Существуют две концепции защиты легких — широкая и узкая. Под защитой легких в узком смысле понимается защита донорского легкого при трансплантации легких или сердца, чтобы оно могло нормально функционировать после пересадки реципиенту. В более широком смысле защита легких — это упреждающая профилактика и лечение надвигающихся повреждений легких, вызванных различными причинами, с целью сохранения функции легких пациента и его скорейшего выздоровления. Хирургическая периоперационная защита легких относится к категории широкомасштабной защиты легких. Легкие — единственный орган в организме, в который поступает весь сердечный выброс, а также гигантский фильтр, через который должна проходить венозная кровь всего организма; в то же время легкие — открытый орган, и альвеолы связаны с внешним миром через все уровни бронхиальных трубок и трахеи. Это делает легкие восприимчивыми к повреждению эндогенными и экзогенными вредными факторами. Предоперационные факторы риска, операция, анестезия, переливание крови, сердечно-легочная диверсия и другие медицинские мероприятия могут вызвать определенное повреждение легких в периоперационном периоде, что приводит к различным легочным осложнениям в периоперационном периоде, а в тяжелых случаях — к дыхательной недостаточности, угрожающей жизни пациента. Поэтому периоперационные меры защиты легких, профилактика и лечение периоперационных легочных осложнений имеют очень большое значение и являются мощным залогом быстрого выздоровления хирургических больных. Chuanqing Wang, отделение торакальной хирургии, Shandong Provincial Chest Hospital «Хирургия быстрого восстановления» означает синергетический результат комбинации эффективных мер, применяемых до, во время и после операции для снижения хирургического стресса и осложнений и ускорения послеоперационного восстановления пациентов. Хирургия быстрого восстановления должна быть мультидисциплинарным процессом, включающим не только хирургов, анестезиологов, реабилитологов, медсестер, но и активное участие пациентов и членов их семей. Что еще более важно, быстрое восстановление зависит от синтеза и хорошей интеграции важных периоперационных методов лечения. Для торакальной хирургии именно периоперационная защита легких является ключом к снижению послеоперационных легочных осложнений. В последние годы отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии Китайской медицинской ассоциации и отделение торакальных хирургов Китайской ассоциации врачей на основе организации академических обменов по периоперационному лечению и хирургии быстрого восстановления и после многочисленных обсуждений соответствующими специалистами выработали следующий консенсус по периоперационной защите легких для ознакомления коллег-хирургов. Общие периоперационные легочные осложнения и связанные с ними факторы риска I. Общие периоперационные легочные осложнения Послеоперационные легочные осложнения являются одним из важных компонентов риска торакальной хирургии. В периоперационном периоде распространенными легочными осложнениями являются ателектаз легкого, отек легких, пневмония, бронхит, бронхоспазм, дыхательная недостаточность и даже ОРДС, а также обострение основных хронических заболеваний легких. Исследования показали, что частота послеоперационных легочных осложнений после операций на верхнем этаже брюшной полости достигает 35%, причем на пневмонию приходится 16,6%, на бронхит — 15%, а на ателектаз легкого и тромбоэмболию легочной артерии — по 1,7%. Послеоперационная пневмония, как правило, нозокомиальная, имеет летальность 10-30%, а послеоперационные легочные осложнения приводят к длительному пребыванию в стационаре в среднем 1-2 недели. Частота периоперационного бронхоспазма увеличивается при наличии сопутствующих заболеваний дыхательных путей, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Частота интраоперационного бронхоспазма у пациентов с астмой в анамнезе составляет около 10%. Частота возникновения бронхоспазма у пациентов, перенесших торакальные и абдоминальные операции, выше, чем при других операциях. Во-вторых, факторы риска периоперационных легочных осложнений К основным факторам риска периоперационных легочных осложнений относятся факторы, связанные с основным состоянием пациента, и факторы риска, связанные с операцией. (I) Факторы риска, связанные с основным состоянием пациента 1. Курение: Курение может привести к дисфункции ресничек дыхательных путей и увеличению секреции. Проведенные исследования подтвердили, что относительный риск легочных осложнений у курильщиков в 1,4-4,3 раза выше, чем у некурящих. Даже у пациентов без хронических заболеваний легких курение может повышать риск развития легочных осложнений. Предоперационный отказ от курения на срок более 8 недель снижает частоту послеоперационных осложнений. 