Заболевание, связанное с дисфункцией тазового дна, относится к нарушениям функций тканей и органов тазового дна, у женщин оно включает в основном опущение матки, выпячивание передней и задней стенок влагалища, смещение шейки мочевого пузыря и уретры вниз, стрессовое недержание мочи, опущение прямой кишки и т.д. Причины заболевания в основном двух типов: одна связана с дефектами собственных тканей и структур, другая — с повреждениями (родовая травма и травматические повреждения), а лечение в основном используется для структурной реконструкции или корректирующих стратегий, и в настоящее время применение лапароскопии в этой области уже дало хорошие клинические результаты, а ниже представлены несколько новых хирургических методов. Применение лапароскопии в этой области уже дало хорошие клинические результаты, ниже представлено несколько новых хирургических методов. 1. Выпадение матки при лапароскопической хирургии Выпадение матки имеет множество хирургических методов, в настоящее время может быть завершено под лапароскопическим и более эффективным хирургическим методом, включающим фиксацию матки и влагалища крестцовой капсулой, складывание и укорачивание маточно-крестцовой связки, фиксацию матки и купола влагалища крестцово-копчиковой связкой. 1.1 Показания и противопоказания Выпадение матки в сочетании с выбуханием передней и задней стенок влагалища при консервативном лечении неэффективно и серьезно влияет на качество жизни пациентки, что обусловливает необходимость хирургического лечения. Не подходят для оперативного лечения пациентки с тяжелыми заболеваниями легких и хроническим кашлем, хроническими запорами и тяжелым ручным трудом. Лица, имеющие противопоказания к лапароскопии, не должны подвергаться лапароскопической операции. 1.2 Фиксация шейки матки и крестцовой капсулы влагалищной сеткой (1) Разделение забрюшинного пространства: сначала разделяют везиковагинальное или везико-маточное пространство, которое ограничено столбами мочевого пузыря, причем оба столба мочевого пузыря сходятся у основания мочевого пузыря и расположены на одном уровне с мочеточниками, которые рассекают и отделяют друг от друга по медиальной средней линии столбов мочевого пузыря. Для разделения ректовагинального пространства сначала вскрывают латеральную брюшину и находят мочеточники, а затем оттесняют их от крестцовых связок. Определяют место соединения двусторонних крестцовых связок, расположенное в ректо-маточном углублении, приподнимают брюшину, рассекают брюшину ректо-маточного углубления и отделяют ректовагинальное пространство. Область разделения должна простираться вперед и вниз примерно на 2 см выше промежностного соединения. Широкая связка перфорируется, матка приподнимается и отодвигается на другую сторону, задняя доля широкой связки вскрывается для соединения передней и задней долей широкой связки с целью установки ремонтной сетки. (2) Обнаружение крестцового мыса: для обнажения крестцового мыса лучше всего осторожно отодвинуть сигмовидную кишку, затем принять положение «голова вниз — бедра вверх», а для улучшения поля зрения сигмовидную кишку можно зафиксировать на передней брюшной стенке. Идентифицируют правый мочеточник и общую подвздошную вену, освобождают мочеточник и обнажают его путем вертикального разреза задней брюшины от крестцового мыса. Продолжайте отделять заднюю брюшину до поясницы 5 или выше крестца 1, отделяйте переднюю связку позвонка и оттесняйте артерию и среднюю крестцовую вену в ее пределах. (3) Установка репарационной сетки: используется сетка Mersilene, так как она прочная, имеет лучшее продольное, а не поперечное растяжение и не остается фиксированной, что облегчает проведение лапароскопической операции. Если матка была резецирована, то сетку сначала помещают в задний отдел, а зазор между сеткой и влагалищем закрывают, пришивая сетку к влагалищу нейлоновыми нитями; затем покрывают переднюю стенку влагалища и подшивают ее к передней стенке влагалища. Если матка не удаляется, сетка помещается за влагалище и фиксируется к влагалищной части матки и основным связкам нерассасывающимися нейлоновыми швами 0-го размера. (4) Ректо-маточная пластика: цель — поднять