Вагинальный слинг без натяжения (TVT) при стрессовом недержании мочи у женщин Lv Jianwei Leng Jing Xue Wei Zhou Lixin Huang Yiran Department of Urology, Shanghai Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University Abstract: Objective — To investigate the efficacy of tension-free vaginal sling (TVT) for female stress urinary incontinence. Методы — 130 пациенткам со стрессовым недержанием мочи в возрасте 42-71 года, в среднем 55,4 года, со средним анамнезом утечки мочи 3,4 года, была проведена процедура трансвагинального ненатяжного вагинального слинга (TVT). Результаты — срок наблюдения составил от 13 до 41 месяца, в среднем 31,8 месяца. У всех пациентов после операции симптомы недержания мочи купировались после удаления катетера, у 3 пациентов симптомы недержания мочи возобновились через 6 месяцев после операции, у 5 пациентов после операции наблюдалось затрудненное мочеиспускание, которое возобновилось через 1-2 месяца, соответственно, а у 9 пациентов после операции сохранялись симптомы учащенного и ургентного мочеиспускания. Заключение — операция TVT проста, безопасна, послеоперационные результаты удовлетворительны. Ключевые слова — недержание мочи Слинговая операция Хирургическое лечение Лечение стрессового недержания мочи с помощью ненатяжной вагинальной ленты Lv jianwei, Leng jing, Xue wei, Zhou lixin, Huang yiran Отделение урологии, госпиталь renji, второй медицинский университет Шанхая Аннотация: Цель — оценить лечение стрессового недержания мочи с помощью влагалищной ленты без натяжения. Методы — В 130 случаях (средний возраст 55 лет) была проведена ТВТ. 130 пациентам (средний возраст 55,4 года) со стрессовым недержанием мочи, у которых анамнез недержания мочи составлял в среднем 3,4 года. Результат — Через В среднем через 31,8 месяца наблюдения (от 3 до 31 месяца) во всех случаях наступило клиническое улучшение, и только в 3 случаях — рецидив через 6 месяцев. В 5 случаях наблюдалась дизурия, которая прошла через 1 — 2 месяца. После операции в 9 случаях наблюдалась учащенная миктурия. Выводы — ТПВТ является простым, безопасным и надежным методом лечения стрессового недержания мочи. Выводы — ТВТ является простой, безопасной, надежной процедурой лечения стрессового недержания мочи с хорошим результатом. Ключевые слова — недержание мочи; слинги; оперативное стрессовое недержание мочи ( Стрессовое недержание мочи (СНМ) — относительно распространенное заболевание среди женщин среднего и пожилого возраста, которое негативно сказывается на жизни и работе многих женщин. Это заболевание не только наносит ущерб физическому и психическому здоровью пациенток, но и оказывает более серьезное влияние на семью и общество. В нашей клинике с сентября 2001 г. по февраль 2006 г. с помощью ненатяжной вагинальной ленты (НВЛ) было проведено лечение 130 случаев стрессового недержания мочи у женщин, о чем сообщается ниже: Данные и методы I. Клинические данные 130 пациенток, возраст 42-71 год, средний возраст 55,4±11,2 года. Длительность недержания мочи составляла от 5 месяцев до 6 лет, в среднем 3,4 года. Подтекание мочи наблюдалось при кашле и смехе в 102 случаях, а также при стоянии и ходьбе в 28 случаях; 120 пациенток были менструирующими, 13 перенесли гистерэктомию, 9 имели в анамнезе неудачные операции по поводу недержания мочи. У всех пациентов отсутствовали затруднения при мочеиспускании и раздражение уретры, нормальный анализ мочи, отрицательное бактериологическое исследование мочи, отсутствие остаточной мочи в мочевом пузыре, все они заполнили 24-часовую карту мочеиспускания и выполнили тест вагинального подъема. Во-вторых, хирургические методы Всем пациентам проводилась непрерывная эпидуральная анестезия в положении литотомии. Предварительно устанавливался баллонный катетер 18F, в баллон вводилось 15-20 мл физраствора для определения положения шейки мочевого пузыря и длины уретры. На