Первая линия обороны: профилактика заболеваний Существует старая китайская поговорка «профилактика лучше лечения», а в «Классике внутренней медицины» китайского Желтого императора тысячи лет назад говорилось, что «лучший врач лечит болезни до их возникновения». Что значит предотвращать и лечить болезни до их возникновения? Это и есть первичная профилактика, которая заключается в предотвращении заболеваний до их развития, в контроле многочисленных факторов риска у их источника и в смещении акцента в профилактике и лечении с «нисходящего потока» на «восходящий поток». Как работает первичная профилактика? В прошлом атаковали и защищали многочисленные факторы риска, часто с половиной усилий, поскольку мало у кого был только один фактор риска, но часто сосуществовали многочисленные факторы риска, такие как курение, гипертония, дислипидемия, диабет, ожирение и неправильный образ жизни. По горизонтали, кардиология и другие специалисты должны быть тесно интегрированы для комплексного управления многочисленными факторами риска, упомянутыми выше. По вертикали специалисты должны сосредоточиться на вмешательствах в сообществе, объединить усилия с врачами общей практики для профилактики и усилить непрерывное образование наших участковых врачей, что представляет собой совокупность научных исследований DD внутрибольничное лечение — внутрибольничная неотложная помощь DD доврачебная неотложная помощь (социальная, общественная) многочисленные медицинские функции. Формирование широкого альянса и создание комплексной защиты должно начинаться с первичной профилактики. Например, у пациентов с высоким риском гипертонии (20%) только диета и физические упражнения не могут контролировать артериальное давление, необходимо вмешательство лекарств, и особое внимание следует уделять щадящим и умеренным физическим упражнениям; у пациентов с гипертонией умеренного риска (10%) — изменение образа жизни, например, рациональное питание и аэробные метаболические упражнения, и «отверстие» для физических упражнений может быть открыто шире; 5% — это пациенты с низким риском, т.е. пациенты с высоким риском. Пациентов с низким риском, т.е. с очень легкой гипертензией, можно корректировать физическими упражнениями и контролем факторов риска в течение 6 месяцев, чтобы посмотреть, что произойдет в дальнейшем. Важно проанализировать, каковы факторы риска для каждого человека в обществе, и оценить его риск инфаркта миокарда или инсульта в ближайшие 10 лет. Если диабет сочетается с гиперлипидемией, то эти два фактора риска часто несовместимы и должны лечиться медикаментозно и сопровождаться эффективными изменениями в неправильном образе жизни. У пациентов с мягкой гипертонией без диабета можно внести изменения в образ жизни и ограничить соль в течение 6 месяцев, прежде чем принимать решение о приеме лекарств. Особое слово предостережения здесь состоит в том, что диабет приравнивается к риску ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда (его называют равнозначным) по интенсивности вмешательства при дислипидемии и не должен игнорироваться. Самой основной мерой первичной профилактики является изменение нездорового образа жизни. ВОЗ объявила тему Всемирного дня сердца 2002 года «Сердце для жизни», призывая общественность к повышению физической активности, пропагандируя аэробные упражнения (ходьба, бег, скиппинг, езда на велосипеде, катание на роликах, игры с мячом и т.д.), здоровое питание и отказ от курения, и особенно рекомендуя скакалку как простой способ привести себя в форму. как простой способ аэробных метаболических упражнений во всем мире. Первичная профилактика сосредоточена на трех направлениях: вмешательства в отношении глюкозы крови, вмешательства в отношении артериального давления и вмешательства в отношении липидов крови. Что касается вмешательства в уровень глюкозы в крови, эндокринологи призывают к раннему выявлению и диагностике метаболического синдрома даже у пациентов, не страдающих диабетом. Эти пациенты должны получать сильные поведенческие вмешательства, изменения образа жизни и более интенсивное лечение для снижения артериального давления и липидов. Что касается вмешательства в артериальное давление, которое должно контролироваться ниже 140/90 мм рт. ст. у пациентов с гипертонией, то в настоящее время наиболее эффективный контроль составляет 27% в США и только 6% в Великобритании, причем еще хуже контролируется систолическое артериальное давление, которое имеет еще большее прогностическое значение. Вмешательство в дислипидемию является основным направлением первичной профилактики и проходит нитью через все пять линий профилактики. Вторая линия защиты: профилактика событий В основе таких серьезных событий, как инфаркт миокарда и инсульт, лежит «нестабильная бляшка» и различные степени тромбоза, возникающие в результате ее разрыва. Профилактика событий у пациентов со стабильными бляшками (см. стабильная стенокардия) заключается в том, чтобы бляшка оставалась стабильной и не развивалась в нестабильном направлении, а при нестабильных бляшках (см. нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда) — в том, чтобы способствовать переходу к стабильности и предотвратить возникновение инфарктов и инсультов. В основе профилактики событий лежат две «профилактики», первая из которых — построение липидрегулирующей (статины) защиты, которая сделает ранее стабильные бляшки более стабильными, а ранее нестабильные — более стабильными. Помимо липидоснижающего эффекта, статины могут оказывать дополнительные бляшкостабилизирующие эффекты, т.