Анкилозирующий спондилит (АС) в основном поражает молодых мужчин, и его часто называют «раком, который никогда не умирает», поскольку в отсутствие регулярного лечения он может привести к физической инвалидности и серьезно повлиять на жизнь и работу. Однако ранняя диагностика, раннее и длительное лечение и регулярное наблюдение могут привести к состоянию «без болезни». За более чем 20 лет клинической практики лечения многочисленных случаев анкилозирующего спондилита автор выработал ряд лечебных приемов, которые обобщены ниже.
Опыт 1
Упражнения должны использоваться на протяжении всего курса лечения
Для пациентов с анкилозирующим спондилитом физические упражнения действительно не менее важны, чем медикаментозное лечение. Как и в случае с ревматоидным артритом и другими заболеваниями, чем больше люди с анкилозирующим спондилитом занимаются спортом, тем лучше они контролируют свое состояние. Это связано с тем, что физические упражнения облегчают симптомы, предотвращают инвалидность позвоночника и суставов, укрепляют мышцы, увеличивают жизненную емкость легких и улучшают качество жизни. Исследования показали, что физические упражнения в течение шести месяцев также могут значительно повысить уверенность в себе, улучшить гибкость суставов и их функцию. Тот факт, что у гимнастов, страдающих анкилозирующим спондилитом, редко развивается анкилоз позвоночника и инвалидность, связан с их длительными тренировками и движением. Многие пациенты после обнаружения заболевания берут отгулы на работе и приковывают себя к постели, что является фундаментальной ошибкой.
Интенсивность упражнений и программы варьируются в зависимости от заболевания
Важно подчеркнуть, что физические упражнения при анкилозирующем спондилите следует выполнять осторожно и без перерывов, а программа упражнений и их интенсивность зависят от продолжительности заболевания и пораженной области. При длительном течении заболевания с горбинкой, уплощением позвоночника и ограниченным расширением грудной клетки следует уделять особое внимание упражнениям для спины и расширению грудной клетки, а из-за плохой подвижности позвоночника и склонности к сочетанию с остеопорозом следует избегать ударных упражнений. Пациенты с меньшей продолжительностью заболевания и лучшей подвижностью суставов и позвоночника могут выполнять некоторые упражнения на досуге, такие как радиогимнастика, плавание и тай-чи. Однако важно отметить, что плавать следует не в прохладной, а в теплой воде, например, в спа. За рубежом существуют специальные спа-центры, которыми могут пользоваться пациенты.
Непрерывность занятий важна Непрерывность занятий важнее, чем уровень интенсивности упражнений.
ч/неделю) более желательны, чем отсутствие физических упражнений и физические упражнения высокой интенсивности (>10 ч/неделю). Не менее 30 минут на сеанс не менее 5 раз в неделю.
Позы сидя, стоя и лежа важны для людей с анкилозирующим спондилитом
Во-первых, важно держать тело в вертикальном положении, избегать длительного сгибания и разгибания, а также не допускать длительного использования одного положения.
Во-вторых, старайтесь спать на жесткой кровати, в положении лежа или на спине, избегайте лежания на боку, особенно в боковом положении с согнутыми ногами. Хотя согнутое положение может уменьшить боль, оно легко может привести к деформации горба. Если задействован шейный отдел позвоночника, лягте плашмя с низкой подушкой или уберите подушку, чтобы предотвратить ретрофлексию шейного отдела. Если используется подушка, она должна быть как можно ниже, чтобы поддерживать нормальную переднюю дугу, не увеличивая заднюю протрузию верхних грудных позвонков.
Опять же, стойте с поднятой головой, грудью и животом, а если необходимо, прижмитесь спиной к стене, чтобы сохранить хорошую осанку. При сидении спина должна быть прямой и плотно прилегать к стулу, верхняя часть тела должна быть прямой, бедра и колени должны быть согнуты под углом 90 градусов, избегайте сидеть на низких скамейках и диванах и не наклоняйтесь слишком долго, это может привести к деформации позвоночника.
Урок 2
Лекарства должны варьироваться в зависимости от типа заболевания
Классификация и характеристики лекарств
Для лечения анкилозирующего спондилита существуют следующие классы препаратов
Нестероидные противовоспалительные препараты
это препараты первой линии, такие как целекоксиб, диклофенак натрия, мелоксикам и индометацин, которые облегчают боль и утреннюю скованность, улучшают функцию и подвижность, а также могут замедлить прогрессирование визуализации у пациентов. Продолжение приема препарата необходимо для пациентов с активным и симптоматическим заболеванием, с учетом риска желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой и почечной токсичности.
Паллиативные противоревматические препараты
К ним относятся лоразепам, метотрексат, талидомид и лефлуномид. Они могут остановить прогрессирование заболевания и улучшить прогноз.
