Трансабдоминальное преперитонеальное восстановление (TAPP)
Анестезия и положение
Рекомендуется эндотрахеальная интубация и общая анестезия.
Голова опущена, ноги подняты на 10-15 градусов в горизонтальном положении. Оператор располагается на стороне, противоположной пораженной стороне для проведения операции, а ассистент располагается на пораженной или цефалической стороне для удержания прицела. Монитор располагается непосредственно под операционным столом.
Этапы хирургического вмешательства
I. Пункция троакара
Пупочная ранка пунктируется и создается пневмоперитонеум CO2 до 15 мм рт. ст. Обычно устанавливаются три троакара: 10-12 мм троакар в пупочном отверстии для установки 30° лапароскопического наконечника и 5 мм троакар на уровне плоской пуповины на наружном крае прямой мышцы живота с обеих сторон в качестве операционного отверстия. В случае односторонних грыж контралатеральный троакар может быть установлен на уровне латеральной прямой мышцы живота ниже пупка.
II. Исследование брюшной полости
При входе в брюшную полость сначала определяются пять складок и две розетки и подбрюшные сосуды: срединная пупочная складка, медиальная пупочная складка, латеральная пупочная складка и, позади латеральной пупочной складки, подбрюшная артерия. Эти пять складок делят предбрюшинную область на три гнезда: надпузырное, медиальное и латеральное. Наблюдают за местом, размером и содержимым грыжи, а также за наличием контралатеральной «оккультной грыжи», регистрируют тип и стадию грыжи.
Разрез брюшины
Брюшину рассекают по верхнему краю грыжевого дефекта от медиальной пупочной складки до переднего верхнего подвздошного гребня, освобождают брюшинные лоскуты по верхнему и нижнему краям для доступа к переднему забрюшинному пространству. Необходимо следить за тем, чтобы не выходить за пределы медиальной пупочной складки в медиальном направлении во избежание травмы мочевого пузыря и не повредить нижнюю брюшную артерию при разрезе брюшины посередине.
IV. Лечение грыжевых мешков
1. Хиатальный грыжевой мешок: расположен латеральнее нижней артерии брюшной стенки, входит в паховый канал через внутреннее кольцевое отверстие, которое находится позади vas deferens и семенных сосудов. Грыжевой мешок вытягивается из пахового канала в брюшную полость и отделяется от уровня внутреннего кольца примерно на 5-6 см от расположенных за ним семенных сосудов и vas deferens. Цель состоит в том, чтобы заплата была достаточно большой, чтобы лежать на компоненте сперматического шнура ровно и не скручиваться. В некоторых больших, давно существующих хиатальных грыжевых мешках, которые плотно прилегают к семенному канатику, нет необходимости принудительно рассекать мешок, дистальный конец оставляют открытым, а проксимальный конец завершают вентрализацией семенного канатика. В процессе удаления грыжевого мешка необходимо удалить любую «липому» за пределами мешка, иначе «липома» может соскользнуть в паховый канал и вызвать рецидив, подобный «внебрюшинной скользящей грыже».
2. грыжевой мешок прямой грыжи: расположен в пределах прямого грыжевого треугольника на медиальной стороне нижней артерии брюшной стенки, легче поддается лечению путем простого оттягивания брюшинного лоскута (грыжевого мешка) и предбрюшинной жировой узловой ткани полностью из прямого грыжевого треугольника. Все грыжевые мешки прямых грыж могут быть полностью втянуты без разреза. Видимое утолщение поперечной фасции живота в месте грыжевого дефекта известно как «псевдогрыжевой мешок», его нельзя неправильно идентифицировать и насильственно иссекать.
3. бедренный грыжевой мешок: принципы ведения такие же, как и при прямой грыже. После завершения иссечения треугольника прямой грыжи следует также осмотреть бедренное кольцо. При бедренных грыжах грыжевой мешок и предбрюшинный жир часто внедряются в бедренное кольцо. Если втягивание затруднено, можно ослабить подвздошно-пупочную связку между прямой грыжей и бедренной грыжей и втянуть внедренные ткани.
V. Анатомия и степень разделения предбрюшинного пространства
После полного освобождения грыжевого мешка становятся видны задние латеральные семенные сосуды и медиальный vas deferens, которые встречаются в устье внутреннего кольца и входят в паховый канал. Треугольная щель между семенными сосудами и vas deferens пересекается наружной подвздошной артерией и известна как треугольник Думса, где чрезмерное разделение и сшивание заплат строго запрещено, так как это может привести к смертельному кровотечению. Продолжайте медиально в лобково-пузырное пространство (пространство Ретциуса) и рассекайте, чтобы обнажить весь лобковый симфиз и лобково-гребенчатую связку (связку Купера). Разделите латерально на пространство Богрос и пространство подвздошной ямки. При разделении пространства подвздошной ямки необходимо следить за тем, чтобы не повредить нервы в пределах «болевого треугольника», который расположен латеральнее семенных сосудов и ниже подвздошно-пахового пучка и пересекается латеральным кожным нервом бедра и бедренной ветвью генитофеморального нерва.
Разделение предбрюшинного пространства происходит примерно следующим образом: медиально от лобкового симфиза и над средней линией, латерально от подвздошной мышцы и передней верхней подвздошной ости, выше на 2-3 см над сухожилием симфиза, ниже примерно на 2 см под лобковой связкой и ниже примерно на 5-6 см под вентральной стенкой компонента семенного канатика; такое разделение необходимо для обеспечения возможности установки достаточно большой заплаты. У пациенток круглой связки матки плотно прилегает к брюшине, поэтому часто требуется рассечение круглой связки матки.
VI. Покрытие заплаты.
Принцип лоскутного ремонта заключается в замене поперечной брюшной фасции, чтобы она покрывала весь мышечно-пузырный канал и имела некоторое перекрытие с окружающими мышечными и костными тканями. То есть, заплата должна покрывать вышеупомянутую область разделения предбрюшинного пространства, а именно, верхняя часть заплаты должна покрывать объединенные сухожилия на 2-3 см, наружная часть должна достигать передней верхней подвздошной ости, внутренняя часть должна покрывать прямую мышцу живота и лобковый бугорок и превышать среднюю линию, внутренняя часть внизу должна быть введена в лобковое пространство мочевого пузыря, а не непосредственно над мочевым пузырем, а наружная часть внизу должна достигать сперматического компонента » вентрализация». Часто требуется пластырь размером 10 см на 15 см. У пациенток женского пола, если круглая связка матки не разорвана, пластырь следует разрезать с отверстием, чтобы через него проходила круглая связка матки, а затем зашить.
VII. Фиксация пластыря.
Существуют разные мнения относительно того, нужно ли исправлять патч. Заплатка может быть зафиксирована с помощью швов, фиксаторов грыжи, медицинского клея и т.д. Чтобы избежать осложнений и боли, в настоящее время предпочтительнее использовать медицинский клей для фиксации заплатки. Если используются швы или грыжевые скобы, необходимо следить за тем, чтобы для фиксации заплаты были доступны только четыре структуры: сухожилие сустава, прямая мышца живота, лобковая связка и лобково-копчиковая связка. Категорически запрещается наклеивать пластырь на опасный треугольник, корону смерти или область нервов.
VIII. Закрытие брюшины: для закрытия брюшины могут быть использованы швы или фиксаторы грыжи. После операции брюшину тщательно прощупывают для плотного закрытия и закрытия рассеченного грыжевого мешка, чтобы избежать послеоперационных кишечных спаек.
Послеоперационное ведение
Возобновите жидкую или полужидкую диету через 6 часов после операции и общую диету через 24 часа. Пациент может быть выписан через 24 часа после операции.