Запор — распространенное состояние, обусловленное различными этиологическими факторами. Пациенты часто испытывают сухость кала, затруднение дефекации или ощущение ее неполноты, а также значительное уменьшение числа полных эвакуаций кала при отказе от слабительных средств и т.д. Эпидемиология: данные обследования запоров в разных странах, методика различна. Распространенность запоров среди населения США составляет от 2% до 28%, а исследования пожилых людей старше 60 лет в Пекине, Тяньцзине и Сиане показывают, что частота хронических запоров у пожилых людей старше 60 лет достигает 15%-20%. Случайное, стратифицированное, градуированное обследование взрослых в возрасте 18-70 лет в Пекине показало, что частота хронических запоров составляет 6,07%, причем заболеваемость женщин более чем в 4 раза выше, чем мужчин, а психические факторы являются одним из факторов высокого риска. Вредность запоров: с изменением структуры питания и влиянием психических психологических и социальных факторов запоры серьезно ухудшают качество жизни современных людей; при раке толстой кишки, печеночной энцефалопатии, заболеваниях молочной железы, раннем старческом слабоумии и других заболеваниях важная роль в возникновении запоров принадлежит острому инфаркту миокарда, церебральным сосудистым катастрофам и т.д., что может привести к жизненным катастрофам; частично запоры и заболевания заднего прохода, такие как геморрой, трещины и т.д., имеют тесную взаимосвязь. Поэтому очень важны ранняя профилактика и разумное лечение запоров. Таким образом, ранняя профилактика и разумное лечение запоров позволят значительно уменьшить тяжелые последствия запоров и социальное бремя. Необходимость создания процесса диагностики и лечения запоров: Учитывая, что в клинике очень много пациентов, страдающих запорами, а постановка точного диагноза часто требует больших затрат, крайне важно найти эффективный способ диагностики и лечения запоров. Разработка простого, эффективного и оперативного процесса диагностики и лечения запоров, соответствующего современной ситуации в Китае и позволяющего более эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения, принесет пользу всему обществу. Далее мы кратко опишем причины, методы обследования и лечения запоров, рассмотрим диагностические критерии запоров Рим II и международный процесс диагностики и лечения запоров, а также предложим проект процесса диагностики и лечения хронических запоров в Китае и его принципы, которые широко обсуждались и обсуждаются. Хочется надеяться, что в ходе встречи удастся вновь провести глубокое обсуждение и прийти к консенсусу. I. Этиология запоров, оценка методов обследования, диагностика и лечение У здоровых людей частота дефекации в основном составляет 1-2 раза в день или 1-2 дня, кал в основном сформированный или мягкий (например, бристольский тип 4 и 5), у некоторых здоровых людей частота дефекации может достигать 3 раз в день или 3 дней. Стул полуоформленный или твердый, похожий на салями (например, Bristol типов 6 и 3). Для нормальной дефекации необходимо, чтобы кишечное содержимое проходило через сегменты с нормальной скоростью, своевременно достигало прямой кишки, стимулировало ректо-анальное отверстие, вызывая дефекационный рефлекс, и чтобы группы мышц тазового дна координировали свою деятельность во время дефекации для завершения опорожнения кишечника. Нарушение любого из перечисленных звеньев может привести к запору. Поэтому пациенты с запорами должны понимать, какие звенья и механизмы вызывают нарушение дефекации, а также соответствующие этиологические факторы и триггеры, чтобы можно было разработать обоснованный план лечения. (А) Этиология хронических запоров Хронические запоры имеют функциональные и органические причины. Органическая этиология может быть вызвана заболеваниями желудочно-кишечного тракта, системными заболеваниями, затрагивающими пищеварительный тракт, такими как сахарный диабет, склеродермия, неврологические заболевания и т.д. Многие лекарства могут вызывать запор следующим образом: 1) кишечные организмы, такие как опухоли, воспаления или другие причины кишечного стеноза или непроходимости. 2) прямая кишка, анус. 2. Поражения прямой кишки и анального отверстия: внутреннее выпадение прямой кишки, геморроидальная болезнь, расширение передней стенки прямой кишки, гипертрофия пуборектальной мышцы, расслоение пуборектальной области, заболевания тазового дна и т.д. 3. Эндокринные или метаболические заболевания: такие как диабетическая энтеропатия, гипотиреоз, заболевания паращитовидных желез. 