2. плохое общее состояние здоровья: шкала оценки состояния здоровья Американского общества анестезиологов (ASA Scale) является важным предиктором послеоперационных легочных осложнений; чем выше шкала ASA, тем выше риск послеоперационных легочных осложнений. У пациентов с предоперационным недоеданием и низким содержанием белков в плазме крови, приводящим к увеличению объема воды в легких, вероятность развития легочных осложнений значительно выше. ХОБЛ не является абсолютным противопоказанием к любой торакальной операции, однако исследования подтвердили, что у пациентов с ХОБЛ повышен риск развития послеоперационных легочных осложнений. Пациенты с ХОБЛ, у которых симптомы, ограничение воздушного потока и толерантность к физической нагрузке не улучшились, должны получать агрессивное предоперационное лечение; для пациентов, которым предстоит плановая операция, при обострении ХОБЛ операцию следует отложить. Первые исследования показали, что общая частота послеоперационных осложнений у пациентов с астмой выше, чем у пациентов без астмы. 4. возраст: с увеличением возраста происходит изменение паренхимы легких, разрастание фиброзной соединительной ткани, снижение эластичности легких, альвеолярный коллапс, что приводит к снижению комплайнса легких, увеличению сопротивления дыхательных путей, обусловленному снижением вентиляционной функции легких и вентилятора. 5. ожирение: у тучных пациентов в положении лежа значительно снижается комплайнс легких, нарушается соотношение вентиляции и кровотока; в то же время у тучных пациентов из-за выпуклости грудного отдела позвоночника, передней выпуклости поясничного отдела, избытка внутрибрюшного жира, подъема диафрагмы снижается подвижность грудной клетки, поэтому часто возникает гипоксемия и гиперкапния, типичный случай можно наблюдать у пациентов с синдромом сонного апноэ. Хотя часто считается, что ожирение повышает риск легочных осложнений, большинство исследований не выявили прямой связи между этими двумя факторами. 6. длительный постельный режим: длительный постельный режим может привести к атрофии слизистой оболочки и желез верхних дыхательных путей, ослаблению согревающего и увлажняющего действия на вдыхаемые газы, что может повредить защитной функции нижних дыхательных путей; атрофии лимфатических желез глотки, снижению иммунной функции дыхательных путей, снижению самобарьерной функции дыхательных путей; ослаблению мускулатуры дыхательных мышц, что приводит к слабому кашлю, сужению мелких дыхательных путей и легкому коллапсу, что приводит к задержке секрета; дегенерации слизистой оболочки гортани, сенсорной заторможенности, глотательного рефлекса с возрастом, а также деградации слизистой оболочки глотки. Слизистая оболочка глотки деградирует, чувствительность замедляется, глотательный рефлекс с возрастом снижается, что облегчает вдыхание или заглатывание бактерий, находящихся в глотке, в нижние дыхательные пути и вызывает пневмонию. Длительный постельный режим также может привести к тому, что после основания двух легких спадет отек и возникнет пневмония. 7. диабет: Исследования показали, что легочная ткань также является органом-мишенью для поражения при диабете. Сахарный диабет может приводить к снижению эластичности легких, нарушению легочной вентиляции и снижению диффузионной функции. Чем старше пациент с диабетом 2-го типа, чем больше длительность заболевания и чем больше микрососудистых осложнений, тем выше вероятность нарушения диффузионной функции легких. Кроме того, диабет влияет на местные защитные механизмы легких. У пациентов с сахарным диабетом в сочетании с вегетативной нейропатией снижаются защитные рефлексы дыхательных путей и мукоцилиарный клиренс. Сахарный диабет является независимым фактором риска развития инфекций нижних дыхательных путей и тяжести их течения. (ii) Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством 1. Место проведения операции: операции на грудной клетке и в верхней части брюшной полости являются наиболее важными факторами риска, связанными с хирургическим вмешательством. Исследования показали, что степень влияния места операции на развитие легочной инфекции располагается в следующем порядке: голова > грудь > верхняя часть живота > нижняя часть живота > другие. 