1. Критерии отбора для трансплантации печени. В настоящее время трансплантация печени при гепатоцеллюлярной карциноме в Китае используется в основном как дополнительное лечение для пациентов, которые не могут быть подвергнуты хирургической резекции, не поддаются микроволновой абляции или TACE, а также у которых функция печени не переносится. Выбор соответствующих показаний является ключом к повышению эффективности трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме и обеспечению справедливого и эффективного использования чрезвычайно ценных ресурсов донорской печени. Что касается показаний к трансплантации печени, то на международном уровне в основном используются Миланские критерии, а также критерии UCSF и Питтсбургские модифицированные критерии TNM. (1) Миланские критерии: предложены Mazzaferro и другими в Италии в 1996 году. В 1998 году Сеть распределения органов США (UNOS) начала принимать Миланские критерии (плюс показатель MELD/PELD, также известные как критерии UNOS) в качестве основной основы для скрининга реципиентов печеночных трансплантатов на рак печени. Миланские критерии постепенно стали наиболее широко используемыми в мире критериями скрининга рака печени при трансплантации печени. Преимущества Миланских критериев в том, что эффективность определена, 5-летняя выживаемость составляет ≥75%, частота рецидивов <10%, необходимо учитывать только размер и количество опухолей, что удобно для клинических операций. Однако Миланские критерии слишком строги, и многим пациентам с раком печени, которые потенциально могли бы получить хорошее лечение с помощью трансплантации печени, отказано в доступе. Из-за нехватки доноров пациенты с раком печени, которые изначально соответствовали Миланским критериям, легко выбывали в ожидании донорской печени из-за роста опухоли за пределы критериев. Во-вторых, нет существенной разницы в общей выживаемости между трансплантацией печени и резекцией печени при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме, соответствующей Миланским критериям, за исключением того, что выживаемость без опухоли в первом случае значительно выше, чем во втором. Кроме того, Миланские критерии трудно применить при трансплантации печени живого донора и при отборе реципиентов для трансплантации печени после снижения стадии рака печени от средней до поздней. (2) Критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF): В 2001 году Yao и др. предложили Миланские критерии и расширили показания к трансплантации печени до определенного предела, включая: диаметр одной опухоли не превышает 6 или 5 см; количество множественных опухолей ≤ 3, максимальный диаметр ≤ 4 или 5 см, а общий диаметр опухоли ≤ 8 см; отсутствует инвазия сосудов и лимфатических узлов. Критерии UCSF также расширяют сферу показаний Миланских критериев без значительного снижения послеоперационной выживаемости; поэтому в последние годы увеличилось количество литературы, поддерживающей применение критериев UCSF для скрининга реципиентов трансплантата печени на гепатоцеллюлярную карциному, но есть и противоречия; например, метастазы в лимфатических узлах и инвазия сосудов опухоли (особенно микрососудистая инвазия), предложенные критериями, трудно диагностировать до операции. После тщательного обсуждения группой экспертов в настоящем руководстве, как правило, рекомендуются критерии UCSF. (3) Питтсбургский модифицированный TNM: В 2000 году Марш и др. предложили считать противопоказанием к трансплантации печени только наличие одного из трех критериев: инвазия крупных сосудов, поражение лимфатических узлов или отдаленные метастазы, но не размер, количество и распространение опухолей в качестве критериев исключения, что значительно расширяет возможности трансплантации печени при раке печени, и может иметь почти 50% пациентов В последние годы появляется все больше и больше исследований, поддерживающих критерии UCSF. Однако этот критерий имеет и существенные недостатки. Например, трудно провести точную предоперационную оценку инвазии микрососудов или ветвей сосудов в сегментах печени, а у многих пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне гепатита может наблюдаться воспалительное увеличение лимфатических узлов на холме и в других областях, что требует интраоперационных замороженных срезов для постановки окончательного диагноза. Во-вторых, из-за углубляющегося конфликта между предложением и спросом на печень, хотя расширение показаний к трансплантации печени при раке печени может позволить некоторым отдельным пациентам с раком печени средней и поздней стадии потенциально извлечь из этого пользу, их общая выживаемость значительно снижается, и это уменьшает доступность донорской печени для пациентов с доброкачественными заболеваниями печени, которые могут достичь долгосрочного выживания. (4) Внутренние стандарты: В настоящее время в Китае не существует единого стандарта, и несколько подразделений и ученых последовательно предложили различные стандарты, включая стандарт Ханчжоу, стандарт Шанхай-Фудань, стандарт Хуаси и консенсус Санья. Требования к отсутствию инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов относительно последовательны, но требования к размеру и количеству опухолей не одинаковы. Вышеупомянутые отечественные стандарты расширили круг показаний к трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме, что может помочь большему числу пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой путем трансплантации печени и не привело к значительному снижению кумулятивной выживаемости и выживаемости без опухоли после операции, что может больше соответствовать национальным условиям и реальной ситуации с пациентами в Китае. Однако для подтверждения и доказательства этого необходимо провести стандартизированное многоцентровое совместное исследование, чтобы получить медицинские доказательства высокого уровня для достижения признания и единообразия. 2. Профилактика рецидивов после трансплантации печени. Общей чертой вышеупомянутых отечественных и зарубежных критериев отбора реципиентов для трансплантации печени при раке печени является то, что размер опухоли является основным показателем оценки, который более объективен и прост для восприятия, но биологические характеристики рака печени учитываются недостаточно. Принято считать, что биологическое поведение опухоли является наиболее важным фактором в определении прогноза пациента. Поэтому с непрерывным развитием молекулярной биологии будут открыты некоторые молекулярные маркеры, которые могут лучше отражать биологическое поведение рака печени и предсказывать прогноз пациентов, что может помочь улучшить существующие критерии трансплантации печени при раке печени и повысить общую выживаемость. В настоящее время считается, что соответствующая лекарственная терапия (включая противовирусную терапию, а также химиотерапию) может быть назначена после трансплантации печени с потенциалом снижения и задержки рецидива рака печени и улучшения выживаемости, но для получения достаточных доказательных медицинских данных необходимы дальнейшие исследования.