Диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией. Гипергликемия, в свою очередь, вызвана дефектом секреции инсулина или нарушением его биологического действия, или тем и другим вместе. Длительное наличие гипергликемии при диабете приводит к хроническому повреждению и дисфункции различных тканей, особенно глаз, почек, сердца, кровеносных сосудов и нервов.
Этиология
1. генетические факторы
Существует значительная генетическая гетерогенность как при диабете 1, так и при диабете 2 типа. Существует тенденция к развитию диабета в семьях: от 1/4 до 1/2 пациентов имеют семейную историю диабета. Существует не менее 60 клинических генетических синдромов, которые могут быть связаны с диабетом, и множество локусов ДНК вовлечены в развитие диабета 1 типа, при этом полиморфизм локуса DQ в гене антигена HLA является наиболее тесно связанным. При диабете 2 типа было выявлено множество четко определенных генетических мутаций, таких как гены инсулина, гены рецепторов инсулина, гены глюкокиназы, гены митохондрий и т.д.
2. факторы окружающей среды
Ожирение, вызванное избыточным питанием и снижением физической активности, является основным экологическим фактором развития диабета 2 типа, делая людей с генетической предрасположенностью к диабету 2 типа восприимчивыми к этому заболеванию. Диабетики 1 типа имеют аномальную иммунную систему, что приводит к аутоиммунной реакции на определенные вирусы, такие как вирус Коксаки, вирус краснухи и вирус свинки, которые разрушают бета-клетки инсулина.
Клинические проявления
1. полигидрамниоз, полиурия, полифагия и истощение
При тяжелой гипергликемии наблюдаются типичные симптомы «на три больше и на один меньше», в основном при диабете 1 типа. Симптомы более очевидны при возникновении кетоза или кетоацидоза.
2. Слабость и ожирение
Чаще всего наблюдается при диабете 2 типа. Диабету 2 типа часто предшествует ожирение, и если вовремя не поставить диагноз, потеря веса может происходить постепенно.
Скрининг
1. глюкоза в крови
Глюкоза в крови является единственным критерием для диагностики диабета. Для тех, у кого явные симптомы «три больше и один меньше», достаточно одного аномального уровня глюкозы в крови, чтобы поставить диагноз. Для диагностики диабета у бессимптомных людей необходимо два аномальных значения глюкозы в крови. В подозрительных случаях необходимо провести тест на толерантность к глюкозе в дозе 75 г.
2. сахар в моче
Часто положительные. Глюкоза в моче положительна, когда концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог глюкозы (160-180 мг/дл). Диагноз диабета может быть отрицательным, даже если глюкоза в крови достигает почечного порога глюкозы при ее повышении. Поэтому измерение уровня глюкозы в моче не используется в качестве диагностического критерия.
3. кетоновые тела в моче
Кетоновые тела в моче положительны при наличии кетоза или кетоацидоза.
4. гликозилированный гемоглобин (HbA1c)
Это продукт неферментативной реакции связывания глюкозы и гемоглобина, реакция необратима, уровень HbA1c стабилен и может отражать средний уровень глюкозы в крови за 2 месяца до забора крови. Это самый ценный показатель, позволяющий судить о состоянии контроля уровня глюкозы в крови.
5.Гликированный белок сыворотки крови
Это продукт неферментативной реакции между глюкозой крови и сывороточным альбумином, отражающий средний уровень глюкозы крови за 1-3 недели до взятия крови.
6. Уровень инсулина и С-пептида в сыворотке крови
Сывороточный инсулин нормален или повышен на ранней стадии диабета 2 типа или ожирения, но по мере развития заболевания функция панкреатических островков постепенно снижается и способность секреции инсулина уменьшается.
7. липиды крови
Липидные аномалии часто встречаются у пациентов с диабетом и особенно заметны при плохом контроле уровня глюкозы в крови. Они проявляются в виде повышенного уровня триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП. Снижается уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.
8. показатели иммунитета
Антитела к островковым клеткам (ICA), аутоантитела к инсулину (IAA) и антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD) являются тремя важными показателями гуморальных иммунных нарушений при сахарном диабете 1 типа, из которых антитела к GAD имеют высокую частоту положительных результатов и длительную продолжительность, и имеют большое значение в диагностике сахарного диабета 1 типа. Существует также определенная частота позитивности у родственников первой степени родства с диабетом 1 типа, что имеет значение для прогнозирования диабета 1 типа.