е. улучшать функцию эндотелия, оказывать противовоспалительное и антитромботическое действие. Второй — антитромботический. Самый дешевый и эффективный многовековой препарат, аспирин, имеет профилактическую дозировку от 75 мг до 80 мг один раз в день, принимаемый вечером перед сном. Третья линия защиты: предотвращение последствий Здесь я хотел бы предостеречь вас: «При болях в груди обращайтесь в больницу». Самым распространенным проявлением ишемической болезни сердца является боль в груди. Более половины острых сердечных приступов не имеют ауры и характеризуются внезапным появлением стеснения в груди и боли в груди. Время от тромбоза до некроза ткани миокарда, снабжаемой кровеносными сосудами, составляет 1 час в исследованиях на животных и не более 6D12 часов у человека. Вот почему наиболее важным понятием для нас, кардиологов, является «один час, чтобы жить», которое часто называют временным окном DDD, золотым часом для реанимации. Если это временное окно не будет использовано, пациент заплатит цену в виде инвалидности и смерти. Мы требуем, чтобы «преступный» кровеносный сосуд, вызвавший инфаркт, был открыт как можно скорее, в течение получаса после прибытия в больницу для тромболизиса и в течение 60-D90 минут после прибытия для ПТКА. Если тромболизис и ПТКА могут быть проведены в течение 1 часа после начала заболевания, следы инфаркта не могут быть обнаружены даже при самых современных методах обследования. Стоимость препарата (тромболитика) или устройства (эргометра), используемого для реанимации, фиксирована, и чем раньше начато лечение, тем больше миокарда удается сохранить и тем больше жизней спасти. В настоящее время в больницах общего профиля созданы «зеленые каналы» сердечно-сосудистой реанимации, кардиологи доступны круглосуточно, ключи от катетеризационной лаборатории непосредственно в их руках, они объясняют семье пациента смертельный и излечимый характер острого инфаркта, объясняют стоимость, не берут предоплату, сначала спасают жизнь, а потом платят, потому что пациенты с острым инфарктом «живут один час». Жизнь пациента не будет спасена, если будет слишком много промежуточных шагов». Лозунг «При боли в груди обращайтесь в больницу» знаменует популяризацию концепции догоспитальной неотложной помощи. В настоящее время среди значительного числа людей существует три заблуждения: во-первых, игнорирование экстренного сигнала ДД боли в груди о сердечном приступе. Поскольку сердечные приступы часто случаются от глубокой ночи до раннего утра, пациенты часто ждут рассвета, поскольку не хотят будить своих родственников, упуская тем самым хорошую возможность. Во-вторых, когда у людей, которые никогда не болели и не испытывали боли в груди, внезапно возникает боль в груди, они думают, что это боль в животе и что они справятся с ней, но это будет стоить им жизни. В-третьих, когда сердечный приступ случается днем, пациент также попадает в лазарет, а первичное медицинское подразделение беспокоится о риске направления в крупную больницу с реанимационными условиями, так что ценное «окно времени» окончательно закрывается. Поэтому, обратившись в больницу с болью в груди, следует не идти в медпункт, а как можно скорее вызвать скорую помощь и отправиться в крупную больницу с реанимационными условиями. Для выживших после инфаркта миокарда или инсульта, которых удалось спасти, самым важным является вторичная профилактика СД для предотвращения рецидива. Это очень высокая группа риска по повторному возникновению серьезных сердечно-сосудистых событий. Первичная профилактика заключается в предотвращении заболевания, когда его еще нет, а вторичная профилактика — в предотвращении повторного рецидива после того, как он уже произошел. Существует множество клинических данных, свидетельствующих о том, что линии A, B, C, D и E вторичной профилактики имеют большое значение. A: 1) Аспилин; 2) Ингибиторы АПФ B: 1) БДблокатор; 2) Контроль артериального давления C: 1) Снижение уровня холестерина; 2) Сигареты. D: 1, контроль диатеза; 2, диета (разумное питание) E: 1, физические упражнения; 2, образование. Пятая линия обороны: борьба с сердечной недостаточностью Успех раннего вмешательства привел к тому, что все большее число пациентов выживает после инфаркта миокарда и инсульта. Как уже упоминалось ранее, хроническая сердечная недостаточность является обычным местом назначения для выживших после инфаркта через 10-15 лет, поскольку она стала самым тяжелым бременем глобального здравоохранения из-за плохого прогноза и высокой стоимости. В настоящее время существует множество новых методов лечения хронической сердечной недостаточности, и лекарства относительно недороги, в то время как стоимость госпитализации высока, а из-за относительно длительного и тяжелого течения хронической сердечной недостаточности больницы неохотно принимают пациентов, а пациенты неохотно остаются. Мы выступаем за то, чтобы пациенты лечились вне больницы и в общине, и чтобы как можно скорее была создана команда по лечению сердечной недостаточности с китайской спецификой. Лекарства от хронической сердечной недостаточности должны постепенно корректироваться в дозировке, и для этого требуется относительно фиксированное число врачей, которые будут отвечать за индивидуальный процесс системного лечения. Модель, которую мы предполагаем, заключается в создании клиники сердечной недостаточности в крупной больнице, создании медицинской карты для каждого пациента, объединении в сеть электронных медицинских карт сообщества, организации домашней больничной койки и мониторинге состояния каждого пациента, чтобы стоимость лечения и госпитализации была сведена к минимальному уровню потребления. Эта модель семейного отделения хорошо отработана во многих развитых странах, например, в Дании, где в первое время было много больниц, затем больше домов престарелых, затем меньше больниц и домов престарелых, а пациенты, особенно с хроническими и тяжелыми заболеваниями, возвращались в общество и в свои семьи. Это системный проект.