Наружные грыжи живота, особенно паховые, являются одним из самых распространенных заболеваний в общей хирургии и одним из наиболее часто поступающих в больницы первичной помощи. По мнению многих врачей, вправление паховой грыжи — это простая и незначительная процедура, которую следует доверить младшим врачам или младшим хирургам, стремящимся улучшить свои хирургические навыки. По мере углубления понимания анатомии и этиологии этого заболевания философия восстановления кардинально изменилась, а вместе с ней быстро меняется и стиль восстановления. Без преувеличения можно сказать, что это одна из наиболее быстро развивающихся из различных хирургических процедур в общей хирургии, и фундаментальной причиной этого изменения в философии ремонта является прогрессивное понимание этиологии грыжи, что привело к изменению названия грыжи с «грыжи» на «грыжевую болезнь». В настоящее время хирургия грыж и брюшной стенки стала настоящей субспециальностью общей хирургии, а Китайская медицинская ассоциация создала специальную группу по хирургии грыж и брюшной стенки, что свидетельствует о важности ее академического статуса. Поэтому грыжа не является тривиальным заболеванием, и ее устранение нельзя недооценивать. На протяжении всей эволюции лечения грыж наблюдалась корреляция между уровнем понимания грыжи в то время и эволюцией лечения паховых грыж в частности. На заре современной хирургии паховая грыжа понималась просто как дефект под кожей паховой области, который вызывал выпячивание внутрибрюшного органа за пределы брюшной стенки, и идея ремонта заключалась в том, чтобы закрыть этот зазор и предотвратить выпячивание брюшного органа. Таким образом, еще до Бассини Черни разработал хирургическое лечение паховых грыж: наружное грыжевое отверстие поворачивается внутрь, грыжевой мешок лигируется, затем наружное кольцо замыкается вокруг семенного канатика и после операции завязывается грыжевой пояс для компрессии области наружного кольца. В результате такого лечения частота рецидивов после операции составила почти 50%. Позже Бассини создал уникальную операцию — операцию Бассини, которая была основана на глубоком изучении анатомии паховой области и пахового канала на трупах, предполагая, что причина паховых грыж тесно связана с аномальным строением пахового канала и наличием дефектов брюшной стенки в этой области. Процедура начала официально использоваться в клинической практике и с тех пор достигла результатов, не сравнимых ни с одной другой операцией в то время, с частотой рецидивов около 2,7%, что гораздо ниже 33%, зарегистрированных за тот же период. Поэтому она стала классической процедурой восстановления паховой грыжи, которая используется уже почти 100 лет и до сих пор применяется многими хирургами благодаря своей клинической эффективности. Суть процедуры заключается в разделении внутренней косой мышцы живота, поперечной мышцы живота и поперечной фасции живота от верхней границы паховой связки в переднее забрюшинное пространство, лигировании грыжевого мешка на высоком уровне и подшивании нижней границы этих трех слоев тканей к узлам паховой связки. Руководствуясь этой концепцией, существуют также процедуры Halsted и Mcvay, которые обычно используются для укрепления задней стенки, и, например, процедура Ferguson, которая укрепляет переднюю стенку. Начиная с 1970-х годов, было убедительно доказано, что этиология грыж — это системное заболевание соединительной ткани, т.е. заболевание, связанное с нарушением метаболизма коллагеновых волокон. Поэтому восстановлению и укреплению поперечной фасции живота уделялось больше внимания при лечении паховых грыж, что привело к распространению и популярности операции Shouldice, суть которой заключается в рассечении поперечной фасции живота между лобковым симфизом и внутренним кольцом и наложении швов на ее верхнюю и нижнюю доли. Поэтому с 1970-х годов она стала популярной процедурой для устранения паховой грыжи в современной хирургии. Традиционный подход к вправлению грыж основывался, прежде всего, на анатомии человека, и концепция вправления обязательно ограничивалась вмешательством в анатомические структуры области дефекта и пахового канала. Создание современной концепции грыжесечения привело к технической революции в ремонте паховых грыж, а разработка новых материалов позволила получить большое количество материала для ремонта грыж, обеспечив материальную поддержку для заполнения поперечной фасции живота и задней стенки области пахового канала и заполнения дефекта брюшной стенки. Реальный путь к искоренению грыжи — это устранение причины ее возникновения и коррекция потери прочности брюшной стенки в паховой области. Это привело к многочисленным революционным скачкам в области лечения грыж в последнее время. Поскольку при традиционном ремонте различные ткани сжимаются с большим натяжением, плохо заживают и склонны к рецидивам и осложнениям после операции, поиск новых методов ремонта, позволяющих устранить натяжение восстанавливаемых тканей и укрепить брюшную стенку в области паховой грыжи, стал одним из направлений усилий. В настоящее время все большее признание и популярность завоевывает ненатяжной метод лечения грыж с имплантацией сетки. После того, как во время Второй мировой войны Acquaviva и Bourret разработали первые сетчатые имплантаты, в качестве материалов для восстановления грыжи использовались