Обзор Костная грудная клетка обеспечивает защиту внутренних органов грудной клетки и участвует в движении свистка. Сердце и крупные кровеносные сосуды расположены в грудной полости, и травма грудной клетки может повлиять на свист и кровообращение. Переломы грудины или ребер в результате удара тупым предметом могут нарушить целостность костного контура грудной клетки и вызвать столкновение, сжатие, поворот и деформацию сердца и легких в грудной полости, что приводит к обширным ушибам тканей. Отек тканей, вызванный ушибом, может привести к дисфункции или отказу органов. Классификация】 1.В соответствии с различным характером насилия травмы, подразделяются на тупые и проникающие травмы 2.В соответствии с тем, сообщается ли плевральная полость с внешним миром, подразделяются на открытую травму грудной клетки и закрытую травму грудной клетки. 1. догоспитальная неотложная помощь: принципы: поддержание чистоты дыхательных путей, введение кислорода, контроль внешнего кровотечения, восполнение объема крови, обезболивание и быстрая транспортировка. 2, экстренное лечение в больнице: экстренная операция по исследованию открытой грудной клетки: ① прогрессирующее кровотечение в плевральной полости ② повреждение крупных сосудов сердца ③ серьезный разрыв легкого или повреждение трахеи или бронхов ④ большое инородное тело, удерживаемое в грудной полости. Идеальными целями лечения травмы грудной клетки являются: ① восстановление эффективной вентиляции; улучшение гипоксии ② контроль кровотечения и гемодинамика в основном стабильна ③ повторное раскрытие легкого, стабильность грудной клетки, отсутствие пневмоторакса и гемоторакса ④ восстановление целостности диафрагмы и восстановление нормального движения ⑤ сочетанные повреждения были должным образом обработаны. Переломы ребер [Патофизиология] При насильственном воздействии на ребра, ребра могут прогибаться внутрь и ломаться, при этом конец перелома пробивает плевру, легкие и межреберные сосуды внутрь, вызывая такие осложнения, как пневмоторакс или гемоторакс. Множественные переломы ребер приводят к тому, что местная грудная стенка теряет свою неповрежденную поддержку ребер и размягчается, что приводит к парадоксальному свистящему движению, т.е. размягченная грудная стенка опускается во время вдоха и выпячивается наружу во время свиста, что также известно как скованная грудная клетка. Диагностика】 1. Клинические проявления: имеется значительная боль и давление в месте перелома ребра, особенно при глубоком свисте, кашле или в положении поворота. Если имеется большой участок «плавающей грудной стенки», может наблюдаться одышка, цианоз или затруднение вдоха. Сдавливание грудной стенки обеими руками слева и справа или вперед-назад может вызвать сильную боль в месте перелома или звук трения на сломанном конце кости, что называется положительным «тестом на сдавливание грудной клетки». 2, Рентгеновское исследование: рентгенография грудной клетки может показать место, характер и количество переломов ребер, а также понять наличие гемоторакса, пневмоторакса. Дифференциальный диагноз】 Ушиб мягких тканей грудной стенки: боль очевидна, но нет звука трения костей при физическом обследовании, и нет признаков перелома ребер на рентгене, но следует отметить, что рентген не может показать признак перелома реберного хряща. [Принципы лечения] 1. Закрытый перелом одного ребра: обезболивание, очищение от свистящих выделений, фиксация грудной клетки. 2. закрытые множественные переломы нескольких ребер: местная давящая повязка, обеспечение проходимости дыхательных путей. 3. открытые переломы ребер: необходима тщательная дебридментация раны грудной стенки и закрытое дренирование грудной полости. Пневмоторакс I. Закрытый пневмоторакс [Патофизиология] Скопление воздуха в плевральной полости приводит к атрофии легких, что влияет на легочную вентиляцию и функцию воздухообмена. Диагностика】 1. Клинические проявления: (1) В зависимости от объема и скорости распространения пневмонии в плевральной полости, легкие формы могут протекать бессимптомно, в то время как более тяжелые имеют явные затруднения при вдохе. (2) Физикальное обследование: наполненность поврежденной стороны грудной клетки, снижение свистящей активности, смещение трахеи в здоровую сторону, барабанный звук при перкуссии поврежденной стороны грудной клетки и снижение свистящих звуков. 