Острая инвагинация
Инвагинация — это вид кишечной непроходимости, вызванной вхождением сегмента кишки в соседнюю кишку. Частота этого заболевания очень высока в Китае, гораздо выше, чем в Европе и США.
Впервые это заболевание было признано в китайской медицине во времена династии Мин, и его симптомы были хорошо задокументированы; оно было описано Хантером в 18 веке и впервые успешно лечилось с помощью флюороскопической клизмы Лэддом в 1913 году. В настоящее время за рубежом лечение инвагинации в основном проводится с помощью бариевой клизмы, а хирургическое вмешательство применяется в запущенных или неудачных случаях.
В последние годы значительно увеличился процент успешных безоперационных операций и снизился процент оперативной смертности, но все еще встречаются случаи поздней диагностики, некроза кишечного канала, отравления, шока, высокой лихорадочной недостаточности, а также отдельные случаи смерти в результате перфорации воздухом или бариевой клизмой.
Заболеваемость]
Заболеваемость варьируется среди различных этнических групп и регионов. Заболеваемость составляет от 1,5 до 4 на 1000 живорожденных.
(a) Пол По многим данным, мужчин больше, чем женщин, примерно от 1,5 до 3:1, при этом частота заболеваемости составляет 3,9:1.
(ii) Возраст Хотя инвагинация иногда встречается у взрослых или новорожденных, чаще всего она наблюдается у младенцев в возрасте до одного года. По данным литературы, около 60-65% случаев приходится на возраст до 1 года, с пиком в возрасте 4-7 месяцев, снижением с возрастом после 2 лет и редкостью после 5 лет. Неонатальная инвагинация составляет около 9,3% случаев, и большинство из них сочетается с атрезией кишечника.
(iii) Сезонная инвагинация может наблюдаться в течение всего года, но заболеваемость более выражена в конце весны и начале лета; это может быть связано с вызванными аденовирусами инфекциями верхних дыхательных путей и лимфатической системы кишечника. По оценкам, около 10-30% детей перед началом заболевания перенесли инфекцию верхних дыхательных путей. Предполагается, что заболевание чаще возникает у хорошо питающихся младенцев с весом выше нормы; однако результаты исследований не полностью подтверждают этот вывод.
(iv) Генетика Недавно сообщалось о связи между инвагинацией и семьей, и, согласно неполным статистическим данным, было обнаружено в общей сложности 47 семей, в которых заболевание составляет примерно 1/145 — 1/13 от общего числа инвагинаций.
Этиология]
Причина инвагинации до сих пор неизвестна, но у взрослых около 80-90% инвагинаций могут быть обнаружены как органические поражения, в основном из-за опухолей. У детей органические поражения встречаются менее чем в 8% случаев; на первом месте стоит дивертикул Меккеля, затем полипы, гемангиомы, абдоминальная пурпура, эктопические клетки поджелудочной железы, лимфомы, кишечные кисты и инвагинация аппендикса. Причины патогенеза у лиц без органической патологии разнообразны, и ни одна теория пока не может объяснить все случаи; некоторые из них могут быть просто причинными.
(i) Изменение рациона питания и пищевое раздражение в младенческом возрасте не сразу адаптируют кишечник к стимуляции новой пищей, что приводит к кишечной дисфункции, которая может вызвать защемление одного сегмента кишечника другим. Инвагинация у младенцев обычно происходит в возрасте от 4 до 10 месяцев, когда к груди добавляется пища, поэтому между этими двумя явлениями может существовать причинно-следственная связь.
(б) Местные анатомические факторы Большое количество литературы подтверждает, что примерно у 95% младенцев и детей инвагинация происходит в илеоцекальной области, поэтому нельзя не считать, что возникновение этого заболевания связано с местными анатомическими факторами в илеоцекальной области. Илеоцекальная заслонка имеет губчатую форму и выступает в просвет кишки более чем на 1 см. 90% илеоцекальной заслонки имеет губчатую форму, которая богата лимфатической тканью в этой области и склонна к отеку и гипертрофии после стимуляции воспалением или пищей.
(iii) Фитогенные факторы, как предполагается, обусловлены задержкой в развитии симпатических нервов и дисрегуляцией фитогенной нервной системы.
(iv) Спастичность вызвана стимуляцией различными причинами, такими как пища, воспаление, диарея, бактериальные или паразитарные токсины, которые вызывают спазм кишечника и дисрегуляцию моторного ритма или ретроградную перистальтику.
(v) Увеличенные брыжеечные лимфатические узлы и пролиферация илеоцекальных лимфатических узлов в терминальной части подвздошной кишки могут быть причиной инвагинации. Лимфоидная ткань пролиферирует с высокой скоростью после рождения до возраста около 1 года и постепенно снижается после 5 лет. Этот период снижения пролиферации совпадает с высокой частотой инвагинации в течение первого года жизни и ее редкостью после 5-летнего возраста. Именно поэтому пролиферация лимфатических узлов, вызывающая инвагинацию, была признана многими учеными.
