Стрессовое недержание мочи (СНМ) широко распространено среди женщин среднего и пожилого возраста и серьезно влияет на качество жизни пациенток. Лечение стрессового недержания мочи у женщин делится на две категории: консервативное и хирургическое. Консервативное лечение включает упражнения для тазового дна, терапию биологической обратной связи, электростимуляцию и экстракорпоральную магнитную терапию, в то время как хирургическое лечение направлено на пациентов с SUI, восстановление опорных систем уретры и шейки мочевого пузыря, повышение функции замыкательной системы сфинктера и создание нового механизма контроля мочеиспускания.
Стрессовое недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи без сокращения мышц детрузора, когда давление в брюшной полости превышает максимальное давление в уретре. Международные эпидемиологические исследования показали, что недержание мочи у женщин стало одним из пяти основных хронических заболеваний, угрожающих физическому и психическому здоровью женщин, а медицинские расходы превышают расходы на лечение рака молочной железы, остеопороза и депрессии. На сегодняшний день в мире насчитывается около 200 миллионов человек, страдающих стрессовым недержанием мочи, которое оказывает серьезное влияние на их повседневную жизнь и работу. Диагностика и лечение стрессового недержания мочи приобретают все большее значение.
1. анатомия женского тазового дна
Женское тазовое дно состоит из нескольких слоев мышц и фасций, закрывающих выходное отверстие таза,
Мышцы, фасции, связки и нервы работают вместе для поддержания нормального положения и функционирования матки, мочевого пузыря и прямой кишки в полости малого таза. Тазовое дно делится вертикально на три камеры: передняя камера включает переднюю стенку влагалища, мочевой пузырь и уретру, средняя камера включает верхнюю часть влагалища и матку, а задняя камера включает заднюю стенку влагалища и прямую кишку, таким образом, количественно определяя выпадение матки для каждой камеры. Анатомия и морфология женского тазового дна может быть эффективно изучена в естественных условиях с помощью МРТ.
2. факторы риска стрессового недержания мочи у женщин
Дисфункция тазового дна (ДТД) у женщин — это группа гинекологических заболеваний, основными симптомами которых являются опущение тазовых органов (ОТО), стрессовое недержание мочи и хроническая тазовая боль (ХТБ). Это повреждение может быть прямым механическим повреждением структур таза и мышц тазового дна или косвенным повреждением мышц таза из-за денервированных нервов и атрофии нервов.
В настоящее время вагинальные роды признаны фактором риска, наиболее тесно связанным с ПОП, что может быть связано с повреждением мышц тазового дна, соединительных тканей и нервов в результате родов. Однако защитный эффект кесарева сечения ограничен, а кесарево сечение после родов не является защитным. Кроме того, исследования показали, что беременность сама по себе является фактором риска развития ПОП. Другие акушерские факторы риска, которые могут быть связаны с ПОП, включают: крупные дети, длительная вторая стадия родов и возраст при первых родах <25 лет. Беременность и роды являются одним из основных факторов риска развития ПОП, которая тесно связана с повреждением, которое она вызывает у поддерживающих структур тазового дна. 2.2 Возраст и менопаузальный статус ПОП распространена среди пожилых женщин, причем риск развития ПОП увеличивается примерно на 40% с каждым 10-летним увеличением возраста. Женщины в постменопаузе подвержены риску развития ПОП, а низкий уровень эстрогена в постменопаузе является фактором риска развития ПОП, а заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в постменопаузе оказывает защитное действие на ПОП. 2.3 Ожирение и хроническое повышение внутрибрюшного давления Ожирение тесно связано с дисфункциональными нарушениями тазового дна и, в частности, имеет определенную связь с недержанием мочи. Хроническое повышение внутрибрюшного давления также часто рассматривается как фактор риска ПОП. Факторы, вызывающие хроническое повышение внутрибрюшного давления, включают хронический кашель, хронические запоры и повторяющиеся роды с отягощением. 2.4 История предыдущих операций на органах малого таза Роль истории операций на органах малого таза в развитии ПОП привлекает все больше внимания. 2.5 Врожденные и генетические факторы Существует предположение, что ПОП может быть связана с врожденными или генетическими факторами, и существуют расовые различия в возникновении ПОП, причем у белых женщин риск развития ПОП выше, чем у азиаток и афроамериканок. 3. лечение стрессового недержания мочи у женщин 3.1 Нехирургическое лечение Это включает вмешательство в образ жизни, поведенческую терапию, физиотерапию и медикаменты. 3.1.1 Вмешательства, связанные с образом жизни, включают контроль веса, снижение потребления кофеина, отказ от курения, контроль респираторных заболеваний и лечение запоров. Пациенты с СУИ также должны сбалансировать потребление жидкости, чтобы избежать чрезмерного потребления жидкости, приводящего к частому и срочному мочеиспусканию. 3.1.2 Фармакологическое лечение: Существует два основных вида фармакологического лечения СУИ: альфа-адренергические агонисты, которые полезны для контроля мочеиспускания, и эстрогенные препараты, которые эффективны у пожилых людей или при легкой форме СУИ с дефицитом эстрогена, но менее эффективны при нормальном гормональном статусе и у пациентов с тяжелой формой ПИ. 3.1.3 Катетеры, прокладки и уретральные пробки: Этот метод подходит для тех, кто не реагирует на все другие методы лечения или не имеет значительного улучшения. Неэффективные или не приносящие значительного улучшения; пациенты, которые находятся в плохом физическом состоянии или не могут сотрудничать с соответствующим лечением; временные меры в ожидании хирургического лечения. 