Рак шейки матки когда-то был причиной смерти номер один среди женщин в США. С появлением цервикальных мазков и широким распространением скрининга рака шейки матки смертность от рака шейки матки значительно снизилась. С развитием понимания эволюции рака шейки матки и протоколов скрининга необходимы новые рекомендации по скринингу для определения оптимального протокола скрининга рака шейки матки для предотвращения инвазивных поражений при минимизации потенциальных негативных последствий чрезмерного скрининга. Постоянная инфекция онкогенным вирусом папилломы человека (ВПЧ) может привести к развитию предраковых поражений и, в конечном итоге, инвазивного рака. Несмотря на высокую распространенность ВПЧ-инфекции среди сексуально активных людей, лишь у меньшинства инфицированных она переходит в персистенцию. В 2011 году Американское онкологическое общество (ASC), Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) и Американское общество клинической патологии (ASCP) обновили свои общие рекомендации по скринингу рака шейки матки, которые были обновлены в 2011 году ASC, ASCCP и ASCP, а в 2012 году — Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF). Оптимальным возрастом для начала скрининга является возраст с 21 года, независимо от возраста первого полового акта. Хотя цитология шейки матки сыграла важную роль в значительном снижении общей заболеваемости раком шейки матки в США, заболеваемость раком шейки матки у женщин в возрасте 15-19 лет крайне низка — около 0,15 случаев на 100 000 в год, и за последние 70-80 лет она практически не изменилась. ВПЧ-инфекция и предраковые заболевания у женщин-подростков, скорее всего, носят преходящий характер, поэтому скрининг женщин до 21 года, вероятно, увеличит количество ненужных кольпоскопий, но мало повлияет на профилактику рака шейки матки. Кроме того, лечение этой возрастной группы может привести к излишнему беспокойству и отрицательно повлиять на последующее соблюдение рекомендаций по скринингу. Хотя скрининг рака шейки матки не рекомендуется женщинам моложе 21 года, как врач вы должны воспользоваться возможностью ежегодного медосмотра, чтобы сделать акцент на репродуктивном здоровье и связанных с ним мерах для будущего улучшения здоровья, таких как вакцинация против ВПЧ, снижение рискованного сексуального поведения и рекомендации по последующему скринингу. Частота скрининга рака шейки матки у женщин Современные рекомендации по скринингу рака шейки матки различают женщин 21-29 лет и женщин 30-65 лет. У женщин 21-24 лет чаще встречается транзиторная инфекция ВПЧ, в то время как у женщин старше 30 лет чаще встречается персистирующая инфекция ВПЧ и инвазивные поражения. Однако важно отметить, что ежегодный скрининг не рекомендуется ни для одной возрастной группы и ни одним методом. Женщины в возрасте 21-29 лет должны проходить скрининг каждые 3 года с помощью жидкостной цитологии или традиционного соскоба. Если скрининг проводился до 21 года, его результаты могут быть перенесены на период 21-29 лет. Комбинированный скрининг на ВПЧ высокого риска не рекомендуется для этой возрастной группы. Из-за высокой частоты преходящей ВПЧ-инфекции в этой возрастной группе рутинное тестирование на ВПЧ, скорее всего, приведет к ненужным кольпоскопии, биопсии или эксцизии, что может негативно сказаться на здоровье репродуктивного тракта и фертильности в дальнейшем. Вместо этого женщинам в возрасте 30-65 лет следует проходить скрининг каждые 5 лет и проводить его с помощью комбинации цитологии и ВПЧ высокого риска. Обзор многочисленных исследований подтвердил, что комбинированный скрининг на ВПЧ повышает выявление цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 3 класса или рака шейки матки, тем самым снижая выявление этих поражений при более позднем скрининге. Несколько европейских исследований продемонстрировали низкую частоту выявления CIN3 или рака шейки матки (0,28%) через 6 лет при отрицательном результате комбинированного скрининга. Этот результат был подтвержден при скрининге, проведенном в Kaiser Permanente в Северной Калифорнии: отрицательный результат комбинированного скрининга был связан с риском развития поражений CIN класса 3 или выше всего в 0,08% через 5 лет. Конечно, проведение только цитологического скрининга каждые 3 года также приемлемо. В другом исследовании сравнивался риск развития рака шейки матки при скрининге каждые 1, 2 и 3 года после отрицательного результата цитологического скрининга шейки матки. Авторы пришли к выводу, что цитологический скрининг шейки матки каждые 3 года также является приемлемой схемой скрининга, в которой соблюдается правильный баланс между преимуществами и неблагоприятными последствиями. Хотя ожидается, что увеличение числа вакцинаций против ВПЧ снизит вероятность персистирующей ВПЧ-инфекции, важно подчеркнуть, что вакцинация не должна мешать текущим программам скрининга. Оптимальное время для прекращения скрининга Обычный скрининг рака шейки матки не требуется женщинам в возрасте 65 лет и старше, у которых были нормальные результаты скрининга в течение последних 10 лет, в течение 10 лет, или три последовательных отрицательных результата цитологии, или два последовательных комбинированных результата скрининга. У пожилых пациенток более узкие цервикальные мигрирующие полосы и они менее восприимчивы к ВПЧ-инфекции. Персистирующая инфекция возникает лишь у меньшинства пациенток после заражения ВПЧ высокого риска у женщин 65 лет и старше. Фактически, даже при персистирующей ВПЧ-инфекции для возникновения рака шейки матки требуются годы, поэтому скрининг этой популяции выявит лишь небольшое количество поражений CIN2 и выше, что не окажет существенного влияния на профилактику рака шейки матки и снижение смертности от рака шейки матки. Рекомендации по скринингу в особых группах населения Некоторые женщины с факторами высокого риска имеют более высокий риск развития поражений CIN3 или выше, или даже инвазивных поражений. Для таких пациенток необходимо отдельно разработать соответствующую программу скрининга. Женщины, которые ранее проходили лечение по поводу предраковых поражений, должны пройти цитологическое обследование через 6 месяцев и 1 год после лечения. Если результаты цитологии оба раза после лечения будут нормальными, программу скрининга можно вернуть в обычную возрастную группу. Однако такие пациентки должны проходить скрининг постоянно до достижения ими 20-летнего возраста, даже если на момент скрининга им было более 65 лет. Женщины, перенесшие тотальную гистерэктомию, не нуждаются в постоянном скрининге, если они ранее не лечились по поводу CIN2 или поражений более высокого класса. Даже если у женщин этой группы появился новый сексуальный партнер, рутинный цитологический скрининг или комбинированный скрининг не рекомендуется, поскольку у них низкий риск развития атипии эпителия влагалища и рака влагалища. Пациентки с предыдущей историей поражения CIN2 или более высокой степени в течение 20 лет, перенесшие тотальную гистерэктомию, должны продолжать проходить скрининг в соответствии с рекомендациями. ВПЧ-положительные женщины должны проходить цитологическое обследование каждые 6 месяцев в течение первого года после постановки диагноза и далее ежегодно. Нет убедительных доказательств в пользу рутинного комбинированного скрининга на ВПЧ, но рекомендуется проводить тестирование на ВПЧ высокого риска, если цитологическое исследование выявило атипичный сквамозный эпителий неизвестного значения.