4. Неврологические заболевания: центральные нарушения головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, повреждение спинного мозга и периферическая невропатия 5. Поражения гладкой мускулатуры кишечника или нейронов 6. Нейромышечные поражения толстой кишки: псевдокишечная непроходимость, врожденный мегаколон, мегаректум и др. 7, психические и психологические нарушения 8, лекарственные факторы: алюминиевые антациды, препараты железа, опиоиды, антидепрессанты, препараты против болезни Паркинсона, антагонисты кальциевых каналов, диуретики и антигистаминные препараты. (ii) Методы обследования и оценка хронического запора Методы диагностики хронического запора включают анамнез, физикальное обследование, соответствующие лабораторные исследования, визуализирующие исследования и специальные методы обследования. История болезни: подробный анамнез, включающий симптомы и течение запора, желудочно-кишечные симптомы, сопутствующие симптомы и заболевания, а также прием лекарств, часто дает очень важную информацию. Следует обратить внимание на (1) наличие тревожных симптомов (например, кровь в стуле, анемия, истощение, лихорадка, черный стул, боль в животе и т.д.), (2) характеристики симптомов запора (частота стула, опорожнение кишечника, наличие или отсутствие дискомфорта, характер стула), (3) сопутствующие желудочно-кишечные симптомы, (4) этиологию заболевания, например, аномалии анатомии кишечника или системные заболевания, запор, вызванный приемом лекарств, (5) психическое и психологическое состояние, а также социальные факторы. социальные факторы. Общие методы обследования: (1), аноректальное пальцевое исследование часто помогает понять, что такое запор кала, стеноз анального канала, геморрой или выпадение прямой кишки, образования в прямой кишке и другие состояния, а также понять функциональное состояние анального сфинктера. (2), анализ крови, кала, фекальной оккультной крови является важным и простым методом исключения органической патологии толстого кишечника, прямой кишки и анального канала. При необходимости следует провести соответствующие биохимические и метаболические исследования. (3) При подозрении на патологию анального канала и прямой кишки проктоскопия, сигмоидоскопия/колоноскопия или бариевая клизма позволяют непосредственно осмотреть кишечный тракт или получить визуализационную информацию. Специальные методы обследования: Для пациентов с хроническими запорами могут быть выбраны следующие соответствующие обследования. 1, тест на желудочно-кишечный транзит (GITT): обычно используются непроницаемые рентгеновские маркеры, которые проглатываются вместе с тестовой пищей, содержащей 20 маркеров, во время завтрака, через определенный период времени (например, через 24 ч, 48 ч, 72 ч после приема маркеров) делается снимок брюшной полости для расчета скорости элиминации. В норме большая часть маркеров выводится из организма через 48-72 ч после приема маркеров. По распределению маркеров на пленке брюшной полости можно определить, является ли запор медленным или непроходимым, что является простым и доступным методом. 2, аноректальная манометрия (аноректальная манометрия ARM): обычно используется перфузионная манометрия (такая же, как манометрия пищевода), соответственно, для определения давления покоя анального сфинктера, давления сокращения наружного анального сфинктера и давления расслабления силовых рядов, ректального введения газа после наличия или отсутствия аноректальных тормозных рефлексов, а также для определения перцептивной функции прямой кишки и стенки прямой кишки на соответствие и так далее. Помогает оценить состояние анального сфинктера и прямой кишки при наличии или отсутствии силовой и сенсорной дисфункции. 3. Мониторинг давления в толстой кишке: датчик помещается в толстую кишку, и в течение 24-48 ч в относительно физиологических условиях ведется непрерывный мониторинг изменения давления в толстой кишке. Это позволяет определить наличие или отсутствие слабости толстой кишки и направить лечение. 4. Тест выталкивания воздушного шара (тест выталкивания воздушного шара BET): в прямую кишку помещается воздушный шар, надувается или наполняется водой, и испытуемого заставляют выталкивать его. Этот тест может использоваться в качестве скринингового теста на наличие или отсутствие нарушения выделения, а для пациентов с положительным результатом требуется дальнейшее обследование. 5. Дефекография (бариевая дефекография BD): в прямую кишку вводится симуляция кала, под лучевым динамическим наблюдением процесса дефекации в анусе и функциональных изменений прямой кишки можно понять, нет ли у пациента сопутствующих анатомических аномалий, таких как переднее расширение прямой кишки, инвагинация и т.д. 6.