3.1.4 Электромагнитная стимуляция тазового дна: Клинически применяемые электроды включают анальные или вагинальные зондовые электроды, имплантируемые втулочные или линейные электроды и поверхностные электроды на коже. Эти электроды обеспечивают рефлекторную стимуляцию лобковых и тазовых нервов или прямую нейромышечную стимуляцию для повышения силы мышц при лечении SUI. 3.1.5 Упражнения для мышц тазового дна (PFMT): Также известное как упражнение Кегеля, оно было впервые введено Арнольдом Кегелем в 1948 году. Это наиболее часто используемый нехирургический метод лечения СУИ и эффективная мера профилактики СУИ. ПФМТ является отличным дополнением для закрепления процесса заживления после операции или в сочетании с медикаментами и физиотерапией. 3.1.6 Поведенческая терапия: поведенческая терапия, также известная как упражнения для мочевого пузыря, привыкание, тренировка мочевого пузыря и перевоспитание мочевого пузыря, относится к изменению собственного поведения при мочеиспускании для восстановления контроля над мочеиспусканием или частичного контроля над мочеиспусканием. 3.2 Хирургическое лечение Хирургическое лечение СУИ у женщин включает в себя реконструкцию поддерживающих структур тазового дна путем ремонта и замены тканей. Три принципа восстановления тазового дна - это устранение дефектов, структурная реконструкция и замена тканей. Способами лечения являются трансабдоминальная хирургия, трансвагинальная хирургия и лапароскопическая хирургия. 3.2.1 Традиционная открытая хирургия Традиционные хирургические методы включают: складывание передней стенки влагалища, надлобковую цистоуретральную подвеску, подвеску мочевого пузыря с крестцово-пузырной связкой, подвеску мочевого пузыря с пункцией Стейми и т.д. Они имеют много недостатков, таких как высокая травматичность, интраоперационное кровотечение, неудовлетворительные результаты и высокий процент рецидивов, и редко используются в клинической практике. 3.2.2 Инъекционная терапия наполнителя шейки мочевого пузыря Процедура проводится под местной анестезией, выбираются две или более точек вокруг уретры, и наполнитель вводится в подслизистую оболочку шейки мочевого пузыря через уретру или уретральный обход для повышения давления закрытия шейки мочевого пузыря. . 3.2.3 Реконструкция женского тазового дна Речь идет о новом типе хирургического вмешательства, основанном на количественной системе стадирования опущения тазовых органов для оценки степени опущения тазовых органов и проведения влагалищного ремонта с использованием сетки и слинга, например, усиленный ремонт с использованием сетки на передней стенке влагалища и задний влагалищный подвес с использованием сетки, оба из которых являются минимально инвазивными и восстанавливают анатомическое положение и функцию, при этом уменьшая количество рецидивов и избегая вторичных операций. 3.2.4 Имплантация искусственного уретрального сфинктера В данной процедуре используется искусственный сфинктер уретры - заполненный жидкостью твердый силиконовый эластичный протез, который представляет собой полуавтоматическое закрытое механическое устройство, состоящее из управляющего насоса, резервуара, регулирующего давление, и манжеты для закрытия уретры. Управляющий насос имплантируется в большие половые губы женщины, и когда жидкость наполняется, давление в закрывающей манжете увеличивается, что позволяет закрыть уретру и контролировать недержание мочи. 3.2.5 Процедура строповки В зависимости от типа слинга и способа хирургического вмешательства слинги имеют различные названия, например, трансвагинальная ненатяжная мидуретральная подвеска (TVT), трансвагинальная подвеска (IVS), транссептальная подвеска шейки мочевого пузыря (TOT), обратная транссептальная подвеска (TVT-O), надлобковая цистоуретральная подвеска (SPARC) и подвеска шейки мочевого пузыря In-Fast. В настоящее время процедура TVT получила широкое распространение. Материал для строп, используемый для процедуры TVT, представляет собой сетчатую ленту Prilling с колючим плетением по краям, что позволяет прикрепить и зафиксировать ленту непосредственно на ткани благодаря колючему плетению. Процедура проводится под местной анестезией внутривенной или эпидуральной анестезией, и интраоперационно пациент может поддерживаться за счет повышения давления в брюшной полости, что позволяет расположить стропу соответствующим образом для поддержки уретры без натяжения. Процент излечения составляет от 84% до 90% при первичном SUI, 80% при смешанном недержании и 73% при SUI с нарушениями уретрального сфинктера. Если у пациентки имеется гинекологическое заболевание, например, выпячивание передней стенки влагалища, соответствующее хирургическое лечение может быть проведено одновременно с операцией TVT, и частота послеоперационных осложнений значительно снижается. В целом, стрессовое недержание мочи является распространенной и частой проблемой у женщин среднего и пожилого возраста, и она изучалась многими учеными в стране и за рубежом. С введением "доктрины гамака" лечение стрессового недержания мочи кардинально изменилось, а TVT и связанные с ней процедуры стали золотым стандартом лечения стрессового недержания мочи, их преимуществами являются минимальная инвазивность, безопасность, малое количество осложнений и хорошие долгосрочные результаты.