9. выделение альбумина с мочой, иммуноферментный анализ или энзимно-связанный метод
Экскреция альбумина с мочой может быть чувствительно определена, и альбумин в моче умеренно повышен при ранней диабетической нефропатии.
Диагноз
Диагноз сахарного диабета обычно не вызывает затруднений и подтверждается глюкозой крови натощак, превышающей или равной 7,0 ммоль/литр и/или глюкозой крови, превышающей или равной 11,1 ммоль/литр через два часа после приема пищи. Диагноз диабета сопровождается типированием.
1. диабет 1 типа
У многих пациентов первым симптомом является кетоацидоз, низкий уровень сывороточного инсулина и с-пептида, а также положительные антитела к ica, iaa или gad. Только пероральные препараты неэффективны, и требуется лечение инсулином.
2. Диабет типа 2
Она распространена среди людей среднего и пожилого возраста, часто встречается у людей с ожирением и часто ассоциируется с гипертонией, дислипидемией и атеросклерозом. Начало заболевания коварно, и на ранних стадиях нет никаких симптомов, или только легкая слабость и жажда, а диагноз может быть подтвержден только тестом на толерантность к глюкозе, если повышение сахара в крови не очевидно. Уровень инсулина в сыворотке крови нормальный или повышенный на ранних стадиях и низкий на поздних.
Дифференциальный диагноз
1. заболевание печени
У пациентов с циррозом часто наблюдается нарушение метаболизма глюкозы, обычно с нормальным или низким уровнем глюкозы натощак и быстрым повышением постпрандиальной глюкозы. Уровень глюкозы в крови также может быть повышен у пациентов с длительным течением заболевания.
2. хроническая почечная недостаточность
Возможны легкие отклонения в метаболизме глюкозы.
3. Стресс
Многие стрессовые состояния, такие как сердечно-сосудистые и цереброваскулярные аварии, острые инфекции, травмы и хирургические операции, могут привести к преходящему повышению уровня глюкозы в крови, который может восстановиться через 1-2 недели после устранения стрессовых факторов.
4. различные эндокринные заболевания
Такие заболевания, как акромегалия, синдром Кушинга, гипертиреоз, феохромоцитома и глюкагоновая опухоль поджелудочной железы, могут вызывать вторичный диабет, и помимо повышения уровня глюкозы в крови, существуют и другие характерные проявления, которые несложно выявить.
Лечение
Лекарства от диабета не существует, но его можно лечить с помощью различных методов. Существует пять основных направлений лечения: образование для диабетиков, самоконтроль уровня глюкозы в крови, диета, физические упражнения и медикаменты.
(i) Общее лечение
1. Образование
Важно обучать пациентов с диабетом, чтобы они понимали базовые знания о диабете, укрепляли уверенность в преодолении болезни, как контролировать диабет и какие преимущества для здоровья дает хорошо контролируемый диабет. Разработать соответствующий план лечения в соответствии с особенностями состояния каждого пациента с сахарным диабетом.
2. самоконтроль уровня глюкозы в крови
С постепенным распространением маленьких и быстрых измерителей глюкозы крови пациенты могут в любое время корректировать дозу гипогликемических препаратов в зависимости от уровня глюкозы в крови. Диабет 1 типа следует контролировать не менее четырех раз в день (до еды) во время интенсивного лечения и восемь раз при нестабильном уровне глюкозы в крови (до и после трех приемов пищи, перед ночным сном и в 3:00 утра). Глюкоза натощак должна контролироваться ниже 7,2 ммоль/л, через два часа после еды менее 10 ммоль/л, а HbA1c менее 7% во время интенсивного лечения. частота самоконтроля глюкозы крови может быть соответствующим образом снижена при диабете 2 типа.
