У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой большие перитонеальные выпоты часто служат противопоказанием или предостережением к операции и вмешательству [1], а консервативное лечение крайне неэффективно. Однако некоторые пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой с высоким потоком АПФ и массивным перитонеальным выпотом были пролечены с помощью агрессивных вмешательств с июля 2002 по август 2005 года. Результаты анализируются следующим образом.
1. материалы и методы
1.1 Клинические данные
Девять пациентов, в том числе семь мужчин и две женщины, в возрасте 39-62 лет, средний возраст 54,1 года. У всех них была диагностирована гепатоцеллюлярная карцинома в соответствии с критериями, опубликованными Национальной конференцией по раку печени в 1997 году, и у всех у них было большое количество перитонеальной жидкости в сочетании. Было два случая недавнего кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Во всех случаях была проведена ДСА печеночной артерии, которая подтвердила наличие высокопоточной АПФ.
1.2 Выводы DSA
Во всех случаях наблюдалось внутрипеченочное поражение с высоким кровоснабжением, но оно часто плохо визуализировалось из-за большого шунта печеночная артерия-портальная вена, при этом внутрипеченочная портальная система четко визуализировалась неповрежденной, а ретропеченочный поток в главной воротной вене вызывал визуализацию коронарной вены желудка и даже селезеночной и брыжеечной вен вблизи печеночного конца. Было 7 центральных шунтов и 2 периферических шунта. 3 случая сочетались с шунтом из малой печеночной артерии и печеночной вены, все они были периферическими.
1.3 Интервенционное лечение
Для периферического АПФ катетер устанавливался в целевую артерию после печеночной артериографии, как можно ближе к фистуле. Желатиновая губка изготавливается в виде гранул размером примерно 2 x 2 мм, смешивается с контрастным веществом и медленно вводится под рентгеноскопией через катетер для полной эмболизации артериальной ветви. Затем опухоль эмболизируется йодированным маслом.
При центральном АПФ катетер устанавливается как можно ближе к фистуле, а в случаях, когда невозможно различить левую и правую печеночные артерии, катетер стабилизируется в подлопаточной печеночной артерии. Желатиновые губчатые гранулы готовятся таким же образом, и каждый раз, когда вводятся 3-5 гранул, «дым» наблюдается за изменениями кровотока и так далее. Когда артериовенозный шунт значительно уменьшается, делается второй снимок, который часто позволяет уточнить расположение фистулы и кровоснабжение опухоли. Затем катетер проводится над или вокруг фистулы, в целевую артерию опухоли, и опухоль эмболизируется, насколько это возможно, йодированным маслом. Затем катетер устанавливают проксимальнее фистулы и продолжают вводить желатиновую губку до полного устранения шунта печеночная артерия-портальная вена. Выполняется повторная печеночная артериограмма, и если опухоль все еще кровоснабжается, проводится повторная эмболизация йодированным маслом. В конце процедуры проводится непрямая портальная венограмма.
Процедура эмболизации должна проводиться без использования пружинных катушек. Если артерия визуализируется плохо, а воротная вена визуализируется почти одновременно с артерией, предполагается, что фистула большая и частицы желатиновой губки могут попасть в воротную вену через фистулу, поэтому капиллярное кольцо диаметром 3 мм может быть выпущено вблизи фистулы, а затем эмболизировано желатиновой губкой.
Через 3-4 недели проводится повторная визуализация печеночной артерии и повторная эмболизация остаточной ПНФ и опухолевых поражений с высоким кровоснабжением, как описано выше.
2. Результаты
После первого вмешательства: (1) APF полностью исчез в 7 случаях, небольшое количество шунта осталось в 2 случаях, и направление портального кровотока изменилось с ретропеченочного на печеночное во всех случаях (Рисунок 3-6); (2) йодированное масло было хорошо депонировано в 6 случаях, и йодированное масло было депонировано в некоторых очагах поражения в 2 случаях, и на печеночной артериограмме в конце операции во всех случаях не было очевидных очагов повышенного кровоснабжения. В одном случае было несколько мелких ветвей нижней панкреатикодуоденальной артерии, снабжающих кровью опухоль, и небольшое количество шунтов к воротной вене, поэтому эмболизация не могла быть выполнена; (3) в течение 2 недель после операции ультразвуковое исследование показало, что перитонеальная жидкость полностью исчезла в 5 случаях и небольшое количество жидкости осталось в 4 случаях; (4) через 2 недели была проверена функция печени, и во всех 5 случаях со значительным нарушением функции печени наступило значительное улучшение; (5) во всех случаях наблюдалась различная степень улучшения первоначального растяжения живота, боли в животе, анорексии и слабости.
Через 3-4 недели печеночная артериограмма показала, что: (1) APF полностью исчез в 3 случаях, а в остальных 6 случаях наблюдался небольшой шунт, но воротная вена текла к печени; (2) основной ствол или крупные ветви печеночной артерии, первоначально эмболизированные желатиновой губкой, были реканализированы в той или иной степени, и опухолевое поражение могло быть эмболизировано через реканализированную артерию; (3) опухолевое поражение с высоким кровоснабжением было визуализировано в 7 случаях.
После повторного вмешательства: (1) из 6 случаев с небольшим количеством шунтов, в 4 случаях артериовенозные шунты полностью исчезли; (2) из 7 случаев с опухолевыми поражениями с высоким кровоснабжением, в 6 случаях наблюдалось хорошее отложение йодированного масла в очагах поражения.
