Хирургические подходы к удалению предстательной железы или простатэктомии разнообразны и зависят от типа заболевания, подлежащего лечению, особенностей пациента и клинического опыта хирурга. Операция при симптоматической доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) заключается в удалении железистой ткани (мигрирующей зоны), вызывающей обструкцию; оболочка простаты (периферическая зона) должна оставаться интактной. Удаление простаты обычно выполняется трансуретрально (ТУРП), если только простата не очень большая. При больших размерах простаты требуется открытая простатэктомия с разрезом в брюшной полости. Операции на предстательной железе могут выполняться как через мочевой пузырь (надлобковая простатэктомия), так и через подлобковое пространство (ретропубикальная простатэктомия). Независимо от способа лечения РПЖ, после операции пациенты по-прежнему подвержены риску развития рака простаты, поэтому важно продолжать ежегодный скрининг ПСА и ректальное обследование. Хирургическое лечение рака предстательной железы предполагает удаление всей предстательной железы. Эта операция называется радикальной простатэктомией и включает в себя анастомозирование шейки мочевого пузыря и уретры. Радикальная простатэктомия может быть выполнена как через ретропубикальный, так и через трансперинеальный подход, в зависимости от предпочтений оператора. Недержание мочи — редкое, но часто разрушительное осложнение после всех видов простатэктомии. Понимание сопутствующей анатомии и физиологии контролируемого мочеиспускания у мужчин является ключевым для понимания его этиологии, профилактики и лечения этого осложнения. Для нормального контролируемого мочеиспускания необходимы стабильный мочевой пузырь и неповрежденный механизм шейки мочевого пузыря/уретрального сфинктера. Недержание мочи, обусловленное гиперактивным мочевым пузырем, называется недержанием ургентным; недержание мочи, обусловленное ослаблением выходного отверстия мочевого пузыря, называется стрессовым недержанием; задержка мочи с периодическим подтеканием из-за перерастяжения мочевого пузыря называется недержанием переполнения. Стрессовое недержание мочи очень редко встречается у мужчин без нейропатии или хирургической травмы. Механизм, контролирующий мочеиспускание у мужчин, в свое время был произвольно разделен на внутренний и наружный сфинктеры. На самом деле внутренний сфинктер — это не сфинктер, а просто общий термин для гладких мышц шейки мочевого пузыря, простаты и проксимального отдела уретры. Эти ткани удаляются при всех видах простатэктомии. Наружный сфинктер расположен в дистальной части простаты, в мембранозной части уретры. При эндоскопии его можно определить по непосредственной дистальной стороне, прилегающей к семенному канатику. Наружный сфинктер состоит из сократительного слизистого слоя уретры, гладкой мускулатуры уретры, поперечной мышцы уретры и мышцы детрузора. Травма этой структуры во время простатэктомии может привести к стрессовому недержанию мочи. Недержание мочи после ТУРП или открытой простатэктомии встречается редко, в литературе описано 0,5-3% случаев. Семенная карункула может быть использована в качестве маркера при ТУРП, чтобы избежать резекции дистальной части карункулы. У пациентов с анатомическими аномалиями (вследствие местнораспространенного рака предстательной железы или предшествующей лучевой терапии) или неврологическими заболеваниями (например, болезнью Паркинсона, миастенией гравис) риск развития недержания мочи значительно возрастает. У пациентов с длительно существующей обструкцией шейки мочевого пузыря, скорее всего, в той или иной степени сохранится вынужденная нестабильность уретры, что может привести к недержанию мочи после операции. Неполная резекция или слабое сокращение форсированной уретры могут привести к послеоперационной задержке мочи и недержанию мочи. Большинство пациентов, нуждающихся в лечении недержания мочи, возникающего после простатэктомии, перенесли радикальную простатэктомию. Действительно, у подавляющего большинства пациентов в начальный период после операции наблюдается та или иная степень недержания мочи; симптомы недержания обычно проходят в течение нескольких месяцев после операции, поэтому инвазивное лечение в течение как минимум 6 месяцев после операции является необоснованным. Частота стойкого недержания мочи имеет большой диапазон вариабельности в зависимости от методологии исследования и различных определений недержания. В современных сериях ретроспективных анализов данных частота недержания мочи обычно составляет 5-10%, при этом тяжелая форма недержания наблюдается у <5% пациентов. Анализы, основанные на анкетировании пациентов, свидетельствуют о том, что более 50% пациентов имеют ту или иную степень недержания мочи, причем 25% пациентов страдают тяжелой формой недержания. Решающее значение для предотвращения недержания мочи после радикальной простатэктомии имеет хирургическая техника. Сохранение длины уретры, насколько это возможно интраоперационно, является ключом к сохранению наружного сфинктера уретры. Тщательное анастомозирование пузырно-мочеточникового соустья также важно, поскольку недержание мочи часто связано с рубцами или стриктурами анастомоза. Было