2, Рентгенологическое исследование: различной степени атрофия легких и плевральный пневмоторакс, с небольшим количеством плеврального выпота в некоторых случаях. Принципы лечения】 1.Пациенты с небольшим количеством пневмоторакса не нуждаются в специальном лечении. 2, при большом количестве пневмоторакса необходимо выполнить плевральную пункцию, откачать скопившийся воздух или провести закрытое дренирование грудной клетки. Патофизиология】 1. Потеря отрицательного давления в плевральной полости: нарушается венозный кровоток, поврежденная сторона легкого атрофируется, газообмен становится недостаточным, что приводит к гипоксии и накоплению углекислого газа. 2. трепетание средостения: во время свиста и вдоха дисбаланс давления между плевральными полостями с обеих сторон периодически меняется, в результате чего средостение смещается в здоровую сторону во время вдоха и в поврежденную сторону во время свиста, что называется трепетанием средостения. Диагностика 】 1. Клинические проявления ⑴ У пациента в анамнезе травма, одышка, затрудненное свистящее дыхание и цианоз, приводящий к шоку. (2) При открытой ране грудной стенки вдох затруднен, слышен громкий звук вхождения или выхода воздуха из плевральной полости. (3) Физикальное обследование: перкуссия на травмированной стороне грудной клетки барабанная, свистящие звуки уменьшены или отсутствуют, трахея и сердце смещены. 2. рентгенологическое исследование: атрофия легкого на поврежденной стороне, пневмоторакс, смещение трахеи, сердца и других органов средостения. 【Принципы лечения】 1. Первая помощь: стерильная повязка, например, вазелиновое масло с ватным тампоном для герметизации раны, чтобы открытый пневмоторакс превратился в закрытый пневмоторакс, затем проводится плевродез для удаления воздуха и декомпрессии раны, чтобы облегчить затруднение вдоха. 2. дальнейшее лечение: дебридмент, ушивание раны грудной стенки и закрытое дренирование грудной клетки. 3.Натяжной пневмоторакс 【Патофизиология】 1.Поврежденная сторона легкого сжимается и атрофируется, а объем вентиляции значительно уменьшается. 2.Внутригрудное напряжение толкает средостение в здоровую сторону, так что здоровая сторона легкого сдавливается. 3. Смещение средостения, которое может деформировать полую вену, тем самым уменьшая объем крови, возвращаемой к сердцу, и вызывая недостаточность кровообращения. 4. давление в легких постоянно растет, и газ может проникать в мягкие ткани грудной стенки, образуя обширную подкожную эмфизему в области груди, шеи, головы и лица. [Диагностика] 1. Клинические проявления (1) Затруднение при свисте, сидении и свисте, цианоз, раздражительность. (2) Физикальное обследование: полная грудная клетка на стороне повреждения, расширенное межреберное пространство, снижение амплитуды свиста, возможно, подкожная эмфизема, барабанный звук при перкуссии, потеря свистящих звуков. 2. рентгенологическое исследование: большое скопление воздуха в грудной полости, полная атрофия легкого, смещение трахеи и сердца в здоровую сторону. 3. Плевральная пункция: воздух под высоким давлением вырывается наружу, симптомы улучшаются после отсасывания, но вскоре снова усугубляются. 1.Первая помощь: немедленно проколоть плевральную полость толстой иглой во 2-м межреберном промежутке по средней линии поврежденной стороны сжатого бедра, что может действовать как вытяжка и декомпрессия. 2.Дальнейшее лечение: если после повторного откачивания напряжение сохраняется, необходимо закрытое дренирование плевральной полости. 3.Если напряжение не удается снять даже после закрытого дренирования, это указывает на разрыв крупного бронха или обширный разрыв легкого, что требует рассечения и исследования. 4.Послеоперационные антибиотики для предотвращения инфекции. 5.Через 24 часа после прекращения утечки по закрытому дренажу, рентгенография грудной клетки подтверждает, что легкое восстановилось, прежде чем плевральная закрытая дренажная трубка может быть удалена. Гемоторакс 【Понятие】 Скопление крови в плевральной полости, вызванное травмой грудной клетки, называется гемотораксом, который может сосуществовать с пневмотораксом. Патофизиология】 1.Заставляет легкое атрофироваться и толкает средостение в здоровую сторону, тем самым серьезно нарушая функцию свиста и кровообращения. 