Определение гемоптиза Гемоптиз определяется как кровотечение из дыхательных путей ниже глотки через ротовую полость. Количество кровохарканья может быть классифицировано как кровь в мокроте или кровохарканье с большим ртом. Место кровохарканья в основном ограничивается бронхами и легкими. Распространенными причинами кровохарканья являются (1) заболевания легочного происхождения, такие как туберкулез, пневмония, абсцесс легкого, киста легкого (врожденная или приобретенная), злокачественные опухоли и т.д.; (2) заболевания бронхов, такие как хронический бронхит, бронхоэктазы, эндобронхиальный туберкулез, бронхиальная карцинома (первичный рак легкого), доброкачественные бронхоэктазы, инородные тела бронхов и т.д. (4) системные заболевания и другие причины, такие как острые инфекционные заболевания, гематологические заболевания (например, тромбоцитопеническая пурпура, лейкемия и т.д.), заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сухой синдром и т.д.), системный васкулит (гранулематоз Вегенера, микроскопический васкулит и т.д.) и т.д. Считается, что более 100 заболеваний могут вызывать кровохарканье, и основной причиной являются заболевания дыхательных путей. Распространенные причины кровохарканья в Китае: туберкулез — 52,9%; бронхоэктазы — 22,7%; рак легких — 6,6%; пневмония — 3,1%; классификация кровохарканья: малое кровохарканье: т.е. кровохарканье от 100 мл в день; среднее кровохарканье: кровохарканье от 100 до 500 мл в день; большое кровохарканье: кровохарканье более 600 мл в день, или кровохарканье более 100 мл за один раз, с кровотечением более 500 мл в течение 12 часов. кровохарканье: кровохарканье 600 мл и более в день, или кровохарканье более 100 мл за один раз и кровотечение объемом 500 мл и более в течение 12 часов. Клинические проявления распространенного кровохарканья Туберкулезное кровохарканье: обычно от небольшого до умеренного, часто длится несколько дней. Крупное кровохарканье часто возникает вторично при бронхоэктазах или туберкулезном поражении полости. Кровохарканье возникает в результате разрыва микрососудов из-за потери казеозно-некротической ткани в полости, богатой грануляционной тканью, или в результате разрыва артерий в туберкулезной полости. Бронхоэктазы: кровохарканье вследствие скопления грануляционной ткани в бронхах и повреждения мелких кровеносных сосудов во время инфекции. Кровохарканье часто сопровождается гнойной мокротой. При сухом бронхоэктазе основным проявлением является рецидивирующее кровохарканье без признаков бронхиальной инфекции. Кровохарканье при бронхиальной дилатации возникает в основном из-за кровотечения из бронхиальных артерий, которые находятся под высоким давлением и сильно сокращаются, поэтому кровотечение бывает сильным и быстро останавливается. Однако рецидивы случаются часто. Хроническое гнойное воспаление разрушает эластичные волокна кровеносных сосудов в стенках бронхов и может образовывать псевдоангиомы, которые легко разрываются и кровоточат. Бронхиальная карцинома: чаще всего встречается в возрасте старше 40 лет. Поверхностная эрозия раковой опухоли, обычно с кровавой мокротой или небольшим кровохарканьем; большое кровохарканье встречается редко. Метастатический рак легких возникает в редких случаях, когда опухоль проникает в бронхиальное дерево и возникает кровохарканье. Другие заболевания: Бронхиальные камни: история откашливания «камней» или кальцинированного материала является важным ключом к диагностике каменного кровохарканья. Кровотечение может наблюдаться примерно в 30% случаев. Абсцесс легкого: кровохарканье с обильной гнойной мокротой. Амебный абсцесс легкого: кровохарканье с коричневатой кровью или слизистой мокротой. Легочные сосудистые заболевания: легочный застой, легочная эмболия, легочная гипертензия, легочная артериовенозная фистула. Существует также легочный геморрагический лептоспироз, заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка, нодозный полиартериит, лейкоареоз и т.д.), геморрагические заболевания, идиопатический кровохарканье. Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Определите место кровотечения: обратите внимание, что кровотечение из носа, глотки и рта вызывает иллюзию кровохарканья. Кровохарканье часто связано с более сильным удушливым или пароксизмальным кашлем. Также обратите внимание на различие между кровохарканьем и рвотой. (1) История болезни: у пациентов с рвотой в анамнезе есть язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли или печеночный стеатоз, в то время как у пациентов с кровохарканьем обычно есть туберкулез, бронхоэктазы или сердечно-легочные заболевания; (2) Способ кровотечения: рвота в основном вызывается рвотой, в то время как кровохарканье обычно происходит после кашля; (3) Цвет крови: при рвоте она пурпурно-красного или кофейного цвета и не пенится, а при кровохарканье ярко-красная и пенится; (4) Содержание: рвота (5) предгеморрагические симптомы: рвоте часто предшествует боль и полнота в эпигастральной области; кровохарканью часто предшествует щекотание в горле, кашель и стеснение в груди; (6) реакция крови: рвотная кровь кислая; кровохарканье слабощелочное; (7) исследование стула: у пациентов с рвотой кровью часто бывает дегтеобразный (черный) стул и положительный анализ кала на скрытую кровь; при кровохарканье анализ кала на скрытую кровь часто отрицательный. Если кровь не проглочена, стул обычно нормальный. (1) Рентгенологическое исследование при кровохарканье, за исключением случаев неотложного кровохарканья, когда движение противопоказано, рекомендуется сделать фронтальную и боковую рентгенограмму грудной клетки для определения места, степени и характера поражения; КТ может выявить поражения легких и бронхов, которые невозможно обнаружить на рентгенограмме грудной клетки; (2) фиброоптическая бронхоскопия: это может помочь определить место кровоизлияния и характер поражения, особенно если оно ограничено опухолями, гранулемами, язвами и т.д. в дыхательных путях (3) исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, раковых клеток и яиц глистов; (4) гематологическое исследование при воспалительных заболеваниях, когда общее количество лейкоцитов часто повышено и наблюдается ядерный сдвиг влево. При наличии нарушений кровоточивости следует измерить время свертывания крови, протромбиновое время и количество тромбоцитов. При рецидивирующем кровохарканье с хроническим кашлем, большим объемом мокроты и кольцевыми или полосчатыми тенями на рентгенограмме грудной клетки или образованием кисты чаще всего рассматривается бронхоэктаз; у молодых пациентов, особенно женщин, рецидивирующее хроническое кровохарканье без других симптомов в основном подтверждает диагноз аденомы бронхов; у курящих мужчин старше 40 лет с охриплостью, удушьем и потерей веса следует сильно подозревать первичное заболевание. История предшествующего туберкулеза с недавним кровохарканьем, сопровождающимся лихорадкой низкой степени, кашлем и потерей веса, часто указывает на полостной туберкулез; кровохарканье с лихорадкой и мокротой с неприятным запахом предполагает наличие абсцесса легкого; история недавней тупой травмы грудной клетки должна рассматриваться как контузия легкого; эмболию легких и другие плевральные поражения следует рассматривать при кровохарканье с острой плевритической болью в груди; наличие кровотечения из кожи, слизистых оболочек и десен часто указывает на коагуляцию. Кровотечение часто свидетельствует о нарушении коагуляции. Лечение и реанимация Гемоптиз или асфиксия должны быть ликвидированы быстро и эффективно 1. Постельный режим, как правило, в боковом положении. В то же время пациента следует побуждать откашливать застоявшуюся кровь, сохранившуюся в дыхательных путях, чтобы избежать обструкции дыхательных путей и ателектаза легких; (2) Седация: если нет дыхательной недостаточности или общей слабости, можно использовать диазепам 2,5 мг, PO, TID; (3) Подавление кашля: при частом или сильном кашле можно использовать подавляющие кашель препараты, такие как пентоксифиллин 25 мг, перорально, 3 раза в день; или эпрадон 40 мг, перорально, 3 раза в день. /При необходимости можно давать кодеин по 15-30 мг перорально 3 раза в день. Однако подавляющие кашель препараты не следует давать пожилым и ослабленным пациентам. Морфин и петидин противопоказаны пациентам с легочной недостаточностью, чтобы не подавить кашлевой рефлекс и не вызвать асфиксию. 