Стрессовое недержание четко определено в первом стандартизованном номенклатурном определении СВК (1975): непроизвольное внутриуретральное недержание, возникающее при повышении давления в брюшной полости, называется стрессовым недержанием. При повышении давления в брюшной полости без сокращения принудительной мышцы уретры давление в брюшной полости передается на мочевой пузырь, повышая внутрипузырное давление, и недержание мочи, возникающее, когда давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре, а давление закрытия уретры отрицательное, называется истинным стрессовым недержанием мочи. Хотя стрессовое недержание мочи может встречаться у представителей обоих полов и в любом возрасте, истинное стрессовое недержание мочи возникает почти исключительно у женщин, а у мужчин истинное стрессовое недержание мочи встречается крайне редко. На долю истинного стрессового недержания мочи приходится 29,82% пациентов с симптомами и признаками стрессового недержания. Возраст пациентов составляет 21-60 лет, в среднем 44,8 года. По имеющимся данным, частота встречаемости пропорциональна количеству родов. I. Анамнез 1. история родов, травмы 2. история осложненных родов, тазовых и других операций, привычки кишечника II. Физикальное обследование 1. При физикальном обследовании у более тяжелых пациенток в первую очередь отмечается неприятный запах мочи, влажное белье, в некоторых случаях — экзема и дерматит в области промежности. После мочеиспускания проводится комплексное обследование мочеполовой системы. 2, осмотр нижней части живота и влагалища, обратить внимание на наличие образования. При наличии образования проверьте после катетеризации, если имеется большое количество остаточной мочи или хроническая задержка мочи, стрессовое недержание мочи может быть группой симптомов и признаков недержания переполнения. 3, при осмотре промежности и влагалища следует обратить внимание на наличие рубцов, шрамов от разрывов промежности, выпячивание матки, мочевого пузыря, уретры и прямой кишки; эти признаки свидетельствуют о слабости и повреждении опорных тканей мочевого пузыря, уретры и тканей тазового дна. Однако наличие перечисленных признаков не обязательно означает наличие истинного стрессового недержания мочи. 4, влагалищное исследование, обратить внимание на слизистую оболочку влагалища с атрофией или без нее, влагалище с рубцами и контрактурами или без них, они не только дают важную основу для диагностики, но и имеют важное значение для выбора лечения. 5, тест на стрессовое недержание мочи, этот тест очень важен, должен быть осторожным. Во-первых, введите в мочевой пузырь 100-150 мл стерильного изотонического физраствора, в положении литотомии попросите пациента несколько раз подряд с силой кашлянуть, во время кашля обратите внимание на то, нет ли струи и брызг из уретрального отверстия. Если есть, то тест на стрессовое недержание положительный. Если он отрицательный, то следует непрерывно и с силой кашлять в положении сидя и стоя, и если недержание есть, то он все равно положительный. Если результат отрицательный, необходимо провести дальнейшее обследование: наполнить мочевой пузырь стерильным изотоническим физиологическим раствором и продолжить тест на стрессовое недержание мочи в положении стоя/сидя и стоя соответственно, при этом недержание мочи, обнаруженное в любом из положений, будет положительным. 6. При положительном результате теста на стрессовое недержание проводится тест Mashall-Marchett, также известный как тест на поднятие шейки мочевого пузыря. Метод заключается в том, что в мочевой пузырь вводят 250 мл стерильного изотонического физиологического раствора, принимают литотомическое положение, средний палец правой руки и палец, введенный в переднюю стенку влагалища, располагают по обе стороны от уретры, шейку мочевого пузыря вперед-вверх отжимают, пациента просят непрерывно и с силой кашлять, наблюдать за тем, как из отверстия уретры вытекает или не вытекает моча; если при проведении теста до кашля вытекает моча, при экспериментальном кашле моча не вытекает, то тест на поднятие шейки мочевого пузыря является положительным. В прошлом положительный тест считался истинным стрессовым недержанием мочи и служил показанием к проведению процедуры Marshall-Marchett-Krantz. Важно отметить, что при выполнении этого теста усилие пальцев исследователя должно быть направлено на приподнимание шейки мочевого пузыря, а не на сжатие уретры. В противном случае результаты не могут быть точно оценены. Поэтому положительный результат теста на приподнимание шейки мочевого пузыря сам по себе не может служить основанием для диагностики истинного стрессового недержания мочи или показанием для выбора процедуры Маршалла-Маркетта-Кранца. Он может быть использован только в качестве ориентира. 