и вправить прямую кишку и оттянуть влагалище кзади. При этом закрывается задний форникс и ректо-маточная борозда 2 швами. Маточно-сакральная связка закрывается сзади. Сначала выделяется мочеточник и закрывается основная связка. Наконец, сетка подшивается к влагалищу, а контралатеральная сторона обрабатывается аналогичным образом. (5) Фиксация сетки: разверните сетку в везиковагинальном пространстве. Если матка не была удалена, то два крыла сетки пропускаются через отверстие, сделанное в задней доле широкой связки. Широкий узел завязывается за перешейком, где нет брюшины на момент разделения ректовагинального пространства, и сетка фиксируется к передней стенке влагалища нейлоновой нитью 2/0 и завязывается. (6) Фиксация крестцового мыса: переднюю и заднюю сетки фиксируют к передней связке крестцового мыса и надкостнице крестцового мыса, заходя только в фиброзный слой сухожильной мембраны, чтобы избежать плагиоцефалии позвонков и перфорации позвоночника. Надежность швов проверяется. Перитонеализация таза: разрез выполняется спереди от везико-маточного отверстия и сзади от ректовагинального отверстия, а также посередине разреза от крестцового мыса до средней линии ректо-маточного углубления. Нейлоновая нить 2/0 и изогнутая игла используются для закрытия разреза 2-3 стежками, шов завязывается узлом, или можно использовать стальную скобу. (7) Перитонизация задней брюшины: после ушивания крестцового мыса полипропиленовая сетка помещается в правое параректальное пространство за брюшиной, и задняя брюшина закрывается. 1.3 Складывание и укорочение маточно-крестцовой связки (1) Отделение латеральной брюшины: сначала определяют ход и положение мочеточника, вскрывают латеральную брюшину, освобождают и отодвигают мочеточник, чтобы не травмировать его при сшивании крестцовой связки. (2) Складывание и укорочение маточно-крестцовых связок: выполняли U-образные складчатые швы вдоль маточно-крестцовых связок с обеих сторон, ректовагинальной перегородки и стенки влагалища для укорочения маточно-крестцовых связок, затем выполняли непрерывные швы до верха влагалища и до соединения крестцовых связок с обеих сторон и фиксировали их к фасции влагалища, чтобы укрепить перицервикс с обеих сторон от фасциального кольца и задней части перицервикса. (3) Фиксация маточно-сакральной связки: сложенную маточно-сакральную связку сшивали на уровне шейки матки нерассасывающимся нейлоновым швом № 0, фиксировали с обеих сторон, а после окончания шва завязывали узлом. (4) Закрытие маточно-ректальной ямки: маточно-сакральные связки закрывались прерывистыми швами нейлоновой нитью № 0 с обеих сторон для закрытия маточно-ректальной ямки. В случае перекрута мочеточника после ушивания маточно-крестцовой связки следует вскрыть тазовую брюшину с внутренней стороны крестцовой связки, освободить и отодвинуть мочеточник, обеспечив его естественное продвижение. 1.4 Фиксация крестцово-копчиковых связок шейного и влагалищного сводов (1) Разделение промежутков: как и при фиксации крестцово-копчиковых связок влагалища, сначала разделяют шейный и паравагинальный промежутки, чтобы обнажить фасциальные ткани над седалищным позвоночником. Затем отделяют ректовагинальное пространство, вскрывая латеральную брюшину, идентифицируя мочеточник и отодвигая его от маточно-крестцовой связки во избежание травмы. Определяют место соединения двусторонних крестцовых связок, расположенных в ректо-маточном углублении, приподнимают брюшину, рассекают брюшину ректо-маточного углубления и отделяют ректо-вагинальный хиатус. (2) Разделение периректального пространства: с медиальной стороны маточно-крестцовой связки продлить разрез брюшины ректовагинального углубления до переднего края второй и третьей крестцовых костей, отделить и отодвинуть прямую кишку, обнажить двусторонние крестцово-остистые связки, каудальные мышцы и седалищный отдел позвоночника. (3) Ушить заднюю стенку шейно-влагалищной части или заднюю стенку влагалища с обеих сторон соответственно, провести линию шва через копчиковую мышцу и крестцово-остистую связку в 2-3 см от медиальной стороны седалищного позвоночника, линия шва крестцово-остистой связки с каждой стороны должна составлять не более 2 стежков, затем завязать узел для фиксации задней стенки влагалища или шейно-влагалищной части к крестцово-остистой связке. 