2. анестезия: тип анестезии, выбор препаратов и способ проведения операции — все это факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством. Интубация трахеи под общей анестезией может разрушить дыхательный барьер и даже вызвать бронхоспазм; при подъеме диафрагмы уменьшается функциональный остаточный объем воздуха (ФОК), что может привести к ателектазу легких; механическая вентиляция с положительным давлением может привести к исчезновению отрицательного давления в грудной полости, увеличению физиологического неэффективного просвета и шунта, а неправильная механическая вентиляция может привести к пневмокомпрессионным повреждениям легких, что наиболее характерно для механической вентиляции с большим приливным объемом и высоким давлением в дыхательных путях; длительная ингаляция кислорода высокой концентрации может привести к ателектазу легких; ингаляционный анестетик может ослабить легкие, что может привести к недостаточности легочного расширения. Ингаляция анестетиков ослабляет гипоксический легочный вазоконстрикторный ответ, изменяет соотношение вентиляция/кровоток и снижает количество поверхностно активных веществ альвеол, что серьезно влияет на интраоперационную функцию легких пациента и увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений; опиоидные анальгетики в составе анестетиков (например, фентанил, петидина гидрохлорид, морфина гидрохлорид и др.) оказывают тормозящее действие на дыхательный центр, особенно у педиатрических хирургических пациентов; остаточный эффект препаратов, расслабляющих мышцы. Остаточное действие мышечных релаксантов может приводить к снижению вентиляции легких, влияя на дыхательную функцию; внутривенные анестетики оказывают определенное тормозящее действие на систему кровообращения и дыхания. 3. хирургическая операция: после вскрытия грудной клетки грудная полость на этой стороне открывается, исчезает эффект втягивания и расширения легких, вызванный отрицательным давлением в грудной клетке, что приводит к атрофии альвеол, резко уменьшается площадь альвеолярной вентиляции (даже примерно на 50%), одновременно повышается сопротивление легочного кровообращения. Интраоперационное повреждение грудной стенки, бронхиальных трубок и легочной ткани, в результате чего ослабляются дыхательные движения; чрезмерное сдавливание или натяжение легочной ткани, затем повреждение здоровой легочной ткани. Операция на открытом сердце может ограничить амплитуду дыхательных движений из-за размягчения грудной стенки, повреждения френического нерва, плеврального выпота и пневмоперитонеума, боли, чрезмерного затягивания повязок, что влияет на вентиляционную функцию пациента и провоцирует бронхоспазм. 4. время операции: во время операции легкие могут длительное время сдавливаться и скручиваться, в легочной ткани на открытой стороне возникают различные степени отека легких, что влияет на газообмен в альвеолах. Риск легочных осложнений выше, если продолжительность операции составляет >3 ч. Риск легочных осложнений выше, если продолжительность операции составляет >3 ч. 5. баланс жидкости: во время торакальной операции общая кровопотеря может быть небольшой, но существует потенциальный риск массивной кровопотери за короткий промежуток времени; хирургические операции могут сдавливать или растягивать сердце и крупные кровеносные сосуды в грудной полости, что может нарушить кровообращение. Кроме того, не контролируется должным образом объем интраоперационной регидратации и скорость регидратации, что приводит к: слишком большому поступлению жидкости, увеличению объема воды в легких или даже отеку легких, приводящему к нарушению диффузии и гипоксии; слишком малому выходу жидкости, сухости дыхательных путей, затруднению отхождения мокроты из ресничек дыхательных путей, обструкции мокроты или даже возникновению ателектаза легких. 6. анальгезия: (1) несовершенная анальгезия: боль влияет на сон и отдых пациента, что приводит к усталости и снижению физической силы; в то же время пациент не решается сделать глубокий вдох, а сильный кашель не способствует отхождению дыхательных секретов, что может привести к ателектазу легких и пневмонии. (2) Чрезмерное обезболивание: пациент становится сонливым, снижается чувствительность дыхательных путей, ослабляется кашлевой рефлекс, а при рвоте легко возникает аспирация. Стратегии и меры периоперационной защиты легких Целью периоперационной защиты легких является поддержание функции легких, предотвращение возникновения легочных осложнений, благополучное течение периоперационного периода и сохранение эффекта операции. Поэтому мероприятия по периоперационной защите легких должны начинаться в предоперационном периоде и продолжаться в течение всего интраоперационного и послеоперационного периодов. I. Предоперационное обследование (а) Тщательный сбор анамнеза В предоперационном периоде необходимо всесторонне и детально изучить анамнез заболевания, чтобы понять его диагностику и лечение. В частности, следует обратить внимание на следующие моменты: (1) Является ли кашель хроническим, каков характер кашля и его суточные колебания. (2) Понять характер кашля с мокротой, включая количество мокроты, цвет мокроты, ее вязкость, легко ли откашливается, изменение положения мокроты для ее отхождения; мокрота с кровью, если есть кровохарканье, следует знать количество кровохарканья. Необходимо знать, есть ли в анамнезе частые случаи откашливания желтой гнойной мокроты с неприятным запахом. (3) Характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), возникает ли одышка в покое. Если да, то это свидетельствует о плохой кардиореспираторной компенсации и плохой переносимости как анестезии, так и операции. (4) Анамнез курения: для курильщиков необходимо знать количество ежедневных выкуриваний, стаж курения и время прекращения курения до операции. (5) Триггеры заболевания и факторы ремиссии: например, есть ли у больных астмой специфические аллергены. (6) История лечения: применение антибиотиков, бронхолитиков и глюкокортикоидов, включая конкретные дозировки, и реакция пациента на эти препараты. (II) Детальное физикальное обследование 1. Форма тела и внешний вид: пациенты с ожирением и сколиозом склонны к ателектазу и гипоксемии легких из-за снижения легочного объема (FRC, общий объем легких) и легочного комплайнса; у недоедающих и плохо переносящих пищу пациентов слабая сила дыхательных мышц и сниженный иммунитет, они склонны к коинфекциям. Обратите внимание на наличие цианоза губ и ногтей, у больных ХОБЛ может быть бочкообразная грудная клетка; при асимметрии грудной стенки возможны пневмоторакс, плевральный выпот или солидные изменения в легких. 2. состояние дыхания: частота дыхания >25 раз/мин является ранним проявлением дыхательной недостаточности; экспираторное усилие свидетельствует об обструкции дыхательных путей; при увеличении нагрузки на диафрагму и межреберные мышцы усиливается роль вспомогательных дыхательных мышц; парадоксальное дыхание свидетельствует о параличе диафрагмы или серьезных нарушениях ее функции. 3. аускультация грудной клетки: следует особо подчеркнуть важность аускультации грудной клетки. Больные обструктивными заболеваниями легких с удлиненной фазой выдоха, низким дыхательным тонусом; задержка мокроты может быть слышна, когда грубые влажные кабинки для восстановления внешнего вида бассейна ǎ слегка бамбук люди двор пит АХ рулевой бассейн ǎ Чи поддержка астрагал ┱ жир муравьи запах е жить S ∑ калиброванный держать Нико zhu zhou даже грабли лук миграции тонкий стук юг древний бамбук магазин разбирается в источник устрицы (12) бедствие усердных щеки складка 4.Перкуссия легких: эмфизема легких перкуссия над ясный звук; легкие твердые изменения в перкуссии мутного звука. 