Легочная эмболия (ЛЭ) — это клинический и патофизиологический синдром обструкции легочной артерии эндогенным или экзогенным эмболом, вызывающий обструкцию легочного кровообращения, включая легочную тромбоэмболию, синдром жировой эмболии, эмболию амниотической жидкостью, воздушную эмболию, опухолевую эмболию и т.д. Легочная тромбоэмболия (ЛТЭ) — это заболевание, вызванное обструкцией легочной артерии или ее ветвей тромбом из венозной системы или правого сердца. Инфаркт легкого (ИЛ) — наиболее распространенный тип легочной эмболии, который характеризуется нарушением легочного кровообращения и дыхательной функции. Инфаркт легкого (ИЛ) определяется как легочная эмболия с последующим некрозом, если легочная ткань в иннервируемой ею области блокируется или прерывается кровоток. Массивная легочная эмболия (МЛЭ) определяется как легочная эмболия 2 или более долей, или менее 2 долей с падением артериального давления (циркулирующее систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или падение более чем на 40 мм рт. ст. в течение 5 минут). Субмассивная легочная эмболия (субмассивная легочная эмболия) определяется как легочная эмболия, приводящая к гипоперфузии правого желудочка. Глубокий венозный тромбоз (DVT) является основным источником тромба для ПТЭ. DVT возникает в глубоких венах нижних конечностей или таза, смещается и циркулирует в легочную артерию и ее ветви. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) объединяется под общим названием ВТЭ, поскольку ПТЭ и ТГВ взаимосвязаны в своем патогенезе и являются двумя различными клиническими проявлениями одного и того же заболевания на двух разных стадиях его течения. Синдром экономического класса (СЭК) - это результат длительного пребывания в воздухе. ДВТ и/или ПТЭ, также известный как тромбоз салона самолета, возникает в результате длительного авиаперелета, сидения в замкнутом и ограниченном пространстве, замедления венозного возврата и застоя кровотока в обеих нижних конечностях. Длительное путешествие на автомобиле (поезде, автобусе, карете и т.д.) также может вызвать ТГВ и/или ПТЭ, поэтому более широкое понятие ЭКС также известно как тромбоз путешественника. Эпидемиология Заболеваемость венозным тромбозом в общей популяции составляет 1-3 на 1000, в основном в виде ТГВ нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, в единичных случаях в глубоких венах верхних конечностей, сетчатке глаза, синусоидах, печеночных венах или брыжеечных венах. Помимо высокого уровня смертности после первого возникновения ТГВ нижних конечностей, он также может привести к сохранению серьезных хронических осложнений у выживших пациентов: недостаточности венозного клапана и хронической легочной гипертензии, которые могут встречаться до 20% случаев. Последние исследования показывают, что ежегодно в мире диагноз тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен ставится примерно миллионам пациентов. Число случаев фатальной и нефатальной симптоматической ВТЭ в США превышает 900 000 в год, из них примерно 296 400 смертельных случаев, а остальные нефатальные ВТЭ включают 376 400 ТГВ и 237 100 ПТЭ; из фатальных случаев примерно 60% пропускаются и только 7% диагностируются и лечатся быстро и правильно.3 В этой стране отсутствует точная эпидемиологическая информация о легочной эмболии. В Китае отсутствует точная эпидемиологическая информация о тромбоэмболии легочной артерии. Факторы риска Факторы риска ВТЭ включают уязвимость к эмболии и приобретенные факторы риска. В дополнение к фактору V leiden, который вызывает эмболию (см. табл. 1), было обнаружено, что полиморфизмы генов ADRB2 и LPL независимо связаны с ВТЭ.4 Более высокий уровень смертности от ВТЭ у афроамериканцев по сравнению с белыми также предполагает, что генетические факторы являются важными факторами риска. Исследование также показало, что смертность от тромбоэмболии легочной артерии увеличивается с возрастом; значительных гендерных различий в заболеваемости тромбоэмболией легочной артерии нет5; кроме того, заболеваемость ВТЭ в два-три раза выше у пациентов с ожирением, чем в обычной популяции; а заболеваемость ВТЭ в пять раз выше у пациентов с опухолями, чем у пациентов без опухолей, что позволяет предположить, что приобретенные факторы риска играют важную роль в патогенезе ВТЭ. После возникновения легочной тромбоэмболии просвет легочной артерии блокируется, кровоток уменьшается или прерывается, что может привести к различной степени гемодинамических и дыхательных изменений. В легких случаях симптомы отсутствуют, но в тяжелых случаях это может привести к внезапному повышению легочного сосудистого сопротивления, повышению давления в легочной артерии, снижению сердечного выброса, а в тяжелых случаях - к обмороку или даже смерти из-за недостаточного кровоснабжения коронарных и мозговых артерий. 