1.5 Меры предосторожности и общие осложнения (1) Травматическое кровотечение и повреждения сосудов: включая травматическое кровотечение при разделении промежутков, повреждение пресакрального венозного сплетения при сшивании крестцово-маточных связок и повреждение маточной артерии при перфорации широкой связки. Травматическое кровотечение и повреждение маточной артерии можно гемостатировать с помощью биполярной коагуляции, а при необходимости остановить кровотечение с помощью швов. Что касается повреждения пресакральной вены, то оно зависит от размера разрыва, если это небольшой разрыв, то для остановки кровотечения можно использовать только компрессию или биполярную электрокоагуляцию, если это небольшой разрыв, то можно попытаться закрыть его лапароскопически, если закрыть разрыв сложно или он большой, то можно использовать открытую операцию для наложения сосудистого шва или анастомоза. (2) Повреждение мочеточника: при повреждении мочеточника можно выполнить анастомоз мочеточника с мочеточником или мочеточника с мочевым пузырем, а после операции установить мочеточниковый стент для предотвращения стеноза мочеточника. Стент обычно удаляют примерно через 3 месяца после операции. (3) Кишечная непроходимость: тонкая кишка попадает в углубление прямой кишки из-за неполного закрытия углубления прямой кишки, образуется внутренняя грыжа тонкой кишки и кишечная непроходимость. Внутренняя грыжа легкой степени может быть устранена автоматически с помощью консервативного лечения, однако в тяжелых случаях может возникнуть некроз кишечника и потребуется хирургическое вмешательство. Поэтому закрытие ректовагинального углубления должно быть тщательным, не оставляющим зазора, чтобы избежать возникновения кишечной грыжи. 1.6 Хирургическая оценка Опущение половых путей является распространенным гинекологическим заболеванием, и в настоящее время для его лечения используется более 30 хирургических методов, что свидетельствует о трудноразрешимости данного вида заболевания. Лапароскопия лишь предоставляет новый способ трансабдоминальной хирургии, позволяющий лучше видеть при разделении переднего и заднего разрывов, сочетать традиционную вагинальную или цервикальную фиксацию с новым хирургическим путем и достигать результатов минимально инвазивного, точного разделения тканей и быстрого восстановления, что имеет хорошие перспективы клинического применения. Однако из-за сложности лапароскопической операции, ограничивающей ее клиническое применение, необходимо усилить обучение технике лапароскопического хирургического шва, чтобы большее число гинекологов-лапароскопистов могли овладеть этой техникой и работать в клинике. 2. Лапароскопическое хирургическое лечение стрессового недержания мочи Хирургия стрессового недержания мочи также представляет собой различные хирургические методы, но цель операции заключается главным образом в коррекции уретры, не имеющей опоры, для облегчения симптомов недержания мочи. Чаще всего используется лапароскопическая операция с подвеской шейки мочевого пузыря и средней уретры, и результаты операции хорошие. 2.1 Показания и противопоказания. Недержание мочи при напряжении II степени и выше может быть подвергнуто хирургическому лечению при неэффективности консервативного лечения или рецидивах. Лица, имеющие противопоказания к лапароскопической операции, не могут быть подвергнуты лапароскопическому вмешательству. 