С развитием малоинвазивной хирургии лечение камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока изменилось с открытой холецистэктомии и экстракции общего желчного протока на сочетание малоинвазивных методов, таких как дуоденальная папиллотомия для удаления камней (EST), лапароскопическая холецистэктомия (LC), лапароскопическая билиарная эксплорация (LCBDE), лапароскопическая трансцистическая эксплорация желчных протоков (LTCBDE) и холедохоскопическая экстракция камней. Эти три минимально инвазивных комбинированных метода лечения камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока описаны ниже. Преимущество заключается в том, что камни общего желчного протока сначала удаляются эндоскопически и устанавливается назобилиарный проток, а на втором этапе процедуры ЛХ лечение проводится так же, как и камней желчного пузыря без камней общего желчного протока. Если эндоскопическую папиллотомию заменить папиллярной дилатацией (EPBD), можно снизить частоту дуоденальной перфорации, кровотечения и нарушения функции дуоденального папиллярного сфинктера, но существует риск увеличения частоты развития панкреатита после ЭРХПГ (PEP). По моему мнению: протокол ЛК+EPBD относительно безопасен и должен быть предпочтительным методом, так как он может снизить частоту возникновения ПЭП за счет уменьшения количества интубаций во время эндоскопических операций, селективной интубации желчных протоков, избегания интубации панкреатического протока и повторного введения гипертензивных препаратов, а также интубации под проводниковым контролем вместо контрастирования. Во-вторых, ЛХ+ЛХБДЭ должны стать прямым продолжением открытого хирургического подхода, с более широким спектром показаний и меньшим количеством остатков камней, а также рецидивов. Сообщается, что применение ЛК+ЛКБДЭ при камнях желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока является безопасным и эффективным. Однако сохранение Т-образной трубки оказывает прямое влияние на послеоперационное восстановление пациента, а время на проведение визуализации и экстубации неизбежно удлиняется в связи с тем, что лапароскопия меньше нарушает брюшную полость, чем открытая операция, а послеоперационное формирование синусового тракта Т-образной трубки относительно дольше. Послеоперационная визуализация и удаление трубки при отсутствии камней занимает 4-6 недель, а при наличии камней — 8 недель для холедохоскопического извлечения, что неизбежно удлиняет время послеоперационного восстановления пациента и влияет на качество его жизни. Конечно, одноэтапный шов также накладывается после ЛХБДЭ, но для этого необходимо обеспечить проходимость нижнего желчного протока, удаление камней и расширение желчного протока до определенной степени; некоторые исследования указывают, что показаниями к ЛХБДЭ и одноэтапному шву общего желчного протока являются: (1) камни были удалены из общего желчного протока; (2) диаметр общего желчного протока ≥0,8 см, и нет стеноза нижнего желчного протока; (3) нет явного острого воспалительного отека в стенке общего желчного протока; ( 4) с хорошим открытием и закрытием дуоденального сосочка и дистальной проходимостью, наблюдаемой при холангиоскопии; (5) с назобилиарными дренажными трубками (ENBD), установленными при ЭРХПГ до операции. В-третьих, теоретически предпочтительнее ЛХ+ЛТКБДЭ с использованием ультратонкой холедохоскопии, трансцистинальной протоковой эксплорации для извлечения камней и в сочетании с интраоперационной холангиографией, что позволяет избежать остатков камней и исключить необходимость использования индентичной Т-образной трубки. Сообщалось, что в случаях, пролеченных с использованием этого подхода, сокращается время пребывания пациента в больнице после операции и снижаются расходы на лечение, при этом не увеличивается частота таких осложнений, как остатки камней, рецидивы и утечка желчи. Однако ЛХ+ЛТКБДЭ подходит не во всех случаях. В связи с недоступностью холедохоскопа из-за диаметра кистозного протока, использование микродиссекции общего желчного протока на 0,2-0,4 см для облегчения холедохоскопического доступа и прерывистого простого ушивания рассасывающейся нитью 4-0 после извлечения камня, как сообщается, решает проблему недоступности холедохоскопа в некоторых случаях, но подходит не во всех случаях. С учетом данных литературы и нашего опыта, ЛТКБДЭ может рассматриваться в следующих случаях: (1) диаметр желчного протока более 0,5 см; (2) камни общего желчного протока до 1,0 см в диаметре; (3) количество камней в желчном пузыре менее 10. Другие методы лечения рекомендуются в следующих случаях: (1) тяжелые спайки треугольника желчного пузыря; (2) тонкие протоки желчного пузыря; (3) синдром Миррицци; (4) все более крупные камни общего желчного протока. В целом, мы считаем, что минимально инвазивные методы лечения камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока имеют свои достоинства и должны соответствовать реальной ситуации в каждом конкретном случае. С развитием минимально инвазивных методов, появлением более гибких лапароскопических, дуоденоскопических и холедохоскопических инструментов и применением более деликатных лапароскопических методов наложения швов, все вышеперечисленные методы должны лучше отражать концепцию минимально инвазивного и быстрого восстановления.