2. применение гемостатических препаратов: (1) гормон задней доли гипофиза: существует множество клинически используемых гемостатических препаратов, но гормон задней доли гипофиза является препаратом выбора для быстрого и эффективного гемостаза. Этот препарат обладает способностью снижать давление в легочной артерии и уменьшать внутрилегочный кровоток, что помогает остановить кровотечение при разрыве легочных сосудов. Специфика применения: задний гипофиз 5-10U + 25% раствор глюкозы 20-40 мл, медленно вводить (10-15 мин); или задний гипофиз 10-20U + 5% раствор глюкозы 250-500м1, внутривенно. При необходимости повторить 1 раз в 6-8 часов. Если во время введения препарата у пациента появляются головная боль, бледность, потливость, сердцебиение, стеснение в груди, боли в животе, запоры и повышение артериального давления, следует замедлить скорость введения седации или капельницы. Его следует применять с осторожностью или не применять у пациентов с гипертонией, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом, легочными заболеваниями сердца, сердечной недостаточностью и беременностью. (2) Сосудорасширяющие средства: за счет расширения легочного сосудистого русла снижается давление в легочной артерии, давление в легочной артерии и давление легочного клина; в то же время уменьшается сосудистое сопротивление кровообращения организма, уменьшается количество крови, возвращающейся к сердцу, и кровь в легких отводится к конечностям и висцеральному кровообращению, что имеет эффект «внутреннего кровотечения». Это приводит к снижению давления в легочных и бронхиальных артериях, тем самым достигается гемостаз. Это особенно полезно для пациентов с гипертонией, ишемической болезнью сердца, болезнью легочной артерии и беременностью, когда применение гормонов задней доли гипофиза противопоказано. Обычно используются фентоламин и прокаин. (3) Атропин и скополамин: атропин 1 мг или скополамин 10 мг, вводимые внутримышечно или подкожно, также хорошо влияют на гемостаз у пациентов с кровохарканьем. Изосорбид и хлорпромазин также использовались для лечения кровохарканья и достигли определенных результатов. Существует также лечение препаратом Yunnan Baiyao в сочетании с атропином, которое обладает определенной эффективностью. (4) Общие гемостатические препараты: в основном действуют путем улучшения механизма коагуляции и укрепления капилляров и функции тромбоцитов. А. Аминогексановая кислота (6-аминогексановая кислота, EACA) и аминометилбензойная кислота (гемостатическая ароматическая кислота, PAMBA): используются для остановки кровотечения путем ингибирования растворения фибрина. Специфическое применение: 6,0 г аминогексановой кислоты (EACA) + 250 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно, 2 раза/день; или 0,1-0,2 г аминометилбензойной кислоты (PAMBA) + 20-40 мл 25% раствора глюкозы, внутривенно, 2 раза/день; или 0,2 г аминометилбензойной кислоты (PAMBA) + 250 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно, от 1 до 2 раз/день; B. B. Фенолсульфонамид: обладает функцией усиления функции тромбоцитов и адгезии, уменьшения проницаемости сосудов, таким образом, достигая гемостатического эффекта: конкретное применение: фенолсульфонамид 0,25 г + 25% раствор глюкозы 40м1, внутривенно, 1~2 раза/день; или фенолсульфонамид 0,75 г + 5% раствор глюкозы 500 мл, внутривенно, 1 раз/день. C. Бакулаза: получена из яда бразильских змей (бразильская ямная гадюка) путем сепарации и очистки. Это своего рода тромбин, полученный путем выделения и очистки яда бразильских гадюк. Каждая ампула содержит 1 граммовую единицу (KU) бактрима. После 20-минутной инъекции 1 KU бактрима время кровотечения у здоровых взрослых сокращается до 1/2 или 1/3, и эффект сохраняется в течение 2-3 дней. Он оказывает только гемостатическое действие и не повышает уровень протромбина в крови, поэтому риск тромбоза обычно отсутствует. Его можно вводить внутривенно или внутримышечно, а также использовать местно. Суточная доза составляет 1,0-2,0 KU для взрослых и 0,3-1,0 KU для детей. Кроме того, существует также карбоплатин, который уменьшает капиллярную утечку; витамин К, участвующий в синтезе протромбина; физетин, противодействующий гепарину; а также Юньнань Байяо, традиционный китайский препарат, и различные гемостатические порошки. Поскольку большинство случаев кровохарканья связано с разрывом бронхиальных или легочных сосудов, вышеупомянутые препараты обычно используются только в качестве вспомогательного лечения кровохарканья. Также используются глюкокортикоиды. Они могут использоваться в случаях трудноизлечимого кровохарканья при туберкулезе легких, не поддающегося общему лечению и другим препаратам. К активному противотуберкулезному лечению следует добавить преднизона ацетат, 10 мг в/в, в течение 1-2 недель. Эффективность кортикостероидов связана с их противовоспалительными, противоаллергическими, антитоксическими и стабилизирующими клеточные мембраны свойствами, что позволяет уменьшить местное воспаление. Гормоны могут вызвать распространение туберкулезных очагов и другие осложнения, поэтому их следует применять строго по показаниям. 3. применение фиброоптической бронхоскопии: местное медикаментозное лечение. A. Местное лекарство: 1-2 мл (1:20 000) раствора эпинефрина или 5-10 мл (40 U/мл) раствора тромбина следует ввести в место кровотечения через фиброоптическую бронхоскопию, что может сузить кровеносные сосуды и способствовать коагуляции. C. Лазерно-фиброскопический гемостаз: введение кварцевого световода через фиброскоп и применение Nd-YAG-лазера (30~40, 0,6~1,0 с) к кровоточащему очагу на стенке трубы для остановки кровотечения. 4. Селективная эмболизация бронхиальной артерии: В соответствии с двойным кровоснабжением бронхиальной артерии и легочной артерии легких, часто существует потенциальный транспортный канал между двумя системами кровообращения, и они имеют функцию временной регуляции или взаимной компенсации. При эмболизации бронхиальной артерии обычно не происходит некроза бронхов и легочной ткани, что дает объективную основу для эмболизации бронхиальной артерии при лечении кровохарканья. Эмболизация артерий является хорошей альтернативой хирургическому вмешательству в случаях плохой функции легких, не переносящих операцию, или при запущенном раке легких, инвазировавшем средостение и крупные кровеносные сосуды. Эмболизация обычно проводится одновременно с селективной бронхиальной артериографией, которая определяет место кровотечения. Однако селективную бронхиальную артериографию нельзя проводить, если у пациента отрицательная рентгенограмма грудной клетки, если поражение двустороннее или если поражение с одной стороны не объясняет источник кровотечения. Фиброоптическая бронхоскопия часто помогает определить причину кровохарканья и место кровотечения, что позволяет провести селективную бронхиальную артериографию и эмболизацию бронхиальной артерии. После определения места кровотечения артерия, подозреваемая в поражении, может быть эмболизирована, насколько это возможно, с использованием эмболизирующих материалов, таких как абсорбирующие желатиновые губки (желатиновые губки), оксид целлюлозы, полиуретан или безводный спирт. Если кровотечение сохраняется после эмболизации бронхиальных и коллатеральных артерий, следует рассмотреть возможность кровотечения из легочной артерии. Наиболее распространенными являются эрозивные псевдоаневризмы, абсцессы легких, мальформации легочной артерии и разрывы легочной артерии. Если наличие поражения четко установлено, рекомендуется одновременная эмболизация легочной артерии. Последние результаты эмболизации бронхиальных артерий при лечении кровохарканья положительные, в литературе сообщается об эффективности около 80%. 