2.Признаки внутреннего кровотечения из-за уменьшения объема крови. 3. Большое скопление крови за короткий промежуток времени и несовершенная дефибринизация могут привести к образованию тромба. После механической обработки тромба образуется фиброзная ткань, которая связывает легкие и грудную клетку, ограничивая свистящие движения и ухудшая функцию легких. Диагностика】 1. Рентгеновское исследование при небольшом количестве гемоторакса показывает потерю реберно-диафрагмального угла. 2, гемоторакс среднего объема (0,5-1 л) и гемоторакс большого объема (1 л) или более, особенно при остром кровотечении, могут появиться симптомы гиповолемического шока, такие как тонкий и быстрый пульс, снижение артериального давления, одышка и другие признаки плеврального выпота, такие как полнота в межреберьях, смещение трахеи в здоровую сторону и уменьшение или отсутствие свистящих звуков. На рентгенограмме грудной клетки видно большое количество жидкости в грудной полости на стороне повреждения, а средостение может быть смещено в здоровую сторону. Если имеется пневмоторакс, будет показан уровень жидкости, а диагноз станет более ясным, если взять кровь из плевральной полости путем пункции. 3. На прогрессирующий гемоторакс указывают следующие признаки: ① артериальное давление продолжает падать, пульс постепенно учащается, артериальное давление не повышается после переливания крови или замены жидкости или быстро падает после того, как снова повышается. ② Закрытое дренирование грудной клетки более 200 мл в час в течение 3 часов ③ Прогрессирующее снижение гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита. Количество гемоглобина и эритроцитов в дренированном плевральном выпоте приближается к количеству гемоглобина и эритроцитов в окружающей крови и быстро свертывается. 4, при следующих состояниях следует рассматривать инфекционный гемоторакс: при ознобе, лихорадке; плевральный выпот крови RBC/WBC до 100:1 может быть идентифицирован как инфекционный гемоторакс. Лечение】 1. Непрогрессирующий гемоторакс: (1) Небольшое количество гемоторакса можно не аспирировать, полагаясь на самоабсорбцию. (2) При большом скоплении крови следует провести раннюю плевральную пункцию, чтобы способствовать улучшению функции легких. (3) Закрытое дренирование плевральной полости должно быть выполнено на ранней стадии, чтобы помочь наблюдать за прогрессирующим гемотораксом. (4) Применяйте антибиотики для предотвращения инфекции. 2. Прогрессирующий гемоторакс: срочно вскрыть грудную клетку для проведения исследовательской операции. 3.Коагуляционный гемоторакс: (1) Вскрыть грудную клетку через несколько дней после остановки кровотечения, чтобы удалить скопившуюся кровь и сгустки крови для предотвращения вторичной инфекции или механизации. (2) Механизированная тромбэктомия должна быть выполнена в ранние сроки при наличии тромбов. (3) Раннее проведение закрытого дренирования плевральной полости поможет наблюдать наличие прогрессирующего гемоторакса. (4) Применение антибиотиков для предотвращения инфекции. Гнойный торакс [Концепция] Гнойный торакс — это гнойная инфекция, при которой в плевральной полости скапливается гнойный экссудат. По патологическому развитию — острый и хронический, по возбудителю — гнойный, туберкулезный, специфический патогенный, по масштабу распространения — полный абсцесс грудной клетки, ограниченный абсцесс грудной клетки. Этиология】 1.Вызывающие бактерии: пневмококк и стрептококк являются общими. 2. попадание патогенных бактерий в плевральную полость: ① Прямое вторжение или проникновение в плевральную полость из септических поражений, или загрязнение плевральной полости в результате травмы и хирургического вмешательства ② вторжение в плевральную полость по лимфатическому пути, через лимфатические сосуды. Например, поддиафрагмальные, печеночные, медиастинальные абсцессы, септический перикардит ③ Гематогенное распространение: При системном сепсисе или септицемии патогенные бактерии могут попасть в плевральную полость через кровообращение. Патология】 1. Острая стадия: Инфекция проникает в плевру и вызывает массивную экссудацию плевральной жидкости. На ранней стадии гной тонкий, содержит лейкоциты и фибрин и является плазмоцитарным. Если в этот период удается откачать экссудат, легкое можно легко вскрыть. По мере прогрессирования заболевания количество гнойных клеток и фибрина увеличивается, и экссудат постепенно превращается из плазматического в гнойный, при этом фибрин откладывается на поверхности загрязненной и пристенной плевры. Первоначально фибриновая мембрана не является прочно прикрепленной, мягкой и легко отпадает, позже, по мере утолщения фибринового слоя, увеличивается прочность и легкость прилипания, и появляется тенденция к ограничению гноя, фибрин в грязной плевре прикрепляется, что делает расширение легких ограниченным. 