2.2 Подвешивание шейки мочевого пузыря по Берчу (1) Разделение пространства Ретциуса за лобковой костью: существует два пути — трансабдоминальный и внебрюшинный. Трансабдоминальный способ: разрез брюшины от одной стороны пупочной артерии до другой стороны пупочной артерии, полностью освободить переднее интерстициальное пространство мочевого пузыря, мочевой пузырь должен быть наполнен при затрудненном раскрытии мочевого пузыря. У пациентов с трудностями визуализации мочевого пузыря мочевой пузырь следует наполнить. Затем следует продолжить лобково-ретропубикальную фасцию вниз, раскрыть ретциево пространство, обнажив лобковую кость и двусторонние связки Купера, после чего достичь шейки мочевого пузыря. Мочевой пузырь отводят назад в медиальном направлении с помощью разделительного пинцета, а ткани стенки влагалища захватывают с противоположной стороны захватным пинцетом, чтобы полностью отделить мочевой пузырь от влагалища и обнажить переднюю стенку влагалища. Экстраперитонеальный путь: в средней точке между пупком и пуповиной выполняется горизонтальный разрез длиной 2 см для тупого разделения пространства Ретциуса под прямой мышцей живота с обеих сторон до связки Купера, что можно сделать путем введения в это пространство баллона объемом 1000-1500 мл или тупого разделения пальцев. Затем с каждой стороны вводится 5-мм троакар, и на лобковую кость накладывается набор троакаров для ретракции. Прямая мышца живота ушивается вокруг 10-миллиметрового троакара, а затем раздувается воздухом низкого давления (8-12 мм рт. ст.) в пространстве Ретциуса. (2) Шов: сначала накладывают шов на связку Купера, стараясь пройти через весь слой связки Купера, чтобы повысить ее устойчивость к натяжению, и выходят из иглы в направлении ее продольной оси, не надавливая на иглу, чтобы избежать ее поломки. Введите средний или указательный палец левой руки во влагалище, чтобы обнажить уретроцистическое соединение и острие иглы на передней стенке влагалища, которая будет сшиваться, используйте палец в качестве ориентира для введения иглы и избегайте прокола тканей передней стенки влагалища, но не проникайте во весь слой мочевого пузыря. Затяните шов после выхода иглы и завяжите узел так, чтобы уретроцистиальное соединение не образовывало острого угла. Первый шов должен располагаться близко к уретроцистическому соединению, затем последовательно накладываются второй и третий подвесные швы с интервалом около 1 см между каждым швом. При наличии кровотечения на раневой поверхности для остановки кровотечения можно использовать биполярную электрокоагуляцию, при необходимости наложить шовный гемостаз, промыть раневую поверхность, тщательно убедиться в отсутствии кровотечения, то есть наложить прерывистый перитонеальный шов рассасывающимися швами. 2.3 Подвешивание среднеуретрального слинга (1) Подготовка слинга: существует два вида материалов — аутологичные ткани и синтетические материалы, синтетические материалы из-за инфицирования, эрозии и высокой вероятности отторжения организмом, поэтому в большинстве случаев используются собственные ткани (аутологичные трансплантаты) или материалы из аллогенных тканей после денатурационной обработки (аллогенные трансплантаты). Разрез аутологичной или аллогенной ткани фасциального пояса: разрезается крепкое сухожилие на поверхности прямой мышцы живота или четырехглавой мышцы бедра, длиной около 10 см и шириной 1 см, вынимается ткань сухожильной мембраны, которая затем локально перевязывается марлей для остановки кровотечения, явного дискомфорта после операции не возникает из-за небольшого размера разреза. Если организм пациента слабый или старый, то в качестве слинга используют аллогенные ткани, эффект такой же, как и от аутологичных тканей. Подготовка синтетических материалов: обычно используется полипропиленовая или нейлоновая сетка, разрезанная на полоски. (2) Установка стропы: стропа помещается в ретропубикальное пространство через пункционное отверстие лапароскопа, при этом ретропубикальное пространство предварительно освобождается и тщательно гемостазируется через лапароскоп, чтобы разделить мочевой пузырь и мочеточники, а также место соединения мочеточников и мочевого пузыря. В этот момент на передней стенке влагалища в положении шейки мочевого пузыря скальпелем делают продольный разрез слизистой влагалища и подслизистой части мышечного слоя, остроконечными сосудистыми щипцами из этого разреза по слизистой влагалища вводят, со стороны шейки мочевого пузыря в ретропубикальное пространство, сосудистыми щипцами захватывают стропу на конце стропы, зажимают и оттягивают влагалище; в это время сосудистыми щипцами зажимают стропу с другой стороны слизистой влагалища в тканевую щель стенки влагалища со стороны шейки мочевого пузыря. в ретропубикальное пространство. (3) Наложение швов: нейлоновой нитью № 0 с иглой сшейте два конца стропы со связкой Купера двусторонним швом, натяжение стропы после наложения швов не должно быть слишком сильным, т.