Другие методы: например, электромиография тазового дна, позволяет уточнить, является ли поражение миогенным. Определение латентности лобкового нерва может показать, имеются ли нарушения нервной проводимости. Ультразвуковая эндоскопия анального канала позволяет понять, есть ли дефекты анального сфинктера или нет. (C), диагностика хронических запоров у пациентов с хроническими запорами должна включать: причины запоров (и провоцирующие факторы), степень и тип запоров. Если удается понять и связать запор с масштабом поражения (толстой кишки, аноректальной области или с верхними отделами желудочно-кишечного тракта), пораженными тканями (миопатия или нейропатия), наличием локальных структурных аномалий и их причинно-следственной связью с запором. Это очень полезно как для составления схемы лечения, так и для прогнозирования исхода. Ниже описаны тяжесть хронического запора и его типы. Тяжесть хронического запора: Запор может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый. Легкий запор означает, что симптомы слабо выражены, не влияют на жизнь и могут быть улучшены общим лечением без применения лекарств или с меньшим их количеством. Под тяжелым запором понимается сохранение симптомов, пациент испытывает необычайную боль, серьезно влияющую на жизнь, не может прекратить прием препарата или лечение неэффективно. Между этими двумя показателями выделяют умеренный. Часто встречаются так называемые неустранимые запоры — тяжелые запоры, которые могут наблюдаться при обструктивном типе запора на выходе, слабости толстой кишки и тяжелых запорах при синдроме раздраженного кишечника (СРК). Типы хронических запоров: медленнотранзитный, с обструкцией выхода и смешанный.Запор при СРК — это тип запора, связанный с болями в животе или вздутием живота, и одновременно может характеризоваться каждым из следующих типов. Запор с медленным транзитом (STC) имеет следующие проявления: (1) часто наблюдается уменьшение количества опорожнений кишечника, позывы к дефекации реже, стул твердый, что затрудняет дефекацию. (2) При аноректальном исследовании кал или твердый кал не обнаруживаются, функция наружного анального сфинктера нормальная. (3) Длительное время прохождения через весь желудочно-кишечный тракт или толстую кишку. (4) Отсутствие признаков обструктивного запора выходного тракта, например, нормальный тест на выталкивание баллона, аноректальная манометрия в норме. 2. Обструктивный запор выходного отверстия (outlet obstructive constipation, OOC) может иметь следующие признаки: (1) Усилия при дефекации, ощущение неполноты или ощущение падения, объем дефекации мал, есть желание дефекации или отсутствие желания дефекации. (2) При аноректальном исследовании в прямой кишке обнаруживается большое количество грязеподобных фекалий, а наружный анальный сфинктер парадоксально сокращается при сильной дефекации. (3) Время прохождения всего желудочно-кишечного тракта или толстой кишки соответствует норме, и большинство маркеров может удерживаться в прямой кишке. (4) Аноректальная манометрия показывает противоречивое сокращение наружного анального сфинктера при сильной эвакуации или аномальный сенсорный порог стенки прямой кишки. 3, смешанный запор: с характеристиками 1 и 2, приведенными выше. Вышеперечисленные три категории подходят для функциональных запоров, но также подходят и для других причин хронических запоров. Например, при диабете, склеродермии, комбинированном запоре и запоре, вызванном лекарственными препаратами, чаще всего наблюдается запор медленного типа. Синдром раздраженного кишечника характеризуется малым количеством движений кишечника, дефекация часто затруднена, дефекация, дефекация, боль в животе или растяжение живота замедляются после дефекации, может быть дисфункция выхода в сочетании с медленно передающимся типом запора, что может быть объединено с соответствующим функциональным обследованием, может быть дополнительно подтверждено его клиническим типом. (D), лечение хронического запора, принцип лечения основан на тяжести, этиологии и типе запора, комплексное лечение, чтобы восстановить нормальные привычки дефекации и физиологию дефекации. 1, общее лечение: усилить физиологическое воспитание дефекации, установить разумные пищевые привычки (например, увеличить содержание пищевых волокон, увеличить потребление воды) и придерживаться правильных привычек дефекации, одновременно следует увеличить активность. 