2, хроническая фаза: капилляры и воспалительные клетки образуют грануляционную ткань, механизируется отложение фибрина, образуя прочные толстые плотные фиброзные пластины на стенке и загрязненной плевре, составляющие стенку полости абсцесса. Полость абсцесса выстлана гнойными отложениями и грануляционной тканью. Фиброзные пластинки плотно фиксируют легочную ткань, втягивая грудную клетку внутрь, смещая средостение в больную сторону и ограничивая подвижность грудной клетки, тем самым снижая свистящую функцию. 3, клиническое название абсцесса грудной клетки: ① большое количество сочащейся жидкости, покрывающей всю плевральную полость, называется полным абсцессом грудной клетки. ②Если сопровождается трахеальным и пищеводным свищом, в гнойной полости может быть газ, а в плоскости жидкость, что называется пневмотораксом. A. Острый пневмоторакс [Этиология] Большинство из них являются вторичными по отношению к инфицированным поражениям легкого или прилегающих тканей (поддиафрагма, средостение). Некоторые могут быть вызваны травмой, внутригрудной хирургией или системной гематогенной инфекцией. Диагностика] 1. Клинические проявления: основные симптомы — острое воспаление и скопление жидкости в грудной клетке, часто с высокой температурой, болью в груди, стеснением в груди, одышкой, кашлем, потерей аппетита, общим недомоганием и слабостью. 2. физикальное обследование: одышка, небольшая полнота пораженной грудной клетки, уменьшение свистящих движений, уменьшение фибрилляции, помутнение при перкуссии, уменьшение или отсутствие свистящих звуков, смещение трахеи средостения в противоположную сторону. В случаях ограниченной септической грудной клетки признаки часто не выражены или локализованы в месте поражения. 3. Лабораторное обследование: общее количество лейкоцитов и нейтрофилов значительно повышено, ядро смещено влево. 4.Рентгенологическое исследование грудной клетки, проявление скопления жидкости в грудной полости. Принципы лечения】 1. Используйте эффективные антибиотики. 2. Тщательно дренируйте гной, чтобы как можно скорее вскрыть легкое. 2, хронический абсцесс грудной клетки [концепция и этиология] 1, острый абсцесс грудной клетки болезнь более 6 недель, гной в фибрин откладывается в грязной, стенки слой плевры, и постепенно утолщается механизации, формирование толстой пластины волокна, так что легкое не может расширить, полость абсцесса не может быть уменьшена, что приводит к образованию хронического абсцесса грудной клетки. Этиология: ① Неадекватная диагностика и лечение острого абсцесса грудной клетки или неправильное дренирование. ② Первичные очаги инфекции в грудной клетке или соседних органах тщательно не лечатся, и источник инфекции продолжает существовать (например, бронхоплевральный свищ). ③ Наличие некоторых специфических источников инфекции, таких как туберкулез, амеба и т.д. Диагностика】 1. Клинические проявления: часто присутствуют лихорадка, недомогание, одышка, кашель или гнойная мокрота. 2. физикальное обследование: опущение грудной стенки на стороне поражения, сужение грудной клетки, ограничение свистящих движений, твердая перкуссия, уменьшение или отсутствие свистящих звуков, смещение средостения, сколиоз гребня и пестообразные пальцы рук (ног). 3. лабораторные анализы: анемия и гипопротеинемия, снижение функции печени и почек. 4. Рентгенография грудной клетки может показать утолщение плевры, сужение межреберного пространства, смещение средостения и приподнятость диафрагмы. Абсцессограмма может показать расположение и размер полости абсцесса и наличие бронхоплеврального свища. КТ и МРТ грудной клетки могут помочь уточнить наличие других поражений в грудной клетке. Принципы лечения】 1.