Биологические агенты
Наиболее часто используются анти-TNF-альфа агенты, которые обладают хорошим противовоспалительным эффектом и могут быстро контролировать активность заболевания и остановить прогрессирование болезни. По силе и характеру действия ингибиторы TNF делятся на две категории: слитые белки (отечественные Иксепро и Цианке, а также импортный Энзим) и моноклональные антитела (в том числе Классикал и Ксумель).
Глюкокортикоиды
Системные пероральные гормоны используются в основном при остром ирите и поражении легких; внутрисуставные инъекции гормонов подходят для рефрактерного тяжелого артрита, когда неэффективны только один или два НПВС, чтобы как можно скорее снять местное воспаление и уменьшить местную боль; системное применение гормонов не показано при поражении средней оси.
Анальгетики
Парацетамол или опиоидная анальгезия могут быть рассмотрены для тех, кому не подошли вышеперечисленные препараты, и они противопоказаны или плохо переносятся.
Стратегии выбора и применения
Анкилозирующий спондилит может характеризоваться поражением периферических суставов, медиальных или обоих. В случае периферического поражения суставов с вовлечением крупных суставов нижних конечностей основными используемыми препаратами являются нестероидные противовоспалительные препараты, лоразепам, лефлуномид, метотрексат, эламод (эдезин) и ингибиторы TNF. Основными препаратами, используемыми при спондилите с преобладанием типа поражения средней оси, являются НПВС, анти-TNF агенты, талидомид и бисфосфонаты. Из них НПВС и ингибиторы TNF эффективны при обоих типах заболевания.
При приеме НПВС их можно продолжать, если нет побочных эффектов, таких как поражение желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. В случаях более тяжелых симптомов, с трудноизлечимой телеангиэктазией сухожилий, комбинированным поражением тазобедренного сустава или иритом, предпочтение отдается ингибиторам TNF. Чем раньше применяется ингибитор TNF, тем эффективнее он действует и тем больше вероятность снижения риска рецидива. Длительное применение может препятствовать образованию новой кости в позвоночнике. Перед использованием требуется скрининг на гепатит В и туберкулез, а также регулярное применение вначале, а затем все более длительные интервалы между применениями для поддержания консолидации. В первые несколько дней после каждого применения необходим отдых, чтобы избежать простуды и инфекций, вызванных нагрузками, а в случае простуды от инъекций следует воздержаться.
Опыт 3
Наиболее часто используется салазосульфапиридин, и следует обратить внимание на детали его приема
Сульфасалазин — наиболее широко используемый препарат второго ряда для лечения анкилозирующего спондилита. В первую очередь он показан пациентам с анкилозирующим спондилитом с периферическим артритом для улучшения симптомов периферических суставов и, во-вторых, для борьбы с иритом, осложнением анкилозирующего спондилита; он также эффективен при сопутствующих инфекциях кишечника (присутствуют более чем у 60% пациентов с анкилозирующим спондилитом), подавляя микроорганизмы в кишечнике и улучшая состояние. Ниже приведены подробности его использования.
○ Перед применением требуется наличие аллергии на сульфаниламиды, при наличии аллергии применять препарат не следует.
○Для предотвращения побочных лекарственных реакций рекомендуется постепенно увеличивать дозу с малых доз, начиная с 0,5 г на дозу, 2 раза/день, а затем постепенно увеличивать до 1 г на дозу, 2 раза/день, в зависимости от состояния и реакции на препарат, и обычно не рекомендуется увеличивать до 3
г/д.
○ Пейте больше воды, можно принимать с бикарбонатом натрия: ацетосульфаниламид, метаболит салазосульфапиридина, имеет низкую растворимость в кислой моче и легко осаждает кристаллы, вызывая механическое раздражение почек, люмбаго и гематурию, и даже закрытие мочеиспускательного канала и т.д., в то время как его растворимость увеличивается в щелочной среде. Поэтому во время длительного приема или приема высоких доз салазосульфапиридина важно пить больше воды и увеличить объем мочи (объем мочи должен быть не менее 1,5
L) для снижения концентрации препарата в моче.
○Не принимать с кислыми препаратами: некоторые кислые препараты, такие как витамин С и комбинация пепсина, не следует сочетать с салазосульфапиридином во избежание подкисления мочи, что может снизить растворимость метаболита ацетилсульфонамида в моче и осадить кристаллы, что приведет к кристаллурии и повреждению почек.