2, медикаментозная терапия: использование соответствующих слабительных препаратов. Выбор препаратов должен быть менее токсичным, побочные эффекты и лекарственная зависимость должны быть принципиальными, часто используются сухие вещества (например, пшеничные отруби, Ou Che former и др.) и осмотические слабительные (например, Fosamax, Dupuytol). Рандомизированные контролируемые наблюдения за применением Фосамакса для лечения функциональных запоров показали хорошую эффективность в увеличении числа опорожнений кишечника и улучшении свойств стула. При медленно проходящих запорах возможно добавление прокинетических средств, таких как цизаприд или мозаприд. Следует отметить, что для пациентов с хроническими запорами необходимо избегать длительного применения стимулирующих слабительных средств или злоупотребления ими. Различные патентованные китайские препараты обладают слабительным действием, однако следует отметить, что при длительном приеме патентованных китайских препаратов для лечения хронических запоров необходимо обращать внимание на входящие в их состав компоненты и их побочные эффекты. Для пациентов с фекальными затеками для снятия затеков можно использовать очистительную клизму или сочетание кратковременного приема стимулирующих слабительных средств. После снятия запора используются разрыхлители или осмотические препараты для поддержания проходимости кишечника. Капсулы и глицериновые суппозитории размягчают каловые массы и стимулируют дефекацию. При лечении запоров геморроидального происхождения может быть эффективен препарат кератиновой кислоты. 3, психологическая терапия и биологическая обратная связь: у пациентов с умеренными и тяжелыми запорами часто наблюдается тревога или даже депрессия и другие психологические факторы или расстройства, следует проводить когнитивную терапию, чтобы пациенты могли устранить напряжение. Терапия с биологической обратной связью подходит для функциональных запоров типа обструкции выходного тракта. 4, хирургическое лечение: если строгое нехирургическое лечение все еще неэффективно, а различные специальные тесты показывают наличие четкой патологической анатомии и убедительных функциональных аномалий, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Показаниями к операции являются вторичный мегаколон, частичная избыточность толстой кишки, неполноценность толстой кишки, выраженная передняя дилатация прямой кишки, внутренняя инвагинация прямой кишки, интрамукозный пролапс прямой кишки. Однако следует обращать внимание на наличие тяжелых психологических расстройств, наличие других аномалий желудочно-кишечного тракта, кроме толстой кишки, и необходимость предоперационного прогнозирования эффективности. Международные диагностические критерии, процесс диагностики и лечения хронического запора В сентябре 1999 г. Международный комитет по сотрудничеству Рим II сформулировал ряд диагностических критериев функциональных желудочно-кишечных расстройств Рим II на основе Рим I (Gut 1999, 45:Suppl II). Несмотря на то, что понимание запора во всех странах различно, диагностические критерии Рим II по-прежнему используются в качестве основы для диагностики и лечения запора в каждой стране с учетом реальной ситуации в каждой стране. Ниже представлены диагностические критерии Рим II для хронических запоров, функциональных запоров, расстройств дефекации тазового дна и запоров при СРК, а также основные положения Руководства по лечению запоров в США, недавно сформулированного на основе критериев Рим II. (I) Диагностические критерии Рим II для запора: Хронический запор: Диагностическими критериями Рим II для хронического запора являются: наличие двух или более из следующих симптомов в течение не менее 12 последовательных или прерывистых недель за последние 12 месяцев: (1) напряжение при дефекации более четверти времени, (2) стул в виде массы или твердый более четверти времени, (3) стул в виде массы или твердый более четверти времени, (5) стул в виде массы или твердый более четверти времени, (4) стул в виде массы или твердый более четверти времени, (5) стул в виде массы или твердый более четверти времени. (3) >1/4 времени возникает ощущение неполной дефекации, (4) >1/4 времени возникает ощущение анальной или аноректальной непроходимости во время дефекации, (5) >1/4 времени возникает необходимость в манипуляциях для облегчения дефекации, и (6) >1/4 времени происходит дефекация реже 3 раз в неделю. Рыхлый стул отсутствовал, и диагностические критерии СРК не выполнялись. Функциональный запор: согласно диагностическим критериям Рим II, помимо вышеперечисленных диагностических критериев, функциональный запор должен также исключать запоры, обусловленные органическими причинами со стороны кишечного тракта или всего организма, а также фармакологическими факторами. Диссинергия тазового дна: согласно диагностическим критериям Rome II для диссинергии тазового дна, помимо вышеуказанных диагностических критериев Rome II для функционального запора, также должны быть выполнены следующие пункты, а именно: (1) должны иметься данные аноректальной манометрии, электромиографии или рентгенографии, свидетельствующие о неадекватном сокращении или неспособности расслабиться мышц тазового дна во время повторной дефекации; (2) мышцы тазового дна не должны сокращаться или неспособны расслабиться, и (3) мышцы тазового дна не должны сокращаться или неспособны расслабиться во время повторной дефекации; (4) мышцы тазового дна не должны сокращаться или неспособны расслабиться во время повторной дефекации. (2), адекватное пропульсивное сокращение прямой кишки при сильной дефекации, (3) и признаки плохой эвакуации фекалий. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора (СРК): синдром раздраженного кишечника — это функциональное расстройство кишечника, характеризующееся дискомфортом или болью в животе, изменением привычек кишечника и нарушением дефекации, при отсутствии поражений при рентгеновской бариевой клизме или колоноскопии и отсутствии системных заболеваний. Доказательства. СРК с запором определяется как состояние, которое в первую очередь отвечает основным пунктам критериев СРК, т.е. наличие симптомов боли в животе или дискомфорта в животе в течение не менее 12 недель (не обязательно подряд) за последние 12 месяцев, сопровождающееся 2 из следующих 3: (1) исчезновение указанных симптомов после дефекации, (2) появление указанных симптомов, сопровождающееся изменением количества движений кишечника или (3) сопровождающееся изменением характера стула. Подтверждается по крайней мере одним из следующих проявлений, т.е. наличием (1) менее 3 стулов в неделю, (2) комковатого или твердого стула, (3) напряжения во время дефекации или ощущения неполной дефекации, без наличия одного из следующих признаков: (1) стул более 3 раз/день, (2) скудный стул, (3) или ощущение настоятельной необходимости дефекации; или по крайней мере двумя из трех, с возможностью наличия (1) стула более 3 в день, (2), рыхлый стул, (3), ощущение срочности дефекации. (B), США по диагностике и лечению хронических запоров: США выдвинули процесс хронических запоров, основанный на истории болезни и физическом обследовании, в сочетании с соответствующими лабораторными исследованиями, и сначала предложили экспериментальное лечение, для пациентов с рефрактерными запорами, а затем бариевую визуализацию кала и соответствующее исследование функции питания, в зависимости от типа запора, соответствующее лечение. При этом процесс был разделен на диагностические этапы и предложение соответствующих этапов лечения в соответствии с различными типами запоров. На основании результатов предварительной оценки диагноз запора был классифицирован на шесть состояний, а именно: (1) запор типа IBS, (2) запор с медленной передачей, (3) обструкция выхода прямой кишки, (4) сосуществование (2) и (3), (5) функциональный запор (функциональная обструкция или побочные эффекты лекарств) и (6) запор, вторичный по отношению к системным заболеваниям. В-третьих, процесс лечения запоров и его принципы Запор имеет степень, тип, этиологию и причинные факторы, поэтому больные с запорами должны быть сортированы по иерархической схеме диагностики и лечения, чтобы процесс диагностики и лечения способствовал активной и эффективной диагностике и лечению больных и обеспечивал разумное соотношение «затраты-эффективность». (I), процесс диагностики и лечения С клинической точки зрения для эффективной стратификации (тревога или нет), градации (степени) сортировки пациентов с запорами необходимо оценить причины и триггеры запора, тип и степень запора. Для большинства пациентов подробный анамнез и физикальное обследование могут помочь разобраться в этиологии и типе запора и провести эмпирическое лечение; при запорах с тревожными признаками или подозрением на органические заболевания необходимо провести дополнительное обследование для исключения или подтверждения наличия или отсутствия органических заболеваний, особенно опухолей толстой кишки; для пациентов с запорами при подтвержденных органических заболеваниях, помимо лечения этиологии заболевания, необходимо определить тип запора и провести соответствующее лечение в соответствии с характеристиками запора; для пациентов с запорами при установленных органических заболеваниях лечение должно основываться на характеристиках запора и проводиться соответствующим образом. Для пациентов с запорами, у которых установлено органическое заболевание, помимо этиологического лечения необходимо также определить тип запора в соответствии с его характеристиками и провести соответствующее лечение; для случаев, когда эмпирическое лечение или обследование не подтверждают органический запор, дальнейшее обследование позволяет определить тип запора, а затем провести соответствующее лечение; для небольшого числа пациентов с неразрешимыми запорами в самом начале обследования необходимо определить тип запора или даже провести более детальное обследование, чтобы определить средства лечения, (2), принципы диагностики и лечения Принципы диагностики и лечения запоров в Китае включают: 1. Анамнез и физикальное обследование являются важной основой для выбора метода лечения запора. Для большинства пациентов с запорами старайтесь использовать неинвазивные методы для определения типа запора, основываясь на эмпирической эффективности лечения, для проверки клинических заключений. 