Улучшить общее состояние, усилить заживление и сопротивляемость болезни. 2.Устранить причинные факторы и инфекцию и закрыть полость абсцесса. 3.Сохранить и восстановить функцию легких, насколько это возможно 4.Обычно используемые методы хирургического лечения: (1) Снятие плевральной фиброзной пластинки (2) Торакопластика (3) Плевропневмонэктомия (4) Заполнение мышечным лоскутом или большим сальниковым трансплантатом. Ушиб легких [Классификация] 1. Паренхимальное повреждение легких: ушиб легких 2. Интерстициальное повреждение легких: разрыв трахеи; разрыв бронхов. Патогенез и патофизиология】 1. Патогенез: сильное насилие — проседание грудной стенки — уменьшение диаметра грудной клетки, повышение давления в грудной клетке, что приводит к геморрагическому отеку легких. 2. Патофизиология: плазменная и клеточная экссудация, приводящая к травматическому влажному легким. Снижение комплайнса и ухудшение вентиляции, приводящие к гипоксемии. [Диагностика] 1. История болезни + презентация + рентгенография грудной клетки: плавающая грудная стенка предполагает контузию легких. 2, Три основных признака: одышка, кровохарканье, влажное легкое. 3, Сопутствующие симптомы: гипоксия, цианоз, гипотензия. Рентген грудной клетки показывает пятнисто-инфильтративное слияние в легочном поле, или двустороннюю массивную инфильтрацию. Рентгеновские показатели не очевидны на ранней стадии травмы, в то время как изменение линии очевидно через 24~48 часов после травмы. Принципы лечения】 1.Эффективное обезболивание — облегчить кашель. 2.Очистить дыхательные пути, сделать пневмонэктомию на ранней стадии. 3.Механическая вентиляция: PEEP, чтобы способствовать раскрытию легких и улучшить снабжение кислородом. 4.Уменьшение объема крови и удаление воды из легких: ограничение натрия и сохранение клея + сердечный диурез. 5. противовоспалительные средства + гормональная активация. Травма сердца I. Тупой разрыв сердца Наиболее распространен разрыв правого предсердия, затем левого предсердия — правого желудочка — несколько многокамерных разрывов левого желудочка. Наиболее часто встречается разрыв ушка (тонкая стенка). [Клинические проявления] 1. Легкие ушибы миокарда могут не иметь явных симптомов, в то время как умеренные или тяжелые ушибы могут сопровождаться болью в груди, сердцебиением, одышкой или даже стенокардией. 2. возможно повреждение мягких тканей передней грудной стенки и перелом грудины. 3. тампонада сердца/ кровоизлияние. Лечение】 1. В основном покой, тщательное наблюдение, кислород, обезболивание и т.д. 2.Кесарево сечение: 1）При большом кровотечении немедленно разрезать грудную клетку, чтобы остановить кровотечение и устранить разрыв сердца. (2) В случае тампонады сердца, сначала сделайте перикардиальное окно. Этиология】 Огнестрельное оружие (проникающее ранение), острый инструмент (ранение слепой трубкой) медицинский источник травмы. Клинические проявления] 1. Клинические проявления зависят от размера и продолжительности трещины. 2, тип заполнения перикарда: 1) возбудитель и кинетическая энергия возбудителя малы, перикардиальная трещина мала 2) признаки триады Бека. Повышенное венозное давление, отдаленные сердечные шумы, слабое сердцебиение, пониженное артериальное давление, небольшая разница пульсового давления. 3) Освободите сжатие сердца, контролируйте сердечное кровотечение, можете успешно спасти жизнь пациента. 3, тип геморрагического шока: 1) возбудитель и кинетическая энергия возбудителя велики, перикардиальная трещина велика 2) геморрагический шок. Расщелина нелегко блокируется сгустками, и кровь поступает в грудную полость в больших количествах. 3) Даже если кровотечение контролируется декомпрессией, трудно исправить шок, и процент успеха реанимации низок. Ключевые моменты для диагностики】 1.Рана грудной клетки расположена в области проекции сердца или рядом с ней. 2.Короткий период после ранения. 3.Триада Бека или признаки геморрагического шока и массивного гемоторакса. [Лечение] 1. Если уже имеется сдавление сердца или геморрагический шок, следует немедленно провести операцию на открытом сердце в отделении неотложной помощи. 2. если пациент выжил после проникающего ранения сердца, следует обратить внимание на наличие инородных тел и других повреждений, оставшихся в сердце.