5. лучевая терапия: в литературе сообщается, что ограниченная лучевая терапия может быть эффективной у пациентов с распространенным раком легких и некоторых пациентов с массивным кровохарканьем, вызванным варикозной инфекцией легких, которые не подходят для операции и эмболизации бронхиальной артерии. Предполагается, что радиотерапия вызывает внесосудистый отек тканей, отек и некроз сосудов в облученной области, что приводит к эмболии и закупорке сосудов, что оказывает гемостатический эффект. 6, другое симптоматическое лечение: A переливание крови, небольшое количество свежих переливаний 200-300 мл, чтобы пополнить объем крови в то же время, играет роль в продвижении гемостаза. B искусственный пневмоперитонеум, подходит для рецидивирующего кровохарканья, особенно при поражении двух легких, нижнее поле легкого более эффективно. Он менее эффективен, если легкое фиброзное и жесткое. Первая пневматическая инъекция составляет 1000-1500 мл, при необходимости ее можно повторять с интервалом в 1-2 дня. 7. хирургическое лечение: у подавляющего большинства пациентов с кровохарканьем кровотечение можно остановить после принятия вышеперечисленных мер. Однако хирургическое лечение следует рассмотреть для некоторых пациентов, у которых трудно остановить кровотечение, несмотря на активное консервативное лечение, и у которых кровохарканье непосредственно угрожает жизни. Осложнения кровохарканья и их лечение 1. Асфиксия: ① Как можно скорее удалите кровь, блокирующую дыхательные пути, и держите дыхательные пути открытыми: быстро поднимите пациента и уложите его вниз головой с верхней частью тела под углом от 45°C до 90°C к краю кровати. Ассистент осторожно придерживает голову пациента посередине так, чтобы она прогибалась к спине, чтобы уменьшить изгиб дыхательных путей. Похлопывайте пациента по спине, чтобы вылить как можно больше крови из зажатых дыхательных путей. (3) Быстро установите внутривенный доступ: лучше всего установить два внутривенных канала и вводить стимуляторы дыхания, гемостатические препараты и добавки к объему крови по мере необходимости. Держите пациента в положении головой вниз и ногами кверху, чтобы облегчить дренаж. Положите пакет со льдом на грудь и побудите пациента откашлять кровь в дыхательных путях; ⑤ Усильте мониторинг жизненно важных показателей для предотвращения повторной асфиксии: обратите внимание на мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографию, дыхание и насыщение кислородом, подготовьте такие средства, как интубация трахеи и аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы предотвратить повторную асфиксию. 2. геморрагический шок: если у пациента развиваются клинические проявления геморрагического шока, такие как учащенный пульс, холодные конечности, снижение артериального давления, снижение дифференциального пульсового давления и даже нарушение сознания из-за массивного кровохарканья, реанимация должна проводиться в соответствии с принципами лечения геморрагического шока. 3. Аспирационная пневмония: После кровохарканья у пациента часто развивается лихорадка из-за всасывания крови, температура около 38°C или стойко не снижается, сильный кашель, повышенное общее количество лейкоцитов, сдвиг ядер влево и увеличение поражений на рентгенограмме грудной клетки, что часто указывает на комбинированную аспирационную пневмонию или распространение очагов туберкулеза, и должно лечиться адекватными антибиотиками или противотуберкулезными препаратами. 4. ателектаз легких: из-за массивного кровохарканья, сгустки крови блокируют бронхи; или из-за крайней слабости пациента, чрезмерной дозы седативных препаратов и средств подавления кашля, препятствующих оттоку бронхиального секрета и крови, легко вызывающих ателектаз легких. Первым шагом в лечении ателектаза является дренирование крови или мокроты, а также поощрение и помощь пациенту в откашливании. Если ателектаз не затянулся, можно использовать аминофиллин и альфа-химотрипсин для небулизации дыхательных путей, чтобы облегчить выход закупорки. Конечно, самым эффективным способом устранения ателектаза легких является локальное промывание бронхов под фиброоптическим бронхоскопом для очищения дыхательных путей от обструкции.