(II) Медикаменты
1. пероральные препараты
(1) Сульфонилмочевина
Пациентов с СД 2 типа можно лечить сульфонилмочевиной после контроля диеты, физических упражнений, снижения веса и других методов лечения, но эффективность остается неудовлетворительной. Поскольку механизм снижения уровня глюкозы в основном заключается в стимулировании секреции инсулина, эффективность препарата выше у людей с определенной функцией панкреатических островков. Они также эффективны на ранних стадиях диабета у пациентов молодого возраста и не тучных. Однако при применении сульфонилмочевины у пациентов с ожирением особое внимание следует уделять контролю питания, чтобы снижение веса происходило постепенно, и лучше использовать ее в сочетании с бигуанидами или ингибиторами альфа-глюкозидазы для снижения уровня сахара в крови. Противопоказания: во-первых, тяжелая печеночная и почечная недостаточность; во-вторых, временная замена лечения инсулином во время комбинированной тяжелой инфекции, травмы и серьезной операции; в-третьих, временная замена лечения инсулином во время диабетического кетоза и кетоацидоза; в-четвертых, беременные женщины с диабетом, высокий уровень глюкозы при беременности оказывает тератогенное действие на плод, и частота преждевременных родов и мертворождений высока, поэтому сахар крови должен строго контролироваться, а уровень сахара в крови натощак должен контролироваться на уровне 105. (5 или 8 ммоль/л) или менее, а через 2 часа после еды глюкоза крови должна контролироваться на уровне 120 мг/дл (6 или 7 ммоль/л) или менее, но не рекомендуется использовать пероральные гипогликемические препараты для контроля глюкозы крови; в-пятых, у них есть аллергия на сульфонилмочевину или явные побочные реакции.
(2) Бигуанидные гипогликемические препараты
Основной механизм гипогликемии заключается в увеличении утилизации глюкозы периферическими тканями, усилении анаэробного энзимолиза глюкозы, уменьшении всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте и снижении массы тела. ① Показания Сахарный диабет 2 типа с ожирением, эффект только диеты неудовлетворительный; сахарный диабет 2 типа только с сульфонилмочевиной не эффективен, можно добавить бигуаниды; сахарный диабет 1 типа с лечением инсулином нестабилен, с бигуанидами можно уменьшить дозу инсулина; сахарный диабет 2 типа вторичная неспособность перейти на лечение инсулином, можно добавить бигуаниды, можно уменьшить дозу инсулина. ② ПротивопоказанияТяжелые заболевания печени, почек, сердца и легких, истощение, недоедание, гипоксические заболевания; диабетический кетоз, кетоацидоз; при тяжелых инфекциях, операциях, травмах и других стрессовых состояниях при отмене бивалирудина и переходе на инсулинотерапию; во время беременности. (iii) Побочные реакции Одна из них — желудочно-кишечные реакции. Наиболее распространенными из них являются тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в животе и диарея, частота которых достигает 20%. Чтобы избежать этих побочных реакций, препарат следует принимать во время или после еды. Во-вторых, головная боль, головокружение и металлический привкус. В-третьих, молочнокислый ацидоз, в основном наблюдается при длительном, большом количестве применения гипогликемии, сопровождающейся печеночной и почечной декомпенсацией, гипоксическими заболеваниями, острыми инфекциями, желудочно-кишечными заболеваниями, гипогликемические таблетки вызывают меньшую вероятность развития ацидоза.
(3) Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Может применяться при диабете 1 и 2 типа и сочетаться с сульфонилмочевиной, бигуанидами или инсулином. (1) Воглибоза принимается перорально непосредственно перед едой. (ii) Акарбозу следует принимать перорально непосредственно перед едой. Основными побочными эффектами являются: боль в животе, метеоризм, диарея и усиление анальных выделений.
(4) Сенсибилизатор инсулина
Он обладает эффектом усиления действия инсулина и улучшения метаболизма глюкозы. Его можно использовать самостоятельно или в сочетании с сульфонилмочевиной, бигуанидами или инсулином. Не рекомендуется тем, кто страдает заболеваниями печени или сердечной недостаточностью.
(5) Глинолактон инсулиновые секретагоги
(1) Репаглинид является быстрым секретолитиком инсулина и должен приниматься перорально непосредственно перед едой, с каждым основным приемом пищи или без еды. ②Наглинид аналогичен Реглиниду.
2.Инсулинотерапия
Препараты инсулина включают инсулин животного происхождения, человеческий инсулин и аналоги инсулина. В зависимости от продолжительности действия они делятся на инсулины короткого, среднего и длительного действия, а также изготавливаются в виде смешанных препаратов, таких как Новолин 30R и Эвгенол 70/30.