5. другие: в сочетании с легочной гипертензией, легочным пороком сердца и правосердечной недостаточностью может наблюдаться дистензия яремной вены, признаки печеночного и яремного рефлюкса (+). Признак яремного рефлюкса (+), при аускультации сердца выслушивается и расщепление второго сердечного звука. (C) Предоперационная оценка функции легких Исследование функции легких помогает понять характер и тяжесть заболевания легких, обратимость поражения, позволяет прогнозировать эффективность операции и возникновение послеоперационных легочных осложнений, а также помогает в выборе вида и объема торакальной операции. Функциональные пробы легких регулярно выполняются пациентам, подвергающимся открытой торакальной хирургии, а также пациентам в возрасте старше 60 лет с заболеваниями легких и историей курения, не подвергающимся открытой торакальной хирургии. (D) Лабораторные исследования и вспомогательные тесты 1. рутинный анализ крови: помимо общего значения, гемоглобин >160 г/л и гематокрит >60%, если нет особых обстоятельств (таких как истинный эритроцитоз и т.д.), часто свидетельствуют о хронической гипоксии. 2. азот мочевины крови: азот мочевины крови >7,5 ммоль/л может быть прогностическим фактором риска послеоперационных легочных осложнений. 3. сывороточный альбумин: исследования показали, что низкий уровень сывороточного альбумина (30-39 г/л) является важным предиктором послеоперационных легочных осложнений, а сывороточный альбумин <35 г/л является наиболее эффективным и релевантным для пациента предиктором послеоперационных легочных осложнений. 4. рентгенография грудной клетки: предоперационная рентгенография грудной клетки должна выполняться в плановом порядке. Наличие отклонения трахеи, бочкообразной грудной клетки или стеноза, обструкции дыхательных путей и т.д. имеет большое значение для выбора анестезии. Электрокардиограмма: у пациентов с явной легочной дисфункцией могут наблюдаться такие изменения электрокардиограммы, как отклонение электрической оси вправо, легочная Р-волна, гипертрофия правого желудочка и блокада ветвей правого пучка, что может свидетельствовать о легочной гипертензии и легочном пороке сердца. У пациентов с ишемией миокарда и увеличением сердца можно предположить плохую переносимость анестетиков. 6. анализ газов крови: анализ газов крови является ценным показателем для оценки функции легких, отражает вентиляцию, кислотно-основное равновесие, оксигенацию и содержание гемоглобина в организме, тем самым отражая состояние легких пациента, тяжесть заболевания и срочность его течения. Анализ газов крови необходим при наличии тяжелых заболеваний легких, а послеоперационные легочные осложнения значительно возрастают, если PaCO2 > 45 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Предоперационная подготовка (а) рутинная подготовка 1. Отказ от курения или запрет на курение: для курильщиков со стажем отказ от курения должен быть осуществлен по возможности до операции, и чем раньше, тем лучше. Отказаться от курения в клинических условиях очень сложно, но для уменьшения секреции в дыхательных путях и улучшения вентиляции легких курение должно быть запрещено как минимум за 2 недели до операции. 2. Дыхательные упражнения: проинструктируйте пациента о необходимости выполнения дыхательных упражнений и практикуйте глубокое и медленное брюшное дыхание, когда грудное дыхание перестает быть эффективным для увеличения легочной вентиляции. Дыхательная гимнастика, самостоятельное глубокое дыхание, кашель и другие средства могут способствовать выведению секрета и увеличению жизненной емкости легких, снижая частоту послеоперационных легочных осложнений. 3. нутритивная поддержка: улучшение питательного статуса всего организма, активная коррекция тяжелой анемии и водно-электролитного дисбаланса, вызванных длительным недоеданием и белковым истощением. 4. другие: при гипертонии, атеросклеротической болезни сердца, сахарном диабете, сердечной аритмии, блокаде проводимости, печеночной и почечной недостаточности необходимо обратиться в соответствующие отделения для проведения комплексного лечения в соответствии с причиной заболевания и активно создавать условия для проведения операции. У больных с плевральным выпотом, если объем выпота большой и влияет на ФРК, для дренирования жидкости можно использовать пункцию грудной клетки или установить дренажное устройство. При напряженном пневмотораксе необходимо установить закрытый дренаж грудной клетки и не удалять дренажную трубку за 24 ч до общей анестезии. (II) Подготовка дыхательных путей 1. Очистка дыхательных путей: перед торакальной операцией дыхательные пути пациента должны быть чистыми, а выделения в дыхательных путях должны быть