1, гемодинамические изменения: легочная тромбоэмболия может привести к увеличению сопротивления легочного кровообращения и повышению давления в легочной артерии. Когда площадь легочного сосудистого русла уменьшается на 25%-30%, среднее давление в легочной артерии повышается незначительно; когда площадь легочного сосудистого русла уменьшается на 30%-40%, среднее давление в легочной артерии может достигать более 30 мм рт. ст. и среднее давление в правом желудочке может увеличиваться; когда площадь легочного сосудистого русла уменьшается на 40%-50%, среднее давление в легочной артерии может достигать 40 мм рт. ст., давление наполнения правого желудочка увеличивается, а сердечный индекс уменьшается; когда площадь легочного сосудистого русла уменьшается на 50%-70%, может возникнуть стойкая легочная гипертензия. Может возникнуть стойкая легочная гипертензия; уменьшение площади легочного сосудистого русла на >85% может привести к внезапной смерти.6 2. Недостаточность правого сердца: степень обструкции легочного сосудистого русла и основное состояние сердечно-легочной функции являются наиболее важными факторами возникновения недостаточности правого сердца. Увеличение секреции вазоконстрикторов, таких как 5-гидрокситриптамин, гипоксия и рефлекторное сужение легочной артерии могут привести к дальнейшему увеличению легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, что приводит к правожелудочковой недостаточности.7 Перегрузка правого желудочка может привести к увеличению сывороточных маркеров, таких как мозговой натрийуретический пептид, N-концевые предшественники мозгового натрийуретического пептида и тропонин, что указывает на плохой прогноз для пациента. 3. межжелудочковые взаимодействия: быстрое повышение давления в легочной артерии приводит к внезапному увеличению постнагрузки на правый желудочек, вызывая дилатацию правого желудочка, увеличение напряжения стенок желудочка и дисфункцию. Дилатация правого желудочка вызывает смещение желудочковой перегородки влево, что приводит к уменьшению конечного диастолического объема и наполнения левого желудочка, что в свою очередь приводит к уменьшению сердечного выброса, снижению давления в системе кровообращения, уменьшению кровоснабжения коронарных артерий и ишемии миокарда. Большая легочная эмболия вызывает увеличение напряжения стенок правого желудочка, что приводит к снижению кровоснабжения правой коронарной артерии и увеличению потребления кислорода миокардом правого желудочка, что может привести к ишемии миокарда, инфаркту миокарда, кардиогенному шоку и даже смерти. 4. Дыхательная функция: легочная эмболия может также привести к увеличению сопротивления дыхательных путей, относительной альвеолярной гиповентиляции, расширению просвета альвеолярного отверстия и внутрилегочным шунтам и другим изменениям дыхательной функции, вызывая такие патофизиологические изменения, как гипоксемия и гипоCO2емия. Клинические проявления 1. Симптомы: Более 80% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии не имеют симптомов и легко игнорируются клинически. У пациентов с симптомами, симптомы не специфичны и зависят от размера и количества эмболов, места эмболии и наличия основных заболеваний сердца и легких.7,8 Маленькие эмболы могут не иметь никаких клинических симптомов. Более крупные эмболы могут вызвать одышку, цианоз, обморок и внезапную смерть. Иногда обморок может быть единственным или первым симптомом APTE. Когда легочная эмболия вызывает инфаркт легкого, клинические симптомы могут включать: (1) боль в груди, например, плевритическую боль в груди или ангиноподобную боль; (2) кровохарканье; и (3) одышку. В случае сопутствующей инфекции могут наблюдаться кашель, мокрота и высокая температура. Из-за гипоксемии и недостаточности правого сердца могут возникать такие гипоксические проявления, как раздражительность, головокружение, стеснение в груди и сердцебиение. Из-за отсутствия клинической специфичности вышеперечисленных симптомов, это заболевание представляет определенные трудности в диагностике и должно быть дифференцировано от стенокардии, инсульта и пневмонии. Признаки: Основными признаками являются дыхательные и циркуляторные, особенно увеличение частоты дыхания (более 20 вдохов/мин), увеличение частоты сердечных сокращений (более 90 вдохов/мин), снижение артериального давления и цианоз.8 Наполнение яремных вен или аномальная пульсация свидетельствуют о повышенной нагрузке на правое сердце; венозное исследование нижних конечностей выявляет увеличение более чем на 1 см окружности одного бедра или икры по сравнению с противоположной стороной, или варикозное расширение вен нижних конечностей, что должно быть крайне подозрительным в отношении легочной тромбоэмболии. Другие респираторные признаки включают гиперакузию или расщепление сердечных звуков и систолический шум в трехстворчатой области, а также признаки недостаточности правого сердца, такие как увеличение печени, регургитация печеночных и яремных вен и отек нижних конечностей. 3. Клинические синдромы тромбоэмболии легочной артерии Острую тромбоэмболию легочной артерии можно разделить на три типа синдромов, которые помогают оценить прогноз и направляют разработку планов лечения (см. таблицу 3). Из них массивная тромбоэмболия легочной артерии предрасполагает к кардиогенному шоку и полиорганной недостаточности. Почечная недостаточность, печеночная недостаточность и стресс являются распространенными клиническими проявлениями и представляют собой неотложные состояния, требующие срочного лечения. 1. анализ газов артериальной крови: это скрининговый показатель для диагностики APTE. Он должен основываться на амбулаторном положении пациента в момент поступления, отсутствии кислорода и измерении первого анализа газов артериальной крови, характеризующегося гипоксемией, гипокапнией, увеличением альвеолярно-артериального парциального давления разницы кислорода [P(A-a)O2] и респираторным алкалозом. Поскольку артериальное парциальное давление кислорода снижается с возрастом, нормальное прогнозируемое значение парциального давления кислорода следует рассчитывать по формуле PaO2 (мм рт. ст.) = 106 C 0,14 × возраст (годы). Важно отметить, что анализ газов крови не является специфичным, и, по статистике, около 20% пациентов с диагнозом APTE имеют нормальные результаты анализа газов крови. 2. D-димер плазмы: растворимый продукт деградации сшитого фибрина, образующийся под действием фибринолитической системы. При тромбоэмболии его концентрация в крови повышается вследствие тромбофибринолиза. Чувствительность плазменного D-димера для диагностики APTE составляет от 92% до 100%, но его специфичность низкая, всего от 40% до 43%. Основное значение определения D-димера плазмы заключается в исключении APTE.9 У пациентов с низким подозрением на APTE предпочтительно количественное определение D-димера плазмы методом ELISA, и APTE можно исключить, если его уровень менее 500 мкг/л. У пациентов с высоким подозрением на APTE этот тест не имеет большого значения, поскольку APTE у таких пациентов нельзя исключить, независимо от результатов анализа D-димера плазмы. Для оценки требуется легочная артериография. Кроме того, D-димер является биохимическим маркером, помогающим определить, произошел ли рецидив ТГВ и какова эффективность тромболизиса. 3. ЭКГ: она не является специфичной для диагностики ТГВ. На ранней ЭКГ часто отмечается депрессия сегмента ST и инверсия Т-волны в грудных отведениях V1-V4 и отведениях II, III и aVF конечностей. В некоторых случаях может наблюдаться SⅠQⅢTⅢ (т.е. углубление S-волны в отведении I и Q/q-волны и инверсия Т-волны в отведении III), что вызвано острой закупоркой легочной артерии, легочной гипертензией, увеличением нагрузки на правое сердце и расширением правого сердца. Следует внимательно отнестись к дифференциации этого заболевания от острых коронарных синдромов без подъема ST-сегмента и наблюдать за динамическими изменениями на ЭКГ. 4. Эхокардиография: ценна для предположения диагноза, оценки прогноза и исключения других сердечно-сосудистых заболеваний.10 Эхокардиография может дать как прямые, так и косвенные признаки APTE. Прямой признак может показать проксимальную легочную артерию или тромб правой полости сердца, но процент положительных результатов низок, и диагноз может быть поставлен окончательно, если у пациента также имеется клиническая картина, соответствующая ПТЭ. Косвенные признаки — это в основном признаки перегрузки правого сердца, такие как снижение локальной подвижности стенок правого желудочка, увеличение правого желудочка и/или правого предсердия, увеличение скорости трикуспидальной регургитации и аномальное движение перегородки влево, а также расширение ствола легочной артерии. 5. рентгенография грудной клетки: если эмболия легочной артерии вызывает легочную гипертензию или инфаркт легкого, на рентгенограмме могут быть признаки легочной ишемии, такие как разреженный и тонкий легочный рисунок, выраженная или аневризматическая дилатация сегмента легочной артерии, расширение или укорочение ствола правой нижней легочной артерии, увеличение правого желудочка. Также могут быть локализованные инфильтративные тени в легочных полях; клиновидные тени с вершиной, направленной к холмику; дисковидный ателектаз; приподнятость пораженной диафрагмы; небольшое количество плеврального выпота; утолщенные плевральные спайки и т.д. 6.КТ легочная артериограмма: КТ является неинвазивным, быстрым, четким и экономичным методом, и может визуально определить местоположение и протяженность эмболии легочной артерии, степень и форму эмболии легочной артерии. Косвенные признаки включают клиновидные полосы высокой плотности в легочном поле или дисковидный ателектаз, расширенные центральные легочные артерии и уменьшенное или отсутствующее дистальное распределение сосудов.11 КТ легочная ангиография является важным неинвазивным методом диагностики ПТЭ с чувствительностью 90% и специфичностью от 78% до 100%. К ее ограничениям относится низкая чувствительность к субсегментарным и дистальным тромбам легочной артерии. Следует быть осторожным, чтобы отличить КТ-презентацию опухолей in situ в легочных артериях от легочной тромбоэмболии. В клинической практике КТ-ангиографию легких следует оценивать в сочетании с оценкой клинической вероятности пациента. У пациентов с низким риском нормальный результат КТ может исключить ПТЭ; у пациентов с высоким уровнем клинического риска отрицательная КТ-ангиограмма легких не исключает единичной субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии. Если КТ показывает сегментарный или более тромб, диагноз ПТЭ может быть подтвержден, но при подозрении на субсегментарный или более отдаленный тромб для уточнения диагноза требуется дальнейшее сочетание с УЗИ вен нижних конечностей, перфузионным сканированием легочной вентиляции или легочной ангиографией. 