7, Q-типтест (Q-tiptest): этот тест, известный также как рычажный тест, используется для приблизительного определения угла наклона мочевого пузыря к уретре и подвижности уретры при обследовании. Кончик не травмирующего рычага помещают в уретру примерно на 4 см, кончик — на уровне шейки мочевого пузыря. Попросите пациента многократно покашлять, если опорные ткани шейки мочевого пузыря и уретры в норме, положение и подвижность уретры в норме, введенный в уретру рычаг слегка покачивают вверх-вниз, рычаг и угол горизонтальной линии туловища составляют -5о ~ +10о, если давление до и после качания очень большое, более 30о, что говорит о большей подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, то ставится диагноз истинного стрессового недержания мочи. В-третьих, информация для амбулаторных пациентов 1, лабораторные исследования: обычный анализ мочи, количественная культура бактерий среднего потока мочи — все это должно выполняться в плановом порядке. Продолжение обследования 1, цистоуретрография: боковая цистоуретрография может хорошо показать только взаимоотношения между шейкой мочевого пузыря и уретрой, морфологию и положение. При использовании обычных методов уретра и шейка мочевого пузыря, а также таз, бедренная кость и другие костные ткани перекрываются, изображение мочевого пузыря и уретры нечеткое и не отвечает диагностическим требованиям, поэтому для получения хорошего изображения мочевого пузыря и уретры необходимы специальные методы. В мочевой пузырь вводится катетер и после отвода мочи вводится 150 мл водорастворимого контрастного вещества, нагретого до 37℃, чтобы показать весь мочевой пузырь. Затем в мочевой пузырь вводится 15 мл йодного масла, нагретого до 37℃, и йодное масло прилипает к основанию мочевого пузыря, чтобы показать основание мочевого пузыря и шейку мочевого пузыря. Катетер удаляется, и в уретру из уретрального отверстия постепенно вводится стерилизованная цепочка металлических гранул. Изображение цепочки гранул показывает форму и положение уретры, а конец цепочки удерживается маленьким зажимом, чтобы предотвратить соскальзывание цепочки гранул в мочевой пузырь. Рентгеновские снимки трех различных субстанций выполняются на разной глубине, таким образом, отображаются мочевой пузырь, основание мочевого пузыря, шейка и уретра. Затем выполняли латеральную цистоуретрографию в положении лежа и стоя, а также латеральную цистоуретрографию в различных положениях с принудительной задержкой дыхания для повышения внутрибрюшного давления (маневр Вальсальвы). В различных положениях и при различных условиях, таких как нормальное дыхание и задержка дыхания, сравниваются и наблюдаются морфология и положение мочевого пузыря и уретры. 2, уродинамическое обследование: (1) цистометрия Многие заболевания мочевого пузыря могут вызывать стрессовое недержание мочи, а при простом истинном стрессовом недержании мочи функция мочевого пузыря нормальная, поэтому с помощью цистометрии можно исключить нарушения функции мочевого пузыря, вызванные симптоматическим стрессовым недержанием мочи, такие как моторное недержание мочи, низкое соответствие мочевого пузыря, недержание переполнения и т.д. При простом истинном стрессовом недержании мочи показатели манометрии мочевого пузыря в норме, остаточная моча равна нулю, давление опорожнения мочевого пузыря ниже 10 смH2O, давление наполнения мышц уретры ниже 25 смH2O, мышцы уретры не испытывают тормозного сокращения, комплайнс в норме. Однако при ургентном недержании мочи с физической нагрузкой наблюдается принудительное незаторможенное сокращение мышц уретры, а при переливном недержании мочи давление наполнения мышц уретры может достигать 52,0±29,54 смH2O с большим количеством остаточной мочи в дополнение к низкой комплаентности мочевого пузыря, что не встречается при других видах стрессового недержания. Кроме того, у пациентов с гипертонической дисфункцией детрузора давление в детрузоре при мочеиспускании особенно высокое, что не встречается при других видах стрессового недержания мочи. (2) Статическая уретральная манометрия Статическая уретральная манометрия имеет большую диагностическую ценность для истинного стрессового недержания мочи, и диагностическая ценность каждого параметра описана ниже: ① Анатомическая длина уретры: связь между истинным стрессовым недержанием мочи и анатомической длиной уретры не согласуется с представлениями различных школ. Наши результаты по сравнению с другими типами стрессового недержания мочи не имеют существенной разницы, диагностическая значимость невелика. Функциональная длина уретры: из-за различий в методах и инструментах, используемых при измерении, представленные учеными значения результатов по истинному стрессовому недержанию мочи хотя и имеют некоторые различия, но укорочение весьма значительно по сравнению с нормальным значением. Ученые придерживаются мнения, что функциональное укорочение длины уретры является одним из основных показателей для диагностики истинного стрессового недержания мочи. (iii) Максимальное уретральное давление: в настоящее время считается, что снижение максимального уретрального давления является одним из основных показателей для диагностики истинного стрессового недержания