Для молодых женщин с раком молочной железы мы должны проводить консервативное лечение молочной железы с лучшим местным контролем в долгосрочной перспективе и разработать рациональный план лечения, основанный на адекватном общении с пациенткой. Местный рецидив после операции по сохранению молочной железы должен контролироваться главным образом посредством местного лечения поражения раком молочной железы при первоначальном лечении и послеоперационной адъювантной терапии, т.е. разумного выбора подходящей популяции для сохранения молочной железы, исключая мультицентрические или мультифокальные поражения; обеспечения отрицательных интраоперационных краев; послеоперационной радиотерапии молочной железы с дополнительным облучением ложа опухоли; послеоперационной адъювантной химиотерапии и эндокринной терапии в соответствии с рекомендациями по адъювантному лечению; и соблюдения долгосрочного наблюдения для раннего выявления. Местный рецидив и лечение. Одной из особенностей заболеваемости раком молочной железы у женщин в Китае, отличающейся от западной, является смещение пикового возраста заболеваемости, когда рост заболеваемости раком молочной железы происходит уже после 40 лет. Согласно определению ВОЗ, к молодежи относятся лица моложе 45 лет, поэтому в Китае существует значительная доля молодых людей с раком молочной железы, которые ведут более активную социальную жизнь и более требовательны к своему имиджу. Начиная с 1990-х годов, консервативная хирургия молочной железы плюс послеоперационная лучевая терапия были приняты как врачами, так и пациентами, поскольку понимание рака молочной железы улучшилось, а ряд крупных проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований подтвердил, что консервативная хирургия молочной железы плюс послеоперационная лучевая терапия имеют такую же эффективность, как и обычная модифицированная радикальная хирургия. В настоящее время консервативное лечение молочной железы является спорным методом лечения. В исследовании NSABP B06 показания к консервативному лечению молочной железы были определены следующим образом: опухоль с максимальным диаметром ≤4 см; опухоль, ограниченная молочной железой или затрагивающая только ипсилатеральные лимфатические узлы; подвижное образование; отсутствие спаек между опухолью и кожей или грудной мышцей; умеренная доля опухоли в молочной железе; приемлемый внешний вид опухоли после иссечения. Опухоль умеренно пропорциональна молочной железе, и внешний вид опухоли после иссечения является приемлемым. В 2008 году Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть (NCCN) в руководстве по клинической практике при раке молочной железы обобщила противопоказания к консервативному лечению молочной железы: абсолютные Абсолютные противопоказания включают предыдущую радиотерапию молочной железы или грудной стенки, радиотерапию во время беременности, диффузные подозрительные или злокачественные кальцификаты на маммографии, обширные поражения, которые не могут быть резецированы локально с помощью одного разреза для достижения отрицательных краев и хорошего профиля, и патологически подтвержденные положительные края; относительные противопоказания включают активное заболевание соединительной ткани с вовлечением кожи, опухоли >5 см, очаговые положительные края, пременопаузальные женщины с известными мутациями BRCA1/2 и молодые женщины в возрасте ≤35 лет. женщины, а также молодые женщины в возрасте ≤35 лет. Важно отметить, что руководство относит молодых женщин в возрасте ≤35 лет к относительным противопоказаниям к консервативному лечению молочной железы, хотя некоторые исследователи предполагают, что консервативное лечение молочной железы более важно для этой группы, но молодые женщины имеют свои особенности, и консервативное лечение молочной железы должно выбираться с осторожностью для этой группы. Характеристики молодого рака молочной железы Молодой рак молочной железы имеет свои особенности, такие как большие опухоли, отрицательные рецепторы эстрогена/прогестерона, слабая дифференцировка тканей, высокий риск поражения подмышечных лимфатических узлов и сосудистой инвазии, а также тенденция к носительству мутаций в гене предрасположенности к раку молочной железы BRCA1/2. Рак молочной железы у молодых женщин трудно обнаружить на ранней стадии, и пациентки часто имеют большие образования и относительно высокий риск местного рецидива после операции по сохранению молочной железы. Причинами этого могут быть низкая диагностическая частота плотных маммограмм и отсутствие регулярного и эффективного скрининга рака молочной железы у молодых женщин. Некоторые исследования показывают, что УЗИ молочных желез и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут выявить рак молочной железы на ранней стадии и помочь определить, подходит ли пациентка для консервативного лечения молочной железы, понимая степень инфильтрации опухоли и наличие мультицентрических или мультифокальных поражений. У молодых пациенток с раком молочной железы перед консервативной операцией по удалению молочной железы необходимо провести адекватную визуализацию молочной железы для оценки размера опухоли, исключения мультицентрического поражения и определения объема хирургического иссечения железы. МРТ молочной железы может быть хорошим дополнением к решению о проведении консервативной операции на молочной железе. Чем моложе возраст начала заболевания раком молочной железы, тем выше вероятность носительства гена предрасположенности к раку молочной железы. У носителей мутации BRCA1 риск развития рака молочной железы к 40 годам составляет 20%, а к 70 годам — 80%. Для молодых больных раком молочной железы с мутациями BRCA1 или BRCA2 возможна модифицированная радикальная операция пораженной молочной