показано, что хирургические подходы, сохраняющие нервы, ассоциируются с меньшей частотой недержания мочи, однако неясно, связано ли это с сохранением сосудисто-нервного пучка или с тем, что более точные хирургические маневры играют роль в облегчении контроля над мочеиспусканием. Недержание мочи часто ассоциируется с импотенцией, связанной либо с интраоперационным повреждением нервов, либо со снижением либидо пациента после операции. Характеристики пациента имеют большое значение, так как у молодых пациентов недержание мочи встречается реже, чем у пожилых, что, вероятно, связано с меньшей прочностью и адаптивностью тканей последних. Пациенты с меньшей функциональной длиной уретры также могут иметь более высокий риск недержания мочи. Обследование всех пациентов с недержанием мочи после простатэктомии должно начинаться с подробного сбора анамнеза и физикального обследования. Важными элементами анамнеза являются причина, степень и продолжительность недержания мочи, тип предыдущего лечения и текущие симптомы недержания мочи. Если пациент перенес радикальную простатэктомию, важно определить текущий статус рака предстательной железы (включая последние уровни ПСА и адъювантную терапию). При абдоминальном исследовании необходимо проверить наличие переполненного мочевого пузыря, а при ректальной пальпации - выявить признаки рецидива опухоли. При осмотре наружных половых органов и промежности следует обратить внимание на наличие признаков шелушения кожи вследствие длительного увлажнения. Цистоскопия часто используется для оценки наличия стриктур анастомозов, камней в мочевом пузыре, опухолей мочевого пузыря или остаточных швов, которые могут быть причиной симптомов пациента. При наличии любого из этих признаков следует провести лечение этих осложнений и повторно обследовать пациента в более поздние сроки. Перед проведением любого метода хирургического лечения необходимо выполнить визуализационную уродинамику. Эти исследования должны дополнительно продемонстрировать степень недержания мочи, исключить обструкцию шейки мочевого пузыря, определить наличие дефектов сфинктера и подтвердить проявления вынужденной нестабильности уретры. В редких случаях недержание мочи обусловлено простой вынужденной нестабильностью мышц уретры, и это состояние поддается медикаментозному лечению. Лечение недержания мочи после простатэктомии зависит от длительности и тяжести недержания. На начальном этапе целесообразно проводить лечение, направленное на устранение беспокойства пациента, и тренировки по методу Кегеля. Стойкое недержание должно быть обследовано для исключения недержания позывов и переполнения. Умеренное стрессовое недержание мочи может (в редких случаях) поддаваться лечению а-адренергическими агонистами. Тем не менее большинство пациентов нуждаются в хирургическом лечении. В настоящее время общепринятыми хирургическими методами лечения стрессового недержания мочи у мужчин являются трансуретральные инъекции коллагена и установка искусственного уретрального сфинктера (ИУС). Инъекции коллагена могут быть эффективны у пациентов с менее выраженным недержанием мочи, однако у большинства пациентов даже при многократных инъекциях результаты оказываются неутешительными. Установка AUS часто рекомендуется пациентам с тяжелой степенью негерметичности или тем, кто уже прошел через другие методы лечения, не давшие результата. Долгосрочный контроль мочеиспускания превосходен, но управление устройством требует сноровки. Кроме того, из-за механической поломки, атрофии уретры, эрозии уретры и инфекции требуется многократная ревизия. Особенно подвержены осложнениям пациенты, уже получившие лучевую терапию на простату. Подвешивание луковицы уретры - еще один прекрасный вариант лечения. Этот метод позволяет добиться значительного функционального улучшения и сжать луковицу уретры, чтобы сохранить наружные половые органы сухими и обеспечить нормальное мочеиспускание. Впервые сообщалось о 85% успеха у пациентов, не получавших радиологического лечения. У пациентов с недержанием мочи, не желающих подвергаться хирургическому вмешательству, могут использоваться мочевые прокладки, подгузники, пенильные втулочные катетеры и пенильные зажимы (Cunningham). В случае, описанном в данной статье, радикальная простатэктомия была проведена 1 год назад, поэтому маловероятно, что состояние пациента улучшилось только в результате наблюдения. Результаты ПСА и ректального обследования пациента не выявили признаков рецидива опухоли. Цистоскопия показала отсутствие признаков контрактуры шейки мочевого пузыря. Уродинамика с визуализацией определила наличие стрессового недержания мочи при сниженном давлении утечки по Вальсальве 50 смH2O, нормальной емкости мочевого пузыря и отсутствии проявлений нестабильности детрузора. Несмотря на тяжесть недержания мочи, пациенту было решено провести трансуретральную инъекционную коллагенотерапию. После трех процедур инъекций было отмечено лишь временное (1-2 недели) улучшение степени подтекания. Затем пациенту была установлена АУС, и в настоящее время уровень недержания мочи не превышает 1-2 небольших прокладок в день. Пациент заинтересован в лечении имеющейся эректильной дисфункции для улучшения симптомов.