○ При аллергии на салазосульфапиридин следует перейти на месалазин; при более выраженных желудочно-кишечных реакциях — перейти на анальные суппозитории.
o Салазосульфапиридин может применяться у беременных женщин во время беременности, но доза не должна быть >2
г/сут, должен сопровождаться приемом фолиевой кислоты (для снижения риска расщепления губы) и может применяться в период лактации матерями, родившими доношенных новорожденных (без дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Для мужчин прекратите прием препарата за 3 месяца до зачатия (салазосульфапиридин может вызывать спермопению у мужчин, но она обычно обратима и может восстановиться через несколько месяцев после прекращения приема).
Урок 4
Комбинация лоразепама и талидомида более эффективна
Комбинация лоразепама и талидомида рекомендуется для лечения анкилозирующего спондилита, поскольку она не только эффективна, но и имеет мало побочных эффектов и не требует больших затрат. Чтобы избежать возможных побочных эффектов талидомида (например, сонливости), его следует принимать перед сном и постепенно увеличивать дозу, начиная с небольшой, например, 25-50 мг на ночь
мг для начала, переносимая доза для населения страны часто находится в пределах 100
Допустимая доза в Китае часто находится в пределах 100 мг в день. Для предотвращения возможного онемения конечностей витамин В6 может использоваться в комбинации с другими препаратами, и его прием следует прекратить сразу же после появления онемения конечностей. В случаях запора, вызванного талидомидом, можно использовать комбинацию общих гликозидов пиона. Талидомид абсолютно противопоказан женщинам во время беременности.
Урок 5
Прогноз при поражении тазобедренного сустава неблагоприятный, поэтому лечение должно быть агрессивным
При поражении тазобедренного сустава прогноз часто плохой и требует агрессивного лечения, часто требующего комбинации нескольких препаратов, аналогичных схеме лечения ревматоидного артрита, таких как салазосульфапиридин + метотрексат, салазосульфапиридин + талидомид, метотрексат + ингибиторы TNF и т.д. В частности, ингибиторы TNF в сочетании с метотрексатом могут значительно улучшить активность заболевания тазобедренного сустава и замедлить прогрессирование визуализации. Терапевтическая доза метотрексата не превышает 0,3
мг/кг и через 2 дня приема метотрексата следует добавить таблетку фолиевой кислоты 10 мг, чтобы уменьшить неблагоприятные эффекты метотрексата.
Урок 6
Плотность костной ткани следует проверять у пациентов старшего возраста, а при снижении костной массы или остеопорозе следует выбрать бисфосфонаты
Поскольку у пациентов с прогрессирующим анкилозирующим спондилоартритом ограничена подвижность позвоночника и они меньше выходят на улицу, в результате чего получают меньше солнечного света, у них часто наблюдается сочетание сниженной костной массы или остеопороза, и им следует пройти тестирование на минеральную плотность костной ткани и маркеры костного метаболизма. В случае остеопороза или снижения костной массы следует использовать кальций, витамин D и бисфосфонаты. Помимо ингибирования остеокластов для лечения остеопороза, бисфосфонаты также могут облегчить боль при анкилозирующем спондилоартрите, тем самым убивая двух зайцев одним выстрелом.
Урок 7
Лечение пациентов с осложнениями ирита для предотвращения дальнейшего повреждения глаза
Некоторым людям с анкилозирующим спондилитом, осложненным иритом, необходимо минимизировать нагрузку на глаза, реже пользоваться компьютером и реже ездить на дальние расстояния. Для предотвращения спаек зрачка можно использовать гормональные глазные капли местного действия и расширители зрачка, а при необходимости можно сделать субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции гормонов. Преднизон следует давать перорально 1
мг/(кг?д), снижается через 7 дней и прекращается через 3-4 недели, и может сочетаться с салазосульфапиридином (который снижает частоту офтальмологических эпизодов и спаек после ириса) и/или ингибиторами TNFα (моноклональные антитела более эффективны, чем аналоги на основе слитых белков). Метотрексат или лефлуномид могут использоваться отдельно или в комбинации для пациентов с неэффективными или гормонозависимыми гормонами или с поражением задней увеальной области. При поражении задней увеальной области, когда вышеперечисленные методы не помогают, может быть назначен внутривенный иммуноглобулин.
Урок 8
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для пациентов с прогрессирующим заболеванием, которое серьезно влияет на качество их жизни
В целом, некоторые пациенты с прогрессирующим анкилозирующим спондилитом, у которых развивается горбатая деформация позвоночника более чем на 60 градусов или которые не могут ходить из-за серьезного повреждения тазобедренного сустава, могут обратиться к ортопедической хирургии, включая спинальную ортопедию и эндопротезирование тазобедренного сустава.
Полная артропластика тазобедренного сустава показана при структурных повреждениях тазобедренного сустава с рефрактерной болью или потерей функции; остеотомия позвоночника показана при тяжелой деформации позвоночника и ограничении движений; острые переломы позвонков требуют соответствующего хирургического лечения.