е. уретра не должна образовывать острый угол. (4) Закройте заднюю брюшину и слизистую оболочку влагалища и прерывисто сшейте брюшину рассасывающимися швами. Затем зашейте разрез влагалища рассасывающимся швом. 2.4 Меры предосторожности и распространенные осложнения (1) кровотечение и повреждение сосудов: при вскрытии задней брюшины следует обратить внимание на предотвращение кровотечения при повреждении артерий под брюшной стенкой, и в этом случае для остановки кровотечения можно использовать биполярную электрокоагуляцию; если кровотечение возникло при сшивании связки Купера или стенки влагалища, для остановки кровотечения следует немедленно использовать биполярную электрокоагуляцию, чтобы избежать неясности анатомических взаимоотношений, приводящей к повреждению мочевого пузыря или уретры; иногда кровотечение часто является промежуточным при абдоминальной операции, и поэтому в Поэтому при выделении заднего лобкового хиатуса не следует слишком близко подходить к лобковой кости, чтобы не повредить обтураторную вену. (2) Перфорация мочевого пузыря или проникновение шовной иглы: во-первых, это происходит при рассечении задней брюшины, из-за нечеткого распознавания края мочевого пузыря можно легко рассечь мочевой пузырь; во-вторых, это легко происходит при разделении пространства Ретциуса и прохождении шовной иглы через стенку влагалища, поэтому сначала мочевой пузырь можно заполнить раствором метиленового синего, а при наличии повреждения его можно немедленно вправить под контролем лапароскопии. Мочевой катетер оставляют на более чем 7 дней после операции. (3) Повреждение уретры также происходит время от времени, например, при проникающем повреждении можно снять швы, при поперечном повреждении необходимо открыть уретральный анастомоз, после операции уретральная трубка должна быть соответствующим образом продлена до полного заживления уретрального анастомоза, иначе легко может возникнуть стеноз уретры. (4) Обструкция уретры: из-за слишком большого угла наклона шейки мочевого пузыря может возникнуть затрудненное мочеиспускание, или обструкция уретры, в некоторых случаях с ее положением. При обструкции уретры сначала необходимо провести консервативное лечение, включающее расширение уретры, изменение положения мочеиспускания, прием препаратов, расслабляющих шейку мочевого пузыря, и т.д. Если оно неэффективно, необходимо снять швы и повторно наложить их до устранения обструкции. 2.5 Оценка эффективности хирургического лечения недержания мочи при напряжении Существует множество методов хирургического лечения, среди которых лучшие результаты дают операции с использованием уретрального слинга и подвешивания связок Купера. Операция подвешивания связок Купера заключается в увеличении сопротивления шейки мочевого пузыря путем поднятия шейки мочевого пузыря и уретры, сужения заднего угла уретровезикального пузыря и увеличения сопротивления шейки мочевого пузыря, благодаря чему уретра остается достаточно длинной при повышении давления в брюшной полости и невозможности открытия шейки мочевого пузыря, что улучшает эффект контроля переполнения мочой. Процент излечения через 3 месяца — 1 год после операции составляет 71%～95%. Лапароскопическое подвешивание субуретрального слинга подходит для пациентов с дефектами внутреннего сфинктера при недержании мочи при напряжении, которые обычно плохо поддаются лечению с помощью подвески Burch. Эффективность субуретрального слингоподвешивания составляет около 90%, а результаты остаются стабильными в течение 6 лет наблюдения. Лапароскопическое субуретральное подвешивание шейки мочевого пузыря и средней уретры имеет определенные преимущества перед трансвагинальной операцией, во-первых, позволяет полностью остановить кровотечение при травме, во-вторых, точно позиционировать слинг, а лапароскопически выполняемые вагинальная гистерэктомия и подвешивание купола маточно-сакральной связки могут быть использованы в лечении опущения матки у пациенток с различной степенью ее выпадения.