение пустоты, масса может перемещаться по толстой кишке, а в тяжелых случаях в прямой кишке при анальном пальпировании может пальпироваться масса, похожая на шейку матки, которая является головкой ловушки.
(4) Кровавый стул, похожий на варенье Кровавый стул наблюдается более чем у 80% младенцев с кишечной непроходимостью и является первым симптомом, который необходимо заметить.
(5) Анальное исследование имеет большое клиническое значение. У некоторых детей, рано обратившихся в клинику, несмотря на отсутствие крови в стуле, слизь и кровь в прямой кишке могут быть обнаружены при анальном исследовании, что чрезвычайно ценно для диагностики инвагинации.
(6) Общее состояние варьируется в зависимости от времени поступления. На поздней стадии у ребенка может быть обезвоживание, электролитные нарушения, психическая депрессия, сонливость и отсутствие реакции. Когда происходит некроз кишечника, появляются признаки перитонита и может возникнуть токсический шок.
Инвагинация у детей
Клинические симптомы инвагинации у детей нетипичны по сравнению с симптомами инвагинации у младенцев. Некроз кишечника начинается относительно поздно. У детей также наблюдаются пароксизмальные боли в животе, но интервалы между эпизодами более длительные, чем у младенцев, и рвота встречается реже. Только около 40% детей с инвагинацией имеют кровь в стуле, и она часто появляется только через несколько дней после инвагинации или только немного на рукаве пальца при анальном исследовании. Когда дети более сговорчивы, в брюшной полости часто пальпируется восковидная масса. Тяжелое обезвоживание и шок наблюдаются редко.
3. Обследование
(1) Ультразвуковое исследование брюшной полости
Ультразвуковое исследование — это широко используемый тест, который может помочь в клинической диагностике инвагинации благодаря характерным изображениям инвагинации. В поперечном сечении она выглядит как «концентрический круг» или «кольцо мишени», а в продольном сечении — как «рукав».
(2) Воздушная клизма
Перед воздушной клизмой проводится полное фронтальное и боковое рентгеноскопическое исследование брюшной полости для наблюдения за раздуванием и распределением кишечника. После введения воздуха можно увидеть плотную мягкотканную массу полукруглой формы в верхней части рукава, выступающую в толстую кишку, с отчетливой куперозной тенью спереди от газа, а иногда можно увидеть, как часть газа проникает в оболочку, образуя в разной степени куперозные тени. Диагноз ясен, в то время как репозиционное лечение может быть проведено и с помощью давления.
4. Диагноз
Диагноз устанавливается при появлении у ребенка пароксизмального плача и беспокойства, рвоты, кровянистого стула, похожего на варенье, и при пальпации саламоподобного образования при осмотре живота. Однако в 10-15 % случаев у ребенка отсутствуют типичные проявления острой инвагинации или имеются только 1 или 2 из этих симптомов. В это время ребенка следует тщательно осмотреть, чтобы выяснить, пальпируется ли масса в животе, есть ли ощущение пустоты в правой нижней части живота и есть ли стул со слизью, похожий на варенье, на рукаве пальца для дальнейшего подтверждения диагноза. При необходимости сделайте УЗИ брюшной полости и другие вспомогательные исследования, чтобы помочь в постановке диагноза.
5. Лечение
Существует два вида лечения острой инвагинации у детей: нехирургическое и хирургическое. При нехирургическом лечении применяются воздушная клизма, бариевая клизма и клизма под давлением воды, а также клизма под ультразвуком, среди которых воздушная клизма широко используется в течение длительного времени.
(1) Нехирургическое лечение
Воздушная клизма для переустановки кондиломы кишечника: использование автоматической машины для введения газа в толстый кишечник с контролем давления, анальное введение трубки Фолея, анальное введение газа можно увидеть после переустановки кондиломы кишечника различные изображения, постепенно к илеоцекальному отступлению, пока полностью не исчезнет, в это время можно услышать звук газа над водой, центральная часть живота внезапно поднимается, видна сетка или круглые надувные подвздошные кишки, что указывает на то, что кондилома кишечника была переустановлена. Частота репозиционирования воздушной клизмы может составлять более 95%.
Осложнения репозиционирования воздушной клизмы: серьезным осложнением является перфорация толстой кишки и феномен брюшной «вспышки» при рентгеноскопии, т.е. воздух внезапно заполняет всю брюшную полость, и свободный газ виден под диафрагмой в вертикальном положении. При удалении анальной трубки газ из заднего прохода не отходит. Ребенку трудно дышать, его пульс учащается, лицо становится бледным, а состояние внезапно ухудшается. Необходимо немедленно использовать стерильную иглу, чтобы вывести газ из брюшной полости, проколов середину надлобковой области и пупок.
(2) Хирургическое лечение
Показаниями к хирургическому лечению являются
(1) Инвагинация с помощью клизмы с воздушным давлением и других нехирургических методов вправления оказалась безуспешной.
(2) Те, кто страдает от некроза кишечника более 24-48 часов и у кого клинически подозревается некроз кишечника.
(3) Рецидивирующая инвагинация, особенно у детей.
(4) Инвагинация у взрослых.
Перед операцией следует устранить обезвоживание и электролитные нарушения, при необходимости использовать водное голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, жаропонижающие, оксигенацию, заготовку крови и другие меры. Анестезия — в основном общая интубация трахеи.
У маленьких детей можно использовать поперечный эпигастральный разрез или разрез по Макинтошу, если известно, что инвагинация после энуклеации достигает илеоцекальной области. После вскрытия брюшной полости обнажают кишечную массу и осматривают ее на предмет некроза кишечника. Если некроза кишечника нет, инвагинацию восстанавливают по каркасу толстой кишки путем компрессии и экструзии. При отсутствии этих признаков аппендикс удаляют, кишку вводят в брюшную полость и послойно ушивают брюшную стенку. В случаях несостоятельной и некротической кишки следует выполнить резекцию некротического сегмента кишки и наложить анастомоз.