2, тип запора является важной основой для выбора лечения. Независимо от того, будет ли это эмпирическое лечение или лечение после дополнительного обследования, подчеркивается, что различные типы запоров должны лечиться соответствующим образом. 3. Предлагается, что у пациентов с тревожными признаками запора особое внимание следует уделять выяснению этиологии, а у пациентов с трудноизлечимыми запорами и отсутствием тревожных признаков — определению типа запора. 4, Доля пациентов, получающих различные методы обследования: при большинстве запоров основным является эмпирическое лечение, в то время как при рефрактерных запорах следует провести дополнительное обследование, а меньшинство пациентов, особенно требующих хирургического вмешательства, нуждаются в более углубленном обследовании. 5. Несколько путей в этом процессе могут взаимопроникать друг в друга. Например, при низкой эффективности эмпирического лечения необходимо дальнейшее обследование, чтобы понять причину и тип заболевания, а если в начале обследования не было обнаружено органических поражений, можно вернуться к пониманию особенностей запора, чтобы составить тип запора, или в дальнейшем запор связан с типом обследования после лечения и т.д. (C), эмпирическое лечение основы хронического запора общие проявления следующих категорий: 1, намерение меньше стула, стул также меньше: такой запор можно увидеть в медленном через тип запора и выход обструкции типа запора. В первом случае запор обусловлен медленным прохождением, поэтому частота и намерение стула меньше, но через определенный промежуток времени все же может появиться намерение стула, фекалии часто бывают сухими и твердыми, и вынужденная дефекация помогает выходу фекалий. В последнем случае сенсорный порог часто повышен, поэтому позывы к дефекации вызываются нелегко, и поэтому частота дефекации низкая, а фекалии не обязательно сухие и твердые. Для таких пациентов можно попробовать использовать разжижающие или осмотические препараты, чтобы увеличить содержание воды в кале, повысить его мягкость и объем, стимулировать перистальтику толстой кишки, а также усилить стимуляцию слизистой оболочки прямой кишки. При этом дефекация должна быть регулярной. 2. Затрудненная дефекация, усилие: характерным проявлением аномально затрудненного опорожнения кала, также наблюдается в двух случаях, к обструкции выходного отверстия чаще всего присоединяется запор. При силовом натуживании наружный анальный сфинктер демонстрирует противоречивое сокращение, поэтому дефекация затруднена. Такое опорожнение кишечника не обязательно происходит реже, но оно требует больших затрат времени и сил. Если он сопровождается слабыми сокращениями мышц брюшного пресса, то трудности дефекации усугубляются. Во втором случае из-за медленного пассажа в кале всасывается слишком много воды, кал становится сухим, особенно если он долго не испражнялся, что необычайно затрудняет отхождение сухого, твердого кала, и может возникнуть фекальная пробка. Этот тип запора также можно лечить с помощью разжижающих или осмотических препаратов, которые размягчают каловые массы и облегчают их прохождение, иногда в сочетании с клизмами. Если после размягчения фекалий их прохождение по-прежнему затруднено, это свидетельствует о запоре с обструкцией выходного отверстия. Таких пациентов необходимо направлять по пути дефекации, при необходимости проводить лечение биологической обратной связью. 3, дефекация: часто возникает ощущение аноректальной непроходимости, дефекация не является плавной. Несмотря на частые позывы к дефекации, во многих случаях, даже если усилия не помогают, трудно провести плавное опорожнение кишечника. Это может сопровождаться симптомами раздражения аноректальной области, такими как падение, дискомфорт и т.д. У таких пациентов часто наблюдается снижение сенсорных порогов, ректальная сенсорная гиперчувствительность или интраректальная диссеминация, например интраректальная инвагинация, а также внутренний геморрой. У лиц с повышенным ректальным сенсорным порогом также наблюдаются схожие симптомы, которые могут быть связаны с сочетанием локальных анатомических изменений в аноректальной области. Лечение этой части пациентов должно быть направлено на повышение сенсорного порога, уменьшение количества опорожнений кишечника и лечение локальных поражений аноректальной области, например, местное лечение геморроидальных запоров. 