(1) Диабет 1 типа
Требуется лечение инсулином. При неинтенсивном лечении делайте инъекции 2-3 раза в день, при интенсивном лечении — 3-4 раза в день или используйте инсулиновую помпу. Необходима частая корректировка дозы.
(2) Сахарный диабет 2 типа
Тем, кто не принимает пероральные гипогликемические препараты, сначала назначается комбинация пероральных гипогликемических препаратов в той же дозе и инсулина среднего действия или аналогов инсулина длительного действия, вводимых в 10:00 вечера перед сном, обычно корректируемая раз в 3 дня, с целью снижения уровня глюкозы в крови до 4,9-8,0 ммоль/л. Если это не помогает, прием пероральных гипогликемических препаратов прекращается, и инсулин вводится дважды в день. Самым большим побочным эффектом инсулинотерапии является гипогликемия.
(iii) Физическая терапия
Повышение физической активности может улучшить чувствительность организма к инсулину, снизить массу тела, уменьшить количество жира в организме, увеличить физическую силу, повысить работоспособность и качество жизни. Интенсивность и продолжительность физических упражнений должны определяться в зависимости от общего состояния здоровья пациента, а также от объема физических упражнений, который подходит для пациента и программы, в которой он заинтересован. Упражнения могут принимать различные формы, такие как ходьба, бодрая ходьба, аэробика, танцы, тай-чи, бег, плавание и т.д.
(iv) Диетотерапия
Диетотерапия является основой лечения всех типов диабета, и некоторые пациенты с легкой формой диабета могут контролироваться только с помощью диеты.
1. общее количество калорий
Общая потребность в калориях должна определяться в зависимости от возраста, пола, роста, веса, уровня физической активности, состояния пациента и других комплексных факторов. Первым шагом является расчет стандартного веса каждого человека, который можно получить по следующей формуле: стандартный вес (кг) = рост (см) — 105 или стандартный вес (кг) = [рост (см) — 100] x 0,9; для женщин стандартный вес должен быть вычтен на 2 кг, или в соответствии с возрастом, полом и ростом. После расчета стандартного веса потребность в калориях на килограмм стандартного веса тела оценивается на основе ежедневной физической активности каждого человека.
После расчета суточной потребности в калориях на основе стандартного веса она будет скорректирована в соответствии с другими условиями пациента. Детям, подросткам, в период лактации, при недоедании, истощении и хронических истощающих заболеваниях следует увеличить общее количество потребляемых калорий в зависимости от ситуации. У людей с ожирением следует строго ограничить общую калорийность и содержание жиров и назначить низкокалорийную диету, при которой общая калорийность не должна превышать 1500 ккал в день, как правило, со снижением на 0,5-1,0 кг в месяц. Кроме того, пожилым людям требуется меньше калорий, чем молодым, а взрослым женщинам — меньше, чем мужчинам.
2. углеводы
Углеводы дают 4 ккал на грамм и являются основным источником калорий. В настоящее время считается, что углеводы должны составлять от 55% до 65% от общего количества калорий в рационе, что можно рассчитать по следующей формуле.
В соответствии с образом жизни наших людей, можно ввести 250～400 г основной пищи (рис или лапша). Можно сделать следующую предварительную оценку: 200～250 г основной пищи в день для отдыхающих людей, 250～300 г для легких рабочих, 300～400 г для средних рабочих и более 400 г для тяжелых рабочих.
3.Протеин
Белок дает 4 ккал на грамм. На него приходится 12-15% от общего количества калорий. Потребность в белке составляет около 1 г на кг массы тела для взрослых, и должна быть увеличена до 1,5~2,0 г на кг массы тела для детей, беременных женщин, кормящих женщин, недоедающих, истощенных людей и людей с истощением. 0,8 г на кг массы тела для людей с диабетической нефропатией и 0,6 г на кг массы тела для людей с почечной недостаточностью, которые должны потреблять высококачественный белок.
4.Жир
Жир обладает высокой энергетической ценностью, выделяя 9 ккал на грамм. Животный жир в основном содержит насыщенные жирные кислоты. Растительные масла содержат больше ненасыщенных жирных кислот. Больные диабетом склонны к атеросклерозу и должны употреблять в основном растительные масла.