своевременно удалены. В настоящее время для очистки дыхательных путей используются в основном препараты, способствующие выделению слизи, и препараты, растворяющие слизь. Препараты, способствующие выделению слизи (хлорид аммония), в эффективности которых трудно быть уверенным, особенно при густой мокроте, практически неэффективны; препараты, растворяющие слизь, представлены амброксолом, амброксол является эффективным продуктом бромгексина в организме, который может способствовать растворению слизистой мокроты, уменьшению слипания мокроты и ресничек и увеличению выделения дыхательного секрета; при наличии факторов высокого риска у пациента доза амброксола может быть соответствующим образом увеличена. Кроме того, отхождению дыхательного секрета способствуют инфузии, небулайзерные ингаляции для увлажнения дыхательных путей, небулайзерные бронхолитики, постуральный дренаж, похлопывание по груди и спине. 2. снятие спазма дыхательных путей: бронхоспазм является одним из наиболее частых осложнений периоперационной анестезии. Особенно в период хирургической анестезии, когда у пациента возникает сильный бронхоспазм, и если лечение не будет своевременным, то это может привести к тяжелой гипоксии и накоплению CO2, и даже создать угрозу для жизни. Во время операции наркоз, интубация трахеи и другие операции могут спровоцировать возникновение бронхоспазма, смертность от которого достигает 70%. Когда возникает острый приступ астмы и бронхоспазм не купирован, любое плановое хирургическое вмешательство должно быть отложено до эффективного купирования астмы. Предоперационное применение бронходилататоров (например, ипратропия бромида) значительно снижает легочное сопротивление, улучшает комплайнс легких и предотвращает возникновение бронхоспазма. Кроме того, у пожилых людей, пациентов с ХОБЛ и астмой предоперационное применение быстродействующих бронходилататоров способствует улучшению базальной функции легких и повышению насыщения кислородом, что позволяет еще больше повысить качество предоперационной подготовки. (С) Антиинфекционная терапия Для пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей плановая операция должна проводиться после лечения. Для пациентов с большим количеством мокроты операцию следует проводить через 2 недели после уменьшения количества мокроты. Для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями за 3 дня до операции следует планово применять антибиотики для профилактики легочной инфекции. Патогенные микроорганизмы легочной инфекции включают бактерии и вирусы, и разумное применение антибиотикотерапии является ключевым моментом, а культура патогенных бактерий в мокроте или секрете дыхательных путей в сочетании с тестом на чувствительность к лекарственным препаратам может помочь в выборе антибиотиков. Выбор анестезии Выбор анестезии должен сочетаться с конкретной ситуацией у пациента, идеальными принципами выбора метода анестезии и препарата являются: меньшее нарушение дыхательной циркуляции; хороший эффект седации, анальгезии и расслабления мышц; удовлетворительное блокирование хирургических рефлексов; быстрое послеоперационное пробуждение и восстановление; меньшее количество осложнений. Эффективным решением проблемы нарушения дыхания и кровообращения при торакотомии является эндотрахеальная интубация и применение мышечных релаксантов для контроля дыхания, поэтому в торакальной хирургии обычно используется общая анестезия. Интраоперационное ведение 1. Сокращение времени анестезии и операции: выбор разреза (например, поперечного), который мало влияет на силу мышц брюшной полости и не вызывает послеоперационных болей, а также простой и практичный стиль операции. 2. минимально инвазивное хирургическое вмешательство: интубация под наркозом должна быть как можно более неинвазивной. В ходе операции необходимо максимально бережно относиться к тканям легкого, избегать чрезмерного растяжения, сдавливания и скручивания тканей легкого, а также плотно останавливать кровотечение во время операции. При резекции легких у больных раком легкого необходимо соблюдать два основных принципа: максимальная резекция опухоли и максимальное сохранение легочной ткани. Необходимо обеспечить целостность грудной клетки, особенно при тяжелой травме грудной клетки и больших резекциях опухолей грудной клетки и тканей грудной стенки. Необходимо обеспечить целостность возвратного гортанного нерва и голосовых складок; двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва приведет к тяжелым последствиям. Защитить целостность надпочечного нерва и диафрагмы; предотвратить повреждение надпочечного нерва и возникновение диафрагмальной грыжи. Своевременное выявление и лечение напряженного пневмоторакса и связанных с ним осложнений после торакальной операции (например, гемоторакса, синехий грудной клетки, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.). Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание достаточной вентиляции: обеспечение проходимости дыхательных путей является наиболее важной частью анестезии при торакальных операциях, позволяющей обеспечить достаточное поступление кислорода и хорошее выведение CO2. Однако следует избегать длительного поддержания PaCO2 <35 мм рт. ст., иначе это может привести к спазму сосудов головного мозга и недостаточному кровоснабжению. 4. Поддерживать стабильность кровообращения: не допускать чрезмерного повышения или понижения артериального давления, предотвращать сердечную аритмию и своевременно купировать шок. 5. стандартизировать интраоперационную трансфузию жидкостей: обеспечить как минимум два венозных канала: по одному каналу можно быстро переливать кровь и жидкости, по другому - контролировать центральное венозное давление и вводить сердечно-сосудистые активные препараты. Общее количество регидратационной жидкости должно быть ограничено, а скорость инфузии в единицу времени должна контролироваться, чтобы избежать перегрузки кровообращения, которая может привести к отеку легких и сердечной недостаточности во время или после операции. 6. Другое: осторожно поддерживать отрицательное венозное давление во избежание воздушной эмболии; для тех, кому необходимо длительное время держать желудочный зонд для декомпрессии, рекомендуется перейти на гастростомию, чтобы не влиять на кашель и мокроту; перелом следует обрабатывать осторожно, чтобы не допустить жировой эмболии; для тех, у кого повышена вероятность послеоперационной инфекции легких, разрез на животе следует зашивать с меньшим натяжением во избежание образования трещин. Интраоперационное применение дилататора ветвей может предотвратить бронхоспазм. V. Послеоперационное лечение 1. Поддерживать проходимость дыхательных путей: поощрять пациентов к инициативе кашля, глубокому дыханию, похлопыванию грудной стенки в сочетании с постуральным дренажем, чтобы помочь пациентам отхаркивать мокроту. Послеоперационное сильное отхаркивание может сделать мокроту более тонкой, менее вязкой, легко откашливаемой, или ускорить функцию ресничек слизистой оболочки дыхательных путей, улучшить транспортную функцию мокроты. Амброксол является эффективным фармакологическим средством для профилактики послеоперационных легочных осложнений (особенно ателектаза легких, острого повреждения легких, гипоксемии, ОРДС и т.д.), и при необходимости доза препарата может быть соответствующим образом увеличена. Как можно раньше начните проводить небулайзерные ингаляции для увлажнения дыхательных путей, чтобы облегчить отхождение секрета и снять отек и бронхоспазм. Бронхолитики расширяют дыхательные пути, а отхаркивающая терапия облегчает отхождение мокроты и снимает отек и бронхоспазм. Интенсивная спирометрия является основным средством профилактики образования слизистых пробок и послеоперационного ателектаза легких. 2. эффективная анальгезия: эффективные послеоперационные анальгетические меры могут способствовать раннему диафрагмальному движению, кашлю и отхождению мокроты, уменьшить повреждение легочной функции и коинфекционные осложнения. Однако дозировка анальгетиков должна подбираться индивидуально, особенно для пожилых пациентов, дозировка должна соответствующим образом контролироваться, а послеоперационные посещения анестезиолога должны быть усилены, чтобы избежать чрезмерной седации или угнетения дыхания. 3. прочее: послеоперационный назальный катетер кислорода у пациентов с ХОБЛ должен иметь скорость потока <3 л/мин; поддерживать баланс поступления и выведения жидкости; принимать меры по уменьшению абдоминальной дистензии, своевременно удалять желудочный зонд; обоснованно применять эффективные антибиотики.