1. основные причины паховой грыжи
Основные причины возникновения паховых грыж включают два основных фактора — врожденные и приобретенные. К врожденным факторам относятся.
(1) незакрытая или неполная атрезия сфинктера, образованного брюшиной, которая опускается вместе с яичком;
(2) Структурные дефекты семенного канатика или круглой связки, проходящей через внутреннее кольцо;
(3) Слабость замыкательной структуры треугольника грыжи прямой кишки foramen magnum.
Приобретенными факторами являются.
(1) вертикальное положение у людей, что приводит к повышению давления в паховой области;
(2) дегенеративные изменения в гистологии паховой области, приводящие к снижению способности выдерживать давление. Это особенно заметно при прямых грыжах, доля которых в паховых грыжах увеличивается с возрастом. Возрастные проявления паховых грыж зависят от причины, при этом детские грыжи чаще связаны с незамкнутой или неполной атрезией брюшинной оболочки, а грыжи, возникающие в юности, чаще связаны со структурными дефектами внутреннего кольца.
Истинные грыжи у взрослых обычно возникают после 30 лет, часто со структурными дефектами в сочетании с дегенеративными изменениями замыкательных структур, а у пожилых людей — с дегенеративными изменениями замыкательных структур мышечно-пузырного отверстия. Стратегия хирургического лечения должна быть различной для разных возрастных групп.
2. Различные принципы и история лечения грыж
В 40 году нашей эры Цельс использовал разрез пахового канала, чтобы дать возможность воспалению раны и заживлению рубца, а позже даже прижег рану железом, чтобы создать больше рубцов, для лечения паховых грыж, раскрыв первоначальную концепцию хирургического лечения грыж, что считается началом лечения грыж. 16-19 века постепенно были созданы современные анатомические теории, а к середине 19 века появилась и стала применяться в клинической практике современная анестезия. Эти достижения устранили анатомические и болевые барьеры на пути развития хирургии.
В 1877 году Винцинец Черни впервые описал этапы хирургического лечения грыжи: перевязка наружного кольца, удаление грыжевого мешка и уменьшение внутреннего кольца. В 1887 году Бассини сообщил о своем классическом методе лечения грыжи, который состоял из высокой перевязки грыжевого мешка, освобождения и смещения семенного канатика, рассечения поперечной фасции живота, восстановления внутреннего кольца и укрепления задней стенки пахового канала, устранения грыжевого промежутка путем подшивания его края к паховой связке. Грыжевой промежуток устраняется путем подшивания носового края к паховой связке.
Учитывая, что средняя продолжительность жизни в Европе в середине 19 века составляла чуть более 40 лет, а детская хирургия не была широко распространена, большинство паховых грыж эпохи Бассини были врожденными хиатальными грыжами, которые не лечили в детстве, а продолжали лечить во взрослом возрасте, т.е. преимущественно хиатальными грыжами. Патологическая анатомия грыжи в основном представляет собой аномальный канал, образованный незакрытым сфинктером, с изменениями внутреннего кольца и поперечной фасции живота в качестве последующих вторичных изменений и относительно небольшой дегенерацией поперечной фасции живота.
Учитывая характеристики заболевания на тот момент, логичным выбором подхода было бы закрытие грыжевого канала. С тех пор, по мере увеличения средней продолжительности жизни человека и оперативного лечения детских грыж, грыжи у взрослых с дегенеративными изменениями тканей в паховой области постепенно стали клинически общепринятыми. Кроме того, из-за ошибок при первоначальном распространении процедуры Бассини, за которыми последовал предположительно высокий процент рецидивов или другие недостатки, с начала 20 века появилось более 200 модифицированных хирургических подходов.
Одними из наиболее влиятельных были процедура Холстеда (1889), восстановление передней стенки по Фургусону (1890), предложение МакВэя (1948) о подшивании объединенных сухожилий и поперечной фасции живота к лобковой связке, а также герниопластика. Кроме того, процедура Shouldice использует наложение швов на поперечную фасцию живота для достижения минимального натяжения, что отличает ее от других классических натяжных операций. Однако ни одна из этих процедур не характеризуется эффективным и прочным закрытием грыжевого отверстия, что подчеркивает использование толстых нерассасывающихся нитей или даже проволоки.
Процедуры, характеризующиеся закрытием грыжевого отверстия, имеют следующие недостатки.
(1) Принудительное стягивание соседних тканей, которые уже повреждены, высокое натяжение швов и длительное время послеоперационного восстановления;
(2) Несовместимость неидентичных тканей после насильственного сшивания, что нелегко приводит к истинному заживлению;
(3) Частота рецидивов достигает 10-20%, причем частота рецидивов выше у пожилых пациентов;
(4) За исключением процедуры Shouldice, при истинных грыжах у взрослых конструкция процедуры в целом плохо изучена с точки зрения дегенеративных изменений в поперечной фасции живота.
