1. Определение
Заболевание стопы, вызванное потерей чувствительности из-за невропатии или потерей подвижности из-за ишемии в сочетании с инфекцией у пациентов с диабетом. Наиболее распространенным последствием является хроническая язва, а наиболее серьезным исходом — ампутация.
2. Осмотр диабетической стопы
2.1 Рутинное исследование чувствительности или пульсации дорсальной педиальной артерии является наиболее важным способом выявления стопы, подверженной риску образования язвы. В обществе ощущения лучше всего измерять с помощью монониловой проволоки Semmes Weinstein весом 5,07/10 г. Метод одной нейлоновой проволоки — это простой и недорогой метод сенсорного тестирования. При приложении силы в 10 грамм он сгибается. Если пациент не чувствует этого давления, предполагается, что в этой стопе есть потеря чувствительности.
2.2 Электрофизиологическое обследование: Применение электромиографии скорости нервной проводимости позволяет на ранней стадии выявить 90% диабетических периферических нейропатий, при которых у пациента скорость проводимости моторных и сенсорных нервов обычно замедляется примерно на 15-30%.
2.3 Рентген: позволяет обнаружить остеопороз или разрушение костей, остеомиелит и поражения костей и суставов и т.д.
2.4 Цветное УЗИ: неинвазивное обследование на наличие стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей.
2.5 Артериография нижних конечностей: золотой стандарт диагностики наличия или отсутствия стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей.
3. Клинические проявления диабетической стопы
Клинические проявления пациентов с диабетической стопой связаны с пятью областями патологии: нейропатией, сосудистой патологией, биомеханическими нарушениями, образованием язв нижних конечностей и инфекцией.
3.1 Общие проявления: из-за невропатии кожа пораженной конечности сухая и без пота; покалывание, жгучая боль, онемение, притупление или потеря чувствительности в конечности, изменения, похожие на носки, и ощущение, что наступаешь на вату; из-за недоедания в конечности мышцы атрофируются, сгибатели и разгибатели теряют свой нормальный баланс тягового напряжения, что приводит к опусканию костей и сгибанию межфаланговых суставов, формируя носочки, пальцы ног, когти курицы и другие деформации стопы. Когда кости и суставы пациента и окружающие мягкие ткани повреждаются в результате нагрузки, пациент продолжает ходить, что приводит к множественным переломам и разрывам связок, в результате чего развивается сустав Шарко. Рентгеновские исследования часто показывают разрушение костей, при этом некоторые мелкие костные фрагменты отделяются от надкостницы и вызывают мертвую кость, что влияет на заживление гангрены.
3.2 Проявления ишемии: дистрофия кожи мышечная атрофия, сухая кожа с плохой эластичностью, отслоение волос, снижение температуры кожи, гиперпигментация, ослабленная или отсутствующая пульсация артерий на конечностях и сосудистый шум на суженных сосудах. Наиболее типичными симптомами являются перемежающаяся хромота, боль в покое, трудности при приседании и вставании. При разрыве кожи пораженной конечности или спонтанном образовании волдыря она инфицируется и образует язву, гангрену или некроз.
3.3 Язвы диабетической стопы можно классифицировать в зависимости от характера поражения на нейропатические язвы, ишемические язвы и смешанные язвы.
Нейропатические язвы: в этиологии основную роль играет нейропатия, при этом наблюдается хорошее кровообращение. Эта стопа обычно теплая, онемевшая и сухая, с незначительной болью и хорошей флюктуацией артерий стопы. Стопа с нейропатией может иметь два последствия: нейропатические язвы (в основном на подошве) и нейропатическая артропатия (сустав Шарко).
Язвы стопы, вызванные только ишемией, без невропатии, встречаются редко.
При нейро-ишемических язвах у таких пациентов наблюдается как периферическая нейропатия, так и периферическая васкулопатия. Колебания дорсальной педиальной артерии отсутствуют. У таких пациентов стопа холодная, может наблюдаться боль в покое, изъязвление и гангрена по краю стопы.
Язвы стопы возникают в основном на подошвенной поверхности передней части стопы, часто в результате повторяющегося механического давления. Из-за потери защитной чувствительности, вызванной периферической нейропатией, пациент не может почувствовать это ненормальное изменение давления и не может принять некоторые защитные меры, а язва осложняется инфекцией, язва не заживает легко и в конечном итоге возникает гангрена.
4. Градация диабетической стопы
Классическим методом оценки является метод оценки Вагнера.
Степень 0: стопа с риском изъязвления стопы, без открытых повреждений кожи.
Степень 1: поверхностная язва, клинически неинфицированная.
Степень 2: более глубокие изъязвленные инфицированные поражения, часто в сочетании с воспалением мягких тканей, без абсцессов или инфекции кости.
Степень 3: Глубоко инфицированный с костной гистопатией или абсцессом.
Степень 4: дефект кости с частичной гангреной пальца и стопы.
Степень 5: Массивная или полная гангрена стопы.
5. Лечение
Интервенционное лечение: баллонная дилатация низкого давления проводится пациентам со значительным сужением или окклюзией артерий нижних конечностей, вызывающих ишемию нижних конечностей.
6.Предотвращение
Диабетическая стопа возникает вследствие ишемии, нейропатии, инфекции и провоцирующих факторов.
6.1 Активное лечение сахарного диабета и строгий контроль гипергликемии.
6.2 Рациональное распределение питания и строгий контроль гиперлипидемии и различных факторов, способствующих развитию раннего атеросклероза
6.3 Улучшать кровообращение в конечностях и выполнять соответствующие физические упражнения, например, выполнять упражнения для икр и стоп в течение 30-60 минут ежедневно. Запретите курение, так как курение может вызвать спазм сосудов конечностей и усугубить ишемию тканей.
6.4 Обращайте внимание на гигиену и чистоту ног, мойте ноги теплой водой каждый вечер, чтобы кожа была мягкой, а ноги теплыми; также обращайте внимание на то, чтобы не перегревать воду для мытья ног во избежание ожогов. Не смачивайте ноги при уже изъязвленных ранах.
6.5 Лечите мозоли и натоптыши на обеих ногах. Обувь и носки должны быть чистыми и свободными, мягкими и хорошо облегающими, воздухопроницаемыми, не следует ходить босиком.
6.6 Предотвращать травмы и обморожения стопы. Часто проверяйте кончики стоп на наличие таких факторов риска, как рваные раны, укусы насекомых, волдыри, покраснения, отеки, изменение цвета кожи и изменение температуры; при обнаружении таких факторов необходимо провести надлежащее лечение.
6.7 Профилактика инфекции. Лицам с tinea pedis и вторичными инфекциями следует мыть ноги с 0,2 частей на тысячу перманганата калия в воде три раза в день и как можно раньше обратиться за консультацией к дерматологу. При небольших ранах обращайтесь за медицинской помощью и не обрабатывайте их самостоятельно.
6.8 Ногти на ногах не следует обрезать слишком коротко, чтобы не повредить ногтевую борозду и не вызвать вторичную инфекцию.
6.9 Обращайтесь за медицинской помощью, если кожа пораженной стопы становится красной, болезненной и опухшей. При возникновении гангрены диабетической стопы необходимо как можно раньше начать официальное лечение в больнице.
6.10 Придерживаться диабетической диеты и давать низкохолестериновую, легкую и легкоусвояемую пищу с большим количеством зеленых листовых овощей.
6.11 Запретите курение и употребление алкоголя, чтобы предотвратить сужение сосудов, которое может повлиять на кровоснабжение.