передней стенке влагалища в 1-1,5 см от наружного отверстия уретры выполнялся продольный разрез, рассекался слизистый слой влагалища, обе стороны уретры резко отделялись препаровальными ножницами до нижней границы лобковой кости. На каждом надлобковом пальце в 2 см от средней линии был сделан разрез кожи 0,5 см. Мочевой пузырь опорожняли от мочи, через уретру вводили направляющую проволоку, мочевой пузырь отводили влево и через надлобковый разрез брюшной стенки, непосредственно прилегающий к лобковой кости, продевали пункционную иглу со стропой, прикрепленной к правой стороне влагалищного разреза; через левую сторону стропу продевали аналогичным образом. Затем выполнялась цистоскопия для подтверждения отсутствия повреждений мочевого пузыря, после чего пункционной иглой выводился слинг из брюшной стенки. Одновременно стропа поднималась вверх, регулировалось натяжение подвески, и пациенту давалась инструкция кашлять или надавливать на живот до тех пор, пока не вытечет небольшое количество мочи. Избыточная часть стропы отсекается, кожа брюшной стенки и передняя стенка влагалища закрываются, влагалище заполняется йодоформной марлей, оставляется мочевой катетер, который выводится через 3-4 дня после операции. Результаты Время операции составило 20-45 мин, в среднем 33,4 мин; интраоперационное кровотечение — 40-200 мл, в среднем 65,5 мл. 124 пациента наблюдались в течение 3-31 месяца после операции, в среднем 21,8 месяца. У всех пациентов после удаления катетера удалось купировать симптомы недержания мочи, симптомы подтекания мочи отсутствовали. У 3 пациентов симптомы недержания мочи возобновились через 6 месяцев после операции. У 5 пациентов после операции возникли трудности с мочеиспусканием, им была назначена периодическая домашняя катетеризация, и они возобновили нормальное мочеиспускание через 1-2 месяца соответственно. У 9 пациентов после операции возникли учащение и ургентность мочеиспускания, и им были назначены антихолинергические препараты для лечения этих симптомов. У всех пациентов не было послеоперационной боли, инфекции и остаточной мочи в мочевом пузыре. ДИСКУССИЯ Стрессовое недержание мочи широко распространено среди женщин среднего и пожилого возраста. По зарубежным данным [1], частота недержания мочи у женщин в возрасте 30-59 лет составляет 25%, а в возрасте 60 лет и старше — 38%. Стрессовое недержание мочи можно условно разделить на два основных типа: анатомический тип (шейка мочевого пузыря и поддерживающие ткани вокруг задней уретры расслабляются, в результате чего изменяется анатомическое положение пузырно-мочеточникового канала) и тип дисфункции внутреннего сфинктера (некоторые внутренние факторы влияют на нормальное закрытие передней и задней стенок уретры и не обеспечивают должного давления закрытия). В 1994 г. DeLancey выдвинул «гипотезу гамака» (hammock). В 1994 г. DeLancey выдвинул «гипотезу гамака», согласно которой увеличение давления закрытия уретры происходит из-за сдавливания уретры гамакоподобной опорной структурой, что подчеркивает важность восстановления опоры уретры при стрессовом недержании [2]. Вагинальная лента без натяжения (TVT) представляет собой сетчатую проленовую стропу шириной 1 см, которая обеспечивает гамакообразную опорную плоскость для создания соответствующего давления закрытия уретры и предотвращения утечки. Система TVT состоит из толкателя, направляющей проволоки и сетчатой стропы с пункционной иглой. Сетчатая стропа имеет ряд мелких зазубрин, которые используются для фиксации стропы к тканям при отведении пластиковой оболочки во время операции. В норме стропа не оказывает натяжения на уретру. Если пациент кашляет или смеется, что вызывает повышение давления в брюшной полости, стропа может приподнять уретру и обеспечить необходимое давление на ее закрытие, предотвращая тем самым недержание мочи. В ходе операции TVT необходимо соблюдать осторожность для предотвращения осложнений. Kuuva et al [3] установили, что к числу распространенных осложнений относятся: перфорация мочевого пузыря, дизурия, инфекция мочевых путей и т.