полиэтиленовые, полипропиленовые и политетрафторэтиленовые имплантаты с удовлетворительными результатами. Особенно после 1970-х годов, лоскутный ремонт получил значительное развитие, и ремонт без натяжения Лихтенштейна заменил ремонт Shouldice в качестве золотого стандарта ремонта паховой области в конце 20-го века. Преимущество этого метода заключается в том, что он исключает необходимость наложения натяжных швов и надежно устраняет дефекты и слабости в области пахового канала. Эта концепция привела к появлению ряда других ненатяжных операций по устранению паховых грыж, таких как ненатяжная операция по устранению паховых грыж с заполнением грыжевого кольца, которая в настоящее время очень популярна и востребована. Этот метод восстановления очень эффективен, прост в освоении и был принят как хирургами, так и пациентами из-за небольшой поверхности разделения и минимального повреждения тканей. Однако с увеличением количества хирургических процедур растет и число послеоперационных осложнений, что вызывает серьезную озабоченность у представителей данной профессии. Наиболее частые осложнения включают кровотечение, инфекцию, серому, локальное ощущение инородного тела, боль и отторжение. Бывают даже редкие, но серьезные осложнения, такие как кишечные спайки, бесплодие и кишечные свищи. Причины этого могут быть связаны с неправильными хирургическими процедурами, плохим контролем хирургических принципов, реакцией на инородные тела, вызванной пломбировочными материалами, и особенностями конституции пациента. Это напоминает нам о том, что мы должны работать над различными аспектами, чтобы действительно улучшить и повысить качество хирургии, уменьшить количество осложнений и улучшить качество жизни наших пациентов. Принятие и продвижение концепции восстановления грыжи без натяжения привело к появлению ряда других восстановительных процедур, таких как процедура Stopa, также известная как гигантская заплата, усиленная эндокапсулярной хирургией (GPRVS), при которой гигантская заплата помещается в переднее забрюшинное пространство в центре грыжевого мешка для восстановления дефекта брюшной стенки. Также выполняется процедура Кугеля, процедура PHS (укрепление лобково-копчикового отверстия с помощью «I» образной заплаты и укрепление грыжевого кольца и задней стенки пахового канала). Существует множество методов устранения грыж без натяжения с имплантацией сетки, но суть всех их заключается в заполнении дефекта синтетической сеткой или (и) укреплении слабой брюшной стенки в области пахового канала, т.е. перекрытии области лобково-копчикового отверстия. Все эти процедуры в основном выполняются посредством обычной открытой хирургии, начиная с разреза кожи и доступа к необходимому уровню тканей для хирургического восстановления. Нет сомнений в том, что структуры и функции паховой области пациента неизбежно повреждаются с медицинской точки зрения во время лечения, а болезненные разрезы и инфекции могут привести к многочисленным нарушениям в жизни и работе пациента. С внедрением минимально инвазивных методов лечения грыж, использование лапароскопической техники для лечения паховых грыж растет, но из-за технических и процедурных ограничений она еще не внедрена в больницах первичной помощи по всей стране. Основные виды лапароскопического лечения паховых грыж: 1. Трансабдоминальное преперитонеальное лечение (TAPP). 2. 2. тотальная экстраперитонеальная репозиция (TEP). 3. внутрибрюшинное транслюминальное восстановление (IPOM). 4. другие, такие как простой метод ушивания грыжевого мешка и различные модифицированные методы восстановления после люмпэктомии. Сравнивая эти распространенные лапароскопические методы лечения паховых грыж, легко увидеть, что TAPP, лапароскопический подход, имеет выдающиеся преимущества и недостатки и имеет много возможностей для улучшения, в то время как TEP избегает недостатков входа в брюшную полость и имеет низкую потребность в пластыре, но имеет недостаток большой поверхности разделения, сложную операцию и высокие технические требования, и поэтому требует лапароскописта с высоким уровнем квалификации для завершения операции. IPOM требует дорогостоящего хирургического вмешательства. Тефлоновые пластыри и степлеры не используются рутинно, за исключением исключительных обстоятельств (например, срочная необходимость сократить операционное время, уменьшить хирургическую поверхность и т.д.). Ушивание грыжевого кольца не используется в плановом порядке у детей или у пациентов с сильной задней паховой стенкой и грыжевым кольцом менее 1,5 см. Можно утверждать, что устранение грыжи с помощью люмпэктомии будет все больше использоваться и продвигаться, но это не окончательный метод устранения грыжи. Современные данные с 13-летним наблюдением показывают, что статистика частоты рецидивов в течение 5 лет после восстановления паховой грыжи показывает, что шовное восстановление значительно выше, чем пластырное, но после 5 лет частота рецидивов в обоих случаях постепенно увеличивается, т.е. речь идет о биологическом рецидиве. Это напоминает нам о том, что недостаточно сосредоточиться на анатомическом восстановлении и механическом укреплении брюшной стенки при лечении паховых грыж, но что реальный путь вперед в лечении грыж лежит в лечении системного заболевания соединительной ткани пациента и коррекции нарушений в метаболизме коллагеновых волокон.