3. Обсуждение
Частота встречаемости АПФ высока при гепатоцеллюлярной карциноме, в основном наблюдается при гигантском типе образования и многососудистой гепатоцеллюлярной карциноме, что часто указывает на тяжесть поражения и является одной из важных причин портальной гипертензии на средней и поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы; клиническими проявлениями портальной гипертензии, вызванной АПФ, в основном является жидкость в брюшной полости, за которой следует кровотечение из варикозного расширения вен пищевода и желудка[3]. Высокопоточная АПФ часто является важной причиной перитонеального выпота при гепатоцеллюлярной карциноме, которая часто недооценивается.
Перитонеальный выпот является распространенным и серьезным осложнением гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатоцеллюлярная карцинома с большим количеством перитонеального выпота обычно классифицируется как прогрессирующая и, следовательно, является упущенной возможностью для хирургического вмешательства, а некоторые ученые считают перитонеальный выпот противопоказанием или осторожным показанием для интервенционного лечения [1]. Однако на практике мы обнаружили, что в некоторых случаях пневмоперитонеум вызван портальной гипертензией из-за высокопоточной АПФ, и в таких случаях, если эффективно блокировать печеночно-портальный шунт, можно снизить портальное давление, тем самым уменьшив или устранив пневмоперитонеум. Поэтому на практике необходимо и целесообразно дифференцировать высокопоточную АПФ от других причин пневмоперитонеума, и первые следует лечить агрессивными и эффективными вмешательствами.
Эмболизация артерий является методом выбора при АПФ [2, 6, 7]. Эмболизация АПФ, минимизируя фракционный поток, должна учитывать компенсаторные возможности функции печени и самой гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому эмболизация нормальных ветвей печеночной артерии должна быть сведена к минимуму во время вмешательства, а катетер перед эмболизацией должен быть установлен как можно ближе к фистуле. Однако при центральном высокопоточном АПФ, когда имеется несколько ветвей, снабжающих кровью фистулу через коллатеральное кровообращение, часто требуется эмболизация основного ствола внутренней печеночной артерии.
Большинство авторов выбирают пружинные катушки в качестве первичного эмболизационного материала [2, 6], что позволяет избежать повреждения воротной вены за фистулой. Однако эмболизация пружинным кольцом является постоянной эмболизацией более толстого сосуда, что может легко привести к образованию коллатерального кровообращения после эмболизации, что приводит к рецидиву АПФ и затрудняет кровоснабжение опухоли из-за обструкции основной артерии, что может повлиять на последующую артериальную эмболизационную химиотерапию. Чтобы избежать этих недостатков, мы выбрали в качестве основного материала для эмболизации самодельные гранулы желатиновой губки размером 2 x 2 мм. Конечно, если фистула большая, прямое использование гранул желатиновой губки может привести к эмболизации воротной вены, в этом случае поток можно замедлить путем эмболизации пружинным кольцом, а затем дополнить желатиновой губкой. Однако на практике мы не сталкивались с такой большой фистулой, и все желатиновые губки были использованы без эмболии воротной вены.
У пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, осложненной высокопоточным АПФ, АПФ может быть не единственной причиной пневмоперитонеума, но блокирование печеночно-портального шунта и снижение давления в воротной вене все же может дать хорошие результаты. В одном из случаев в этой группе были обнаружены боль в животе, лихорадка, напряжение мышц живота, кровавая и мутная перитонеальная жидкость, большое количество ядросодержащих клеток и раковых клеток, что было расценено как первичный перитонит и метастазы в брюшную полость.
Поскольку преимущество этого вмешательства в том, что оно менее инвазивно, просто и безопасно, а также быстро действует после устранения шунта для снижения портального давления, его можно применять и для пациентов с большим количеством перитонеальной жидкости, кахексией и слабостью. В этом случае вмешательство должно быть простым и быстрым, без стремления к совершенству, чтобы эффективно снизить портальное венозное давление, с возможностью достижения желаемого результата. В этих случаях быстрое поглощение большого количества послеоперационной перитонеальной жидкости увеличивает нагрузку на сердце и может усугубить уже имеющуюся сердечную недостаточность, поэтому в клинической работе следует уделять этому соответствующее внимание. Высокопоточная АПФ часто сочетается с эмболией аневризмы воротной вены, и вмешательства часто требуют полной эмболизации внутренней печеночной артерии или основных ветвей левой и правой печеночных артерий. Поэтому перед проведением эмболизации необходимо оценить проходимость портальной венозной системы, а также оценить кровоснабжение печени после эмболизации артерий, чтобы предотвратить ишемический некроз печени, снижение функции печени и ускоренное ухудшение течения заболевания.
В заключение следует отметить, что значительная часть случаев прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы, осложненной перитонеальным выпотом, имеет высокопоточную АПФ и может достичь значительных результатов при агрессивной и соответствующей интервенционной терапии. В таких случаях важно выявлять и активно управлять ими в клинической практике.
Рисунок 1 Общая печеночная артериограмма, показывающая центральную высокопоточную АПФ с ранней визуализацией воротной вены в артерии.
Рисунок 2 Главная воротная вена, протекающая против печени, с открытыми боковыми ветвями.
Рисунок 3 Эмболизация печеночной артерии частицами желатиновой губки размером 2 x 2 мм для устранения АПФ.
Рисунок 4 Эктопическая печеночная артерия, происходящая из верхней брыжеечной артерии, все еще имеет небольшую АПФ, а внутрипеченочный рак четко визуализируется.
Рисунок 5 Суперселективная канюляция с частицами желатиновой губки для эмболизации мелких ПНФ, затем йодированное масло для эмболизации внутрипеченочных раковых очагов.
Рисунок 6 Непрямая ангиография воротной вены показывает портальный кровоток в печени.