7. радионуклидное вентиляционно-перфузионное сканирование легких: типичным признаком является дефицит перфузии в распределении сегментов легких, который не соответствует вентиляционному изображению. Он имеет чувствительность 92% и специфичность 87% для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, не зависит от диаметра легочной артерии и особенно важен для диагностики субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии. Однако любой фактор, вызывающий нарушение легочного кровотока или вентиляции, например, воспаление легких, опухоли легких, хроническая обструктивная болезнь легких, может вызвать локальный дисбаланс вентиляции и кровотока, поэтому сам по себе этот тест может привести к ошибочному диагнозу, а у некоторых пациентов с основными сердечно-легочными заболеваниями и пожилых пациентов его клиническое применение ограничено из-за непереносимости. Этот тест можно проводить одновременно с визуализацией вен обеих нижних конечностей, а в сочетании с рентгенографией грудной клетки и КТ легочной артериографии может значительно повысить специфичность и чувствительность диагноза.12 8. Магнитно-резонансная легочная артериография (МРПА): МРПА сканирование проводится на одной задержке дыхания (в течение 20 секунд), что обеспечивает высокую интенсивность сигнала в легочных артериях и непосредственно выявляет внутрилегочные эмболы и зоны гипоперфузии вследствие ПТЭ. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики тромбоза внутрилегочной артерии выше легочного сегмента и подходит для людей с аллергией на йодный контраст.13 Однако большинство экспертов и литературы в настоящее время не рекомендуют этот метод для рутинной диагностики тромбоэмболии легочной артерии. 9. легочная артериография: это «золотой стандарт» диагностики тромбоэмболии легочной артерии с чувствительностью 98% и специфичностью 95%-98%. Прямые признаки ПТЭ включают дефект контрастного наполнения легочной артерии, с или без орбитальных признаков блокады кровотока; косвенные признаки включают медленный поток контраста в легочной артерии, локальную гипоперфузию, замедленный венозный возврат и в случае Если с помощью других тестов трудно подтвердить диагноз, при отсутствии противопоказаний следует решительно провести визуализацию.14 Визуализация часто дает более наглядное представление о клинической картине и, таким образом, лучше направляет лечение. 10. исследование глубоких вен нижних конечностей: легочная тромбоэмболия и тромбоз глубоких вен являются различными клиническими проявлениями венозной тромбоэмболии. 90% пациентов с ПТЭ имеют эмболии из ТГВ нижних конечностей, а 70% пациентов с ПТЭ имеют комбинированный ТГВ.15 Из-за тесной взаимосвязи между ПТЭ и ТГВ, а также простоты проведения УЗИ вен нижних конечностей, значение УЗИ вен нижних конечностей в диагностике ПТЭ должно привлечь внимание клиницистов. Помимо обычного УЗИ вен нижних конечностей, важно также выявить наличие ТГВ у пациентов с подозрением на ПТЭ. В дополнение к обычному УЗИ вен нижних конечностей для диагностики венозного тромбоза нижних конечностей рекомендуется использовать компрессионную венозную ультрасонографию (КУС) с помощью таких методов, как компрессия зонда, когда неспособность вены сжиматься или отсутствие кровотока в венозном просвете является специфическим признаком ТГВ. Чувствительность КУС в диагностике проксимального тромбоза составила 90%, а специфичность — 95%.16 Процесс диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии В голландском исследовании для стратификации пациентов с клиническим подозрением на тромбоэмболию легочной артерии использовалась шкала клинической диагностической оценки, которая была удобной и точной.17 Только у 5% пациентов в группе с низким подозрением в конечном итоге была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии. Лечение острой легочной эмболии Острая легочная эмболия требует плана лечения, составленного с учетом тяжести заболевания, поэтому необходима быстрая и точная стратификация риска, которая является важной основой для разработки стратегии лечения. Стратификация риска основана на клинической картине, признаках правожелудочковой недостаточности и сердечных сывороточных маркерах (мозговой натрийуретический пептид, N-концевые предшественники мозгового натрийуретического пептида, тропонин).