(vi) Вирусные факторы Возраст и сезон начала инвагинации — это период восприимчивости к вирусам, что привело многих авторов к выводу, что аденовирус, несомненно, является причинным фактором инвагинации.
(vii) Иммунный ответ 75-85% случаев инвагинации приходится на возраст до 1 года, когда иммунная функция еще не завершена и уровень иммуноглобулинов низкий. Поэтому, в дополнение к вышеупомянутым факторам, следует считать, что возникновение инвагинации также имеет определенную связь с иммунной функцией ребенка.
(viii) эндокринные факторы отечественный Цзинь измерил 105 случаев младенцев с инвагинацией содержание гастрина в сыворотке крови, обнаружил значительно выше, чем у нормальных и не инвагинационных тонкокишечной непроходимости младенцев контрольной группы.
Хотя многие из вышеперечисленных факторов могут быть обнаружены объективно или подтверждены экспериментами на животных, но до сих пор, за исключением нескольких случаев обнаружения органических поражений, у большинства детей с инвагинацией все еще трудно определить причину заболевания.
Клинические проявления
(a) Боль в животе — самый ранний симптом, внезапное начало, плач и беспокойство. Боль в животе пароксизмальная и длится каждый раз несколько минут, но после интервала в 10-20 минут приступ повторяется, ребенок обессиливает и впадает в полусонное состояние, когда он не в состоянии бороться. Боль в животе присутствует примерно в 90% случаев инвагинации.
(ii) Рвота наблюдается примерно у 80% детей, которых рвет молоком, комочками молока или другой пищей. Рвота нечастая, постепенно рвет желчью, а на поздних стадиях содержит фекалии.
(iii) Кровавый стул часто проходит через 8-12 часов после начала заболевания в виде густого, похожего на варенье стула. Иногда это темно-красная кровь и вода, что указывает на серьезное повреждение кишечной стенки, и при нехирургическом вправлении следует соблюдать особую осторожность. Процент тех, у кого кровавый стул проходит естественным путем, составляет всего около 30%, в то время как процент тех, кто обнаруживает кровавый стул при анальном пальцевом исследовании или при введении анального канала, составляет около 60%; поэтому при обычном анальном исследовании кровавый стул можно обнаружить примерно в 90% случаев, что очень помогает в подтверждении диагноза.
(iv) Раннее обследование брюшной полости проводится, когда ребенок лежит спокойно и мышцы живота держат расслабленными. У 75% детей можно обнаружить салямиобразную массу со слегка твердой и жесткой текстурой. Чаще всего оно обнаруживается в правой верхней части живота под печеночным краем, и ребенок ощущает дискомфорт при пальпации образования, иногда с реактивным напряжением мышц живота. На поздних стадиях, когда становится очевидным растяжение брюшной полости с последующим удушением и некрозом кишечного канала, воспалительный экссудат раздражает брюшину и вызывает напряжение брюшных мышц, затрудняя пальпацию образования.
(v) На ранней стадии общее состояние ребенка обычно хорошее, с нормальной температурой и пульсом. Через 24 часа, по мере усиления симптомов, состояние постепенно ухудшается, ребенок становится безучастным, подавленным, сонливым, бледным и сильно обезвоженным, с температурой тела выше 39°C и ускоренным пульсом. Через 48 часов растяжение живота становится сильным, диафрагма приподнята, дыхание нарушено. Через 48 часов диафрагма приподнята и дыхание затруднено из-за сильного растяжения. У ребенка ухудшается системный токсикоз, учащается пульс, повышается температура до 40°C и выше, наступает кома, шок, коллапс и даже смерть.
(vi) Характеристика инвагинации у детей В целом, инвагинация у детей не сильно отличается от инвагинации у младенцев, но чем старше ребенок, тем медленнее начинается болезнь и проявляются симптомы подострой кишечной непроходимости. Часто наблюдаются спазмы в животе и масса в брюшной полости, но рвота и кровь в стуле встречаются реже. Согласно статистике, около 40% детей с инвагинацией имеют кровь в стуле, а более 80% младенцев имеют кровь в стуле. Что касается системных заболеваний, то тяжелое обезвоживание и шок у детей с инвагинацией встречаются редко.
Лечение
(i) Нехирургическое лечение: можно добиться 70%-90% успеха в исправлении ситуации.
1, воздушная клизма: широко проводится в Китае, процент успеха высокий.
2, недиагностическая воздушная клизма: в настоящее время используется реже, подходит для первичных больниц, когда у них нет оборудования для визуализации.
3.Бариевая клизма: чаще используется в Европе и Америке.
4.Солевая клизма под ультразвуком: в настоящее время проводится в Китае, и процент успеха также высок.
(ii) Хирургическое лечение
Операция должна проводиться, если нехирургическое лечение не помогает, или если имеется сочетание других кишечных заболеваний на поздней стадии, или если имеются множественные рецидивы, или если имеется хроническая инвагинация.