Гипертиреоз — рефрактерное осложнение гипертиреоза, клинически известное как тиреоид-ассоциированная офтальмопатия или офтальмопатия Грейвса (ОГ) и т.д. Это органоспецифическая аутоиммунная офтальмопатия, тесно связанная с заболеванием щитовидной железы. Он может возникнуть в любое время в течение болезни и не связан в значительной степени с продолжительностью или тяжестью заболевания. Распространенность гипертиреоза высока среди орбитальных заболеваний, а подробный патогенез неясен и трудно поддается лечению. Когда проптоз при гипертиреозе угрожает зрению из-за возможности развития экспозиционного кератита или компрессионной нейропатии зрительного нерва, необходимо принять лечебные меры независимо от ранней или поздней стадии заболевания глаз. Это включает в себя следующие виды лечения.
(i) Местное лечение.
Во-первых, усильте меры защиты, уделяйте внимание отдыху глаз, носите солнцезащитные очки, чтобы избежать яркого света и различных внешних раздражителей; если глаза закрыты не полностью, наносите антибактериальную глазную мазь перед сном и носите защитные щитки для защиты конъюнктивы и роговицы; используйте односторонние щитки для уменьшения диплопии, лежите на высокой подушке, контролируйте потребление соли, капайте антибактериальные глазные капли (крем), содержащие искусственную слезу, и кортизоновые глазные капли (альтернатива); 1% метилцеллюлозные глазные капли более эффективны в уменьшении глазного симптомы раздражения более эффективны. Во-вторых, постбульбарные или субконъюнктивальные инъекции таких препаратов, как метилпреднизолон или гиалуронидаза, могут быть полезны для уменьшения постбульбарного отека тканей у некоторых пациентов.
(ii) Системное лечение (иммуносупрессивная терапия).
При проптозе с активными глазными признаками, такими как застой и отек бульбарной конъюнктивы, слезотечение и светобоязнь, можно использовать системную лекарственную терапию и выбрать и применять следующие схемы в зависимости от изменений состояния.
(1) Шоковая терапия кортикостероидами. Шоковая терапия может применяться в случаях с хорошим проптозом и тяжелыми глазными симптомами. Схема применения: метилпреднизолон 500-1000 мг/сут, 3 дня статического дозирования с интервалом в 4 дня в качестве курса лечения, который можно повторять 2-4 курса. Затем следует пероральный прием преднизона 60-90 мг/день, постепенно снижаемый до 5 мг и поддерживаемый в течение 3-6 месяцев.
(2) Пероральная терапия преднизоном в высоких дозах: В случаях с выраженным проптозом и глазными симптомами преднизон (преднизона ацетат) может назначаться в разовой дозе 60-90 мг/день один раз в день, а после улучшения симптомов (примерно через 2 недели) доза постепенно снижается (5 мг/день в неделю) до самого низкого уровня (5-10 мг/день), который может поддерживать улучшение симптомов, и весь курс лечения составляет около 3-6 месяцев.
(3) Обычная доза преднизона: При умеренном (2-4 класс) инфильтративном проптозе (слабые симптомы) можно использовать 30-60 мг преднизона в день в качестве одноразовой суточной дозы; также можно использовать дексаметазон, 1,5 мг в день, в трех разделенных дозах. После стихания симптомов продолжайте поддерживать дозу в течение некоторого времени (около 2 недель), а затем постепенно снижайте дозу (5 мг/день в неделю) в течение общего курса не менее 3 месяцев.
(4) Иммуносупрессивная шоковая терапия: Применение: Винкристин 1,5-2 мг, циклофосфамид 400-600 мг, один раз в неделю, 7 дней в качестве курса лечения, можно повторить 3-4 курса. Показан тем, для кого гормональная шоковая терапия неэффективна или противопоказана.
(5) Комбинированное или поочередное применение иммунодепрессантов и гормонов Комбинированное применение: метилпреднизолон 0,5 г в 250 мл физраствора и циклофосфамид 0,2 г в 500 мл физраствора в седативной капельнице один раз в день в течение 3 дней, повторять с интервалом 5-7 дней, всего 3-5 курсов лечения. Кроме того, некоторые ученые попробовали местное введение дексаметазона 5 мг + циклофосфамида 50 мг + циклоспорина А 50 мг один раз в день в щитовидную железу во время интервала и добились большей эффективности. Чередование: циклофосфамид 200 мг внутривенно ежедневно (или CB1348 6 мг ежедневно) и преднизон 30-60 мг перорально раз в две недели (или каждый второй день) более эффективны и могут снизить дозировку и побочные эффекты препарата. После 3-4 недель лечения преднизон постепенно снижают или прекращают, а циклофосфамид переходят на 50-100 мг перорально ежедневно (СВ 2-4 мг/сут) на более длительный период.