железы и профилактическая простая мастэктомия контралатеральной молочной железы в сочетании с реконструкцией молочной железы с учетом риска последующего рецидива или нового рака молочной железы в остаточной и контралатеральной молочной железе. В плане лечения и профилактики рака молочной железы это лечение может быть более целесообразным, чем консервативная хирургия молочной железы. Местный рецидив после консервативного лечения молочной железы Некоторые исследования показывают, что молодые женщины с раком молочной железы имеют тенденцию к более длительной выживаемости после консервативного лечения молочной железы, но на каждый дополнительный год выживания кумулятивный риск местного рецидива увеличивается на 1%, что говорит о необходимости обратить внимание на проблему местного рецидива после консервативной хирургии молочной железы у молодых женщин. Целью консервативного лечения молочной железы является улучшение качества жизни пациентки, но если консервативное лечение сопровождается повышенным риском местного рецидива, выбор консервативного лечения молочной железы должен быть тщательно обдуман. Риск местного рецидива после консервативного лечения молочной железы у молодых женщин связан с факторами лечения в дополнение к характеристикам самой опухоли. Одним из таких факторов лечения является хирургическое вмешательство, включая объем операции, состояние полей и квалификацию хирурга. Адекватный и соответствующий хирургический эксцизионный охват является основополагающим фактором для снижения местных рецидивов после консервативной хирургии молочной железы. Хирургическая мастэктомия с сохранением груди включает иссечение массива, сегментарное иссечение и иссечение квадранта. Квадрантное иссечение является более обширным и имеет самый низкий риск местного рецидива, но послеоперационный вид молочной железы оставляет желать лучшего; массовое иссечение оказывает наименьшее влияние на внешний вид молочной железы, но имеет повышенный риск местного рецидива. Поэтому соответствующая сегментарная резекция обеспечивает хороший баланс между местным хирургическим излечением и послеоперационными косметическими результатами. При сегментарной резекции у молодых больных раком молочной железы необходимо обеспечить безопасную границу не менее 2 см, а интраоперационная замороженная патология должна гарантировать отрицательные края. Veronesi et al. показали, что риск местного рецидива у пациенток с положительными краями при консервативном ремонте молочной железы в 1 раз выше, чем у пациенток с отрицательными краями (17,4% против 8,6%). В голландском исследовании 10-летняя частота местных рецидивов после консервативной операции на молочной железе у больных раком молочной железы в возрасте до 40 лет составила 58% для больных с положительными полями по сравнению с 15% для больных с отрицательными полями, что позволяет предположить, что консервативная операция на молодом возрасте всегда должна выполняться с отрицательными полями, иначе риск местных рецидивов значительно возрастает. Другим лечебным фактором, влияющим на возникновение местного рецидива, является сочетание послеоперационного лечения. Роль радиотерапии как важного компонента лечения, сохраняющего грудь, была продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований, а радиотерапия всей груди после операции, сохраняющей грудь, была стандартизирована в различных руководствах. Поскольку риск местного рецидива у молодых больных раком молочной железы выше, чем у пожилых, радиотерапия незаменима как важный инструмент местного контроля у молодых больных. В исследовании Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC) 22881/10882 изучались местные рецидивы после консервативной операции на молочной железе у 5569 пациенток с раком молочной железы I и II стадии, и результаты медианного наблюдения в течение 5,1 года показали, что частота местных рецидивов была значительно выше у пациенток с раком молочной железы моложе 40 лет по сравнению с пациентками старше 40 лет, и что дополнительное облучение ложа опухоли снижало местные рецидивы. Частота рецидивов снизилась с 20% до 10% у пациентов моложе 40 лет. В настоящее время радиотерапия после консервативного лечения груди в основном проводится с использованием трехмерных конформных методов и методов модуляции интенсивности, что приводит к более равномерному облучению целевой области и меньшему воздействию на окружающие ткани. В исследование EORTC 10854 были включены 2795 пациенток с раком молочной железы, которые были рандомизированы для проведения только операции по сохранению молочной железы и операции по сохранению молочной железы в сочетании с химиотерапией CAF (циклофосфамид + доксорубицин + 5-фторурацил) в течение 36 часов после операции. Результаты показали, что возраст <43 лет был независимым фактором риска местного рецидива, а риск местного рецидива значительно снижался у пациентов в возрасте <43 лет после 1 цикла комбинированной химиотерапии. У молодых женщин с рецептор-положительным раком молочной железы 5 лет эндокринной терапии снижают риск системного метастазирования или местного рецидива. Психологические проблемы после консервативного лечения молочной железы Психологические изменения у молодых женщин до и во время послеоперационного наблюдения не должны оставаться без внимания. В частности, психологический статус пациенток в первый месяц после операции по сохранению груди, такой как тревога, депрессия и контроль над самоощущениями, лучше, чем у пациенток, перенесших мастэктомию. Однако с течением времени пациентки, сохраняющие грудь, часто испытывают тревогу из-за риска местного рецидива, поэтому важно, чтобы специалист дал рекомендации, позволяющие пациентке полностью восстановиться физически и психологически.