4, запор с болью в животе или дискомфортом в брюшной полости: распространен при СРК по типу запора, часто возникает после дефекации. Вышеперечисленные типы запоров встречаются не только при функциональных запорах, но и при запорах типа IBS (могут иметь и вышеперечисленные проявления). В то же время при органических заболеваниях, таких как хронический запор, вызванный сахарным диабетом, а также лекарственно-индуцированный запор, могут наблюдаться указанные выше типы проявлений. Их следует анализировать с осторожностью. Кроме того, часто наблюдается сочетание вышеперечисленных состояний. (C), для определения наличия органических заболеваний кишечника, таких как подозрение на сахарный диабет, эндокринопатию, заболевания соединительной ткани и неврологические расстройства, следует провести соответствующее этиологическое исследование — визуализацию или эндоскопию, при необходимости в сочетании с патологоанатомическим исследованием, а также соответствующие биохимические и иммунологические исследования. (D), для определения распространенных методов лечения запоров: для определения распространенных методов лечения запоров используются гастроинтестинальный тест и аноректальная манометрия, предложенная аноректальная дактилоскопия может помочь в диагностике. 1, тест на проходимость желудочно-кишечного тракта: рекомендуется, по крайней мере, через 48 ч после прекращения приема препарата, о котором идет речь, взять непроницаемые рентгеновские маркеры после 20, взять брюшную пленку (нормально, когда большинство маркеров прибыли в прямую кишку или были выведены), цель выбора 48 ч фильма можно наблюдать распределение маркеров в это время, например, большинство маркеров были сосредоточены в сигмовидной кишке и прямой кишке в пределах области или еще не достигли области, то предлагается, что проход, соответственно. Если при повторной съемке через 72 ч, если большая часть маркеров еще не достигла сигмовидной кишки и прямой кишки или все еще находится в сигмовидной кишке и прямой кишке, то поддерживается запоры с медленным пассажем или запоры с обструкцией выходного отверстия, соответственно. Тест на проходимость желудочно-кишечного тракта является простым методом, который может быть расширен. Его точность может повыситься, если расширить его до одной пленки в 5-6 дней, но это менее целесообразно, поскольку большинство пациентов с трудом придерживаются его и самостоятельно принимают слабительные средства. Чувствительность теста снижается, особенно трудно судить о типе запора, если не проводить серию пленок. 2, аноректальная манометрия: позволяет определить наличие или отсутствие локальных аноректальных механизмов, вызывающих запор, например, парадоксальное сокращение наружного анального сфинктера при силовом опорожнении, что свидетельствует о наличии обструктивного запора; введение газа в ректальный баллон, например, аноректальный тормозной рефлекс отсутствует, что свидетельствует о наличии болезни Гиршпрунга; слизистая оболочка стенки прямой кишки на ощущение стула, вызванного введением газа в баллон, объем максимально допустимого предела и т.д., может дать представление о том, является ли порог дефекации стенки прямой кишки нормальным. 3, Аноректальный пальцевой тест: здесь подчеркивается, что аноректальный пальцевой тест является не только важным методом проверки наличия рака прямой кишки, но и распространенным и простым методом, позволяющим судить о наличии запора с обструкцией выходного отверстия. Особенно заметно усиленное напряжение сфинктера, сфинктер не может быть расслаблен во время силовой дефекации, напротив, он более сокращен и напряжен, что говорит о том, что длительные экстремальные усилия при дефекации привели к гипертрофии сфинктера, и в то же время он находится в состоянии парадоксального сокращения во время силовой дефекации. (Е), о рефрактерных запорах специальное обследование: например, тяжелые медленные сквозные запоры, когда все виды лечения неэффективны, часто свидетельствуют о слабости толстой кишки, например, при 24-часовом мониторинге давления в толстой кишке отсутствует специфическая распространяющаяся волна сокращения (Specialized propagating pressure wave, SPPW), что говорит о необходимости хирургического лечения. Дефекография позволяет получить динамическое представление об анатомических и функциональных изменениях в аноректальной области. Анальная манометрия в сочетании с ультразвуковой эндоскопией показывает как механическую недостаточность, так и анатомическую слабость анального сфинктера. Армия дает важные подсказки для аноректальной хирургии. В ряде случаев при запорах необходимо определить, является ли поражение миогенным или нейрогенным, для чего требуется исследование периневральной нервной латентности или электромиография. У пациентов с выраженной тревогой и депрессией необходимо провести соответствующие исследования.