Особое внимание следует уделять пациентам с язвенной болезнью, остеопорозом, семейной историей психических расстройств, беременным и кормящим женщинам. При приеме вышеуказанных препаратов следует контролировать их состояние и проводить соответствующее лечение.
(iii) Радиотерапия.
Радиотерапия при проптозе гипертиреоза имеет эффективность около 60% и более эффективна при недавно возникшем воспалении мягких тканей и недавно возникшей дисфункции глазных мышц. Больные диабетом и гипертонической ретинопатией являются противопоказанием к орбитальной радиотерапии и часто нечувствительны к радиотерапии в случаях, когда гормональная терапия менее эффективна. Эта терапия может использоваться отдельно или в комбинации с глюкокортикоидами. Комбинация повышает эффективность и снижает частоту временных обострений при использовании только радиотерапии и частоту рецидивов при отмене только глюкокортикоидов.
Комбинация глюкокортикоидов может уменьшить отек орбиты и конъюнктивы, связанный с лучевой терапией, которая может вызвать усиление воспаления в орбите в течение 1 недели. Наиболее распространенным методом, используемым сегодня, является одностороннее облучение с помощью линейного ускорителя, высвобождающего 4-6 МВ энергии. Область облучения включает всю орбиту и вершину орбиты, избегая хрусталика спереди и гипофиза сзади. Доза составляет 20 Гр на глаз, облучение проводится 5 раз в неделю по 2 Гр на каждый глаз.
Лучевая терапия очень эффективно снимает симптомы воспаления у пациента, причем разрешение воспаления часто происходит в течение 2-4 недель после лучевой терапии. В отличие от этого, облегчение других признаков является неполным и иногда неопределенным.
(iv) Хирургическое лечение.
(1) Коррекция спада век: Основная цель — корректировка мышцы Мюллера верхнего века таким образом, чтобы улучшить подтягивание век. В основном он показан в случаях рецессии век со слишком большими трещинами век на одном или обоих глазах, требующих улучшения внешнего вида; или неполного закрытия век, вызывающего ощущение инородного тела и кератит у пациентов.
(2) Орбитальная декомпрессия: Орбитальная декомпрессия является эффективным методом лечения тяжелого проптоза. Целью является увеличение объема орбиты путем удаления орбитальной стенки и/или ретробульбарной фиброзно-жировой ткани, что позволяет втянуть глаз, тем самым уменьшая проптоз и давление глазной мышцы на зрительный нерв. Показания к применению включают нейропатию зрительного нерва или рецидивирующий подвывих глазного яблока, который тянет за зрительный нерв, вызывая потерю поля зрения, снижение зрения или даже потерю зрения, или серьезное повреждение роговицы из-за сильного выпячивания глазного яблока; или если пациент не может принять измененный внешний вид выпяченного глазного яблока. Основные осложнения заключаются в том, что операция может вызвать диплопию или усугубить ее, особенно если хирургическая резекция обширна.
(3) Лечение диплопии: с помощью хирургии глазных мышц можно скорректировать увеличенные фиброзные мышцы, чтобы уменьшить диплопию. Если операция прошла успешно, проптоз обычно уменьшается на несколько миллиметров сразу после операции и может втянуться еще на 1-2 миллиметра через 2 месяца, при этом быстро улучшается острота зрения и двоение в глазах.
(4) Косметическая хирургия: опухшая подкожная ткань вокруг глазницы изменяется для улучшения внешнего вида глаза. Что касается операции на веках, то это так.
(v) Другие виды лечения.
К ним относятся пост-окулярное введение дексаметазона гиалуронидазы, внутривенное введение Юнка и пероральное лечение препаратами типа Комедоген и т.д. В частности, Юнк и Комедоген были клинически применены нашим отделением и показали, что все они дают лучшие результаты и не имеют побочных эффектов лечения гормонами и циклофосфамидом, поэтому стоит продвигать их применение.