мочи. Максимальное давление в уретре при истинном стрессовом недержании мочи ниже нормального. В легких случаях оно может перекрывать нормальное значение, и тогда его нелегко отличить. В этом случае уретральную манометрию проводят в положении лежа и в вертикальном положении после наполнения мочевого пузыря. У нормальных пациентов максимальное давление в уретре в вертикальном положении больше, чем в положении лежа, а при истинном стрессовом недержании мочи максимальное давление в уретре в вертикальном положении меньше, чем в положении лежа. Максимальное давление закрытия уретры: низкое максимальное давление закрытия уретры является еще одним важным показателем для диагностики истинного стрессового недержания мочи. V. Диагностика Наиболее важным симптомом простого истинного стрессового недержания мочи является недержание мочи, возникшее непреднамеренно по неизвестной причине через несколько недель или месяцев после родов или травмы. При кашле, чихании, смехе, физической нагрузке и резком повышении внутрибрюшного давления происходит неконтролируемый отток мочи. В некоторых случаях ощущение подтекания мочи отсутствует, и недержание осознается только при ощущении влажности нижнего белья. Некоторые случаи возникают сразу после тяжелых родов, травм, операций на органах малого таза и других операций и явно связаны с травмой. Некоторые не связаны напрямую с вышеперечисленным. Те, что возникают во время беременности и в период менопаузы, в основном связаны со снижением уровня эстрогенов. Те, что возникают при привычке к запорам, могут быть связаны с запорами. Как правило, симптомы слабо выражены в положении лежа и ухудшаются после вставания. В-шестых, программа лечения 1, нехирургическое лечение (1) Укрепление мышц тазового дна Метод упражнений заключается в том, чтобы попросить пациентку регулярно и осознанно ежедневно выполнять упражнения на расслабление и сокращение мышц анального отверстия и промежности, чтобы повысить тонус мышц тазового дна и уретры, улучшить силу реактивного сокращения мышц на эффект давления. В легких случаях это может улучшить симптомы, а в тяжелых — повысить эффективность хирургического вмешательства. Таким образом, она является как методом лечения, так и может быть использована в качестве предоперационной подготовки. (2) Терапия функциональной электростимуляции (функциональная электростимуляция) Терапия функциональной электростимуляции имеет два типа электродов: анальный пессарий и вагинальный пессарий. Она используется для усиления функции закрытия уретры путем стимуляции электрическим током. Механизм заключается в стимуляции эфферентных волокон лобкового нерва для усиления функции мышцы levator ani и других мышц тазового дна, а также поперечной мышцы периуретральной области для повышения давления закрытия уретры; стимуляции эфферентных волокон лобкового нерва к ядру принудительного мочеиспускания продолговатого мозга крестца через связь с нейронами для подавления возбудимости ядра принудительного мочеиспускания, а затем через тазовый нерв к принудительному мочеиспусканию для подавления сокращения принудительного мочеиспускания; импульсы электростимуляции вверх к грудопоясничному сегменту для возбуждения симпатических нейронов и α. Импульс электростимуляции поднимается к тораколюмбальному сегменту, в результате чего возбуждаются симпатические нейроны, а α-адренергические рецепторы вызывают сокращение шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры, что еще больше усиливает функцию закрытия уретры. (3) Медикаментозная терапия Цель медикаментозной терапии двоякая: повышение резистентности уретры: использование препаратов, усиливающих сократительную функцию уретры и повышающих давление закрытия уретры. Например, пероральный эфедрин; с помощью препаратов, усиливающих напряжение тазового дна, чтобы сделать атрофированные опорные ткани более мягкими: например, применение эстрогенов. Применяется у женщин в менопаузе и при других причинах дефицита эстрогенов, связанных с истинным стрессовым недержанием мочи, может вызвать гиперплазию эпителия атрофированной уретры из-за дефицита эстрогенов, усилить функцию закрытия уретры и в то же время сделать слизистую уретры под сосудистой сетью богатой, увеличить давление в уретре и давление закрытия уретры, и это может достичь цели заживления или улучшения. Пероральные эстрогены имеют больше побочных эффектов (Hilton, 1983). Применение эстрогеновой пасты во влагалище может вызвать пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки уретры. 2.Хирургическое лечение Существует более 100 видов хирургических методов лечения стрессового недержания мочи, которые можно разделить на четыре категории: (1) ретропубическая везикоуретральная подвеска (2) везикоуретральная подвеска иглой (3) восстановление передней стенки влагалища (4) новая слинговая операция VII. Благодаря постоянному развитию новых материалов и методик (TVT, TVT-O) результаты хирургического лечения стрессового недержания мочи стали весьма удовлетворительными.