д. Другие осложнения, такие как ретропубикальная гематома, окклюзионное повреждение нервов и макрососудистые повреждения, встречаются реже. Во время пункции пункционная игла должна плотно прилегать к лобковой кости и проникать через разрез кожи брюшной стенки, не слишком близко к наружной и не слишком близко к внутренней стороне, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря, обтурационного нерва и магистральных сосудов [4, 5]. В нашей группе не было ни одного случая перфорации мочевого пузыря. В случае перфорации пункционная игла должна быть немедленно извлечена и может быть повторно проколота снаружи мочевого пузыря, а катетер должен быть оставлен на 5-7 дней. Контроль натяжения подвески является ключом к успеху операции, при операции можно поместить анатомические ножницы между стропой и уретрой для поддержания определенного зазора между натяжением подвески, чтобы пациент кашлял или надавливал на живот с небольшим количеством вытекающей мочи, что лучше, чем туго, иначе легко вызвать послеоперационные трудности с мочеиспусканием. В этой группе отмечено 5 случаев послеоперационных затруднений мочеиспускания, которые были купированы прерывистой самокатетеризацией, соответственно, через 1-2 месяца после возвращения к нормальному мочеиспусканию. Возникновение гиперактивного мочевого пузыря, такого как частота и ургентность мочеиспускания после TVT, может быть связано со слишком близким расположением стропы к шейке мочевого пузыря и слишком тугим натяжением стропы. У девяти пациентов в этой группе после операции наблюдались симптомы частоты и ургентности мочеиспускания, которые можно лечить пероральными антихолинергическими препаратами. Метод TVT может применяться при анатомической и внутренней дисфункции сфинктера при стрессовом типе недержания мочи, у пациентов с неудачными предыдущими операциями по поводу недержания мочи, а также при сочетании факторов, отягощающих недержание мочи [6]. Девять пациентов нашей группы имели в анамнезе операции по поводу недержания мочи, и предыдущим хирургическим вмешательством было подвешивание уретры к шейке мочевого пузыря, и эти пациенты могли иметь различную степень дисфункции внутреннего сфинктера. Подвешивание может решить только анатомическую проблему шейки мочевого пузыря и задней уретры, и оно не может обеспечить подходящую опорную плоскость для уретры, подобную гамаку, и симптомы недержания мочи у девяти пациентов с неудачными операциями по поводу недержания в этой группе были купированы после TVT. контроль. Kim, S. G., Song, B.: Значение уродинамического исследования в диагностике и лечении недержания мочи. Chinese Journal of Urology. 1998.19 vol (3): 190-192 2. DeLancey JOL. Структурная поддержка уретры в связи со стрессовым недержанием мочи: гипотеза гамака. Am J Obstet Gynecol. Obstet Gynecol. 1994; 170: 1713-1723. 3. Kuuva N, Nilsson CG. A nation wide analysis of complications associated with tension-free vaginal tape (TVT) procedure [J]. [J]. Neurourol Urodyn, 2000, 19: 394-400. 4. Sander P, Moller L M, Rudnicki P M, et al. Влияет ли процедура влагалищной ленты без натяжения на фазу мочеиспускания? Исследование потока давления до и через 1 год после операции. BJU Int, 2002, 89: 694-698. 5. Peyrat L, Boutin J M, Bruyere F, et al. Перфорация кишечника как осложнение при использовании ненатяжной вагинальной ленты. Перфорация кишечника как осложнение при использовании ненатяжной вагинальной ленты при недержании мочи. Eur Urol, 2001, 39: 603-605. 6. Leach G E, Dmochowski R R, Appell R A, et al. Сводный отчет группы клинических рекомендаций по хирургическому лечению стрессового недержания мочи у женщин. Am Urol Associ. J Urol, 1997,158: 875-878.