Восстановление и реконструкция внутреннего кольца и/или поперечной фасции живота — восстановление грыж без натяжения в 20 веке значительно улучшилось, с эффективным ранним ведением педиатрических грыж и значительным уменьшением количества продолжений грыж от педиатрических до взрослых. В то же время, поскольку средняя продолжительность жизни человека значительно увеличилась, грыжи у взрослых с дегенеративными изменениями тканей в паховой области в качестве основной причины стали основными, и предотвращение рецидивов стало основной задачей хирургов при их лечении и лечении.
С середины прошлого века многие ученые пытались восстановить грыжу с помощью искусственных материалов, но все они потерпели неудачу из-за серьезных недостатков, таких как плохая совместимость пластырей и восприимчивость к инфекции. в 1969 году Ашер впервые сообщил об использовании полипропиленового пластыря Marlex, армированного при традиционном восстановлении грыжи, которое фактически является герниопластикой. в 1989 году Лихтенштейн[2] сообщил, что В 1989 году Лихтенштейн[2] сообщил об использовании пластырей Marlex для восстановления задней стенки пахового канала и ввел концепцию «восстановления без натяжения», тем самым введя хирургию восстановления грыж в эру восстановления без натяжения с использованием пластырей.
Ремонт без натяжения отличается от предыдущих герниопластик тем, что он избегает механизма закрытия, заключающегося в подшивании сухожилия сустава к паховой связке, и теоретически сосредоточен на восстановлении поражения поперечной фасции живота путем ее укрепления и замещения, что является основной концепцией концепции «ремонта без натяжения» Лихтенштейна. Основываясь на этой концепции, Гилберт и Рутков усовершенствовали ее и позже представили трехмерное сетчатое грыжевое восстановление и грыжевое кольцо-наполнитель соответственно.
Концепция и техника восстановления без натяжения в настоящее время широко признана хирургами-грыжниками, но все еще существуют проблемы, связанные с травмами доступа и сопутствующими осложнениями, такими как хроническая боль, образование гематом, сером, онемение кожи и рубцовые опухоли, а также осложнения, связанные с искусственными материалами, такие как ощущение инородного тела, инфекция пластыря, боль и даже кишечные свищи. Современный консенсус заключается в том, что устранение грыжи без натяжения не является простой процедурой, как принято считать, и что хирургу требуется специальная подготовка, причем опыт центров хирургии грыж требует 100 и более хирургических тренингов для специалистов по грыжам.
С развитием анатомических представлений было введено понятие «мышечно-пузырное отверстие». Мышечно-пузырное отверстие ограничено прямой мышцей живота с внутренней стороны, подвздошной мышцей с внешней стороны, внутренней косой и поперечной мышцами живота сверху, а также лобково-копчиковой ветвью и лобково-гребенчатой связкой снизу. Это структурно слабая область в паховой области.
Врожденная структурная слабость этой области и дегенеративные изменения в поперечной фасции живота считаются первопричиной грыжи. Паховая грыжа характеризуется тем, что максимальный диаметр грыжевого кольца обычно не превышает длинный диаметр миопубического отверстия, независимо от размера грыжевого мешка, что ограничивает размерные параметры грыжевой заплаты.
3. стратегии вправления паховой грыжи у пожилых людей
В настоящее время возрастное ограничение для гериатрического возраста определяется как 60 лет и старше, но в настоящее время 65 лет чаще используется в качестве определяющего критерия для пожилых людей. Пожилых пациентов можно разделить на 3 категории в зависимости от их фактического возраста: молодые пожилые пациенты в возрасте 65-75 лет; пожилые пациенты в возрасте 76-85 лет; пожилые пожилые пациенты в возрасте 85 лет и старше. Согласно статистике, средняя продолжительность жизни населения мира в 2015 году составила 71 год, из них 73 года для женщин и 68 лет для мужчин; средняя продолжительность жизни населения Китая составила 74 года для мужчин и 77 лет для женщин. В 2015 году более 10% населения Китая были в возрасте 65 лет и старше, и ожидается, что к 2020 году число людей в возрасте 65 лет и старше достигнет 11,31%.
В Китае проживает более 100 миллионов человек старше 60 лет, и если мы оценим уровень распространенности среди пожилых мужчин в 5%, то ежегодно в хирургическом лечении нуждаются около 2,5 миллионов или более пожилых пациентов с паховой грыжей, поэтому объем лечения очень велик, и как принимать правильные общие решения при грыжах у пожилых людей — это вопрос, который грыжевые хирурги не должны игнорировать.
Пациенты с паховыми грыжами в пожилом возрасте обычно имеют следующие характеристики.
(1) Почти все грыжи вызваны дегенерацией структур, закрывающих мышечно-пузырный канал, и часто бывают двусторонними и сосуществующими;
(2) Часто встречается большое количество сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и хроническая обструктивная болезнь легких;
(3) часто принимаются пероральные антикоагулянты;
(4) Местное прогрессирование происходит быстрее, как только грыжа появилась, с более высокой долей огромных грыжевых мешков и соответственно более высокой долей послеоперационных местных осложнений у тех, у кого огромные грыжевые мешки, поэтому ожидание наблюдения не является лучшей стратегией при грыжах у пожилых, но ранняя операция показана. Паховые грыжи у пожилых людей следует лечить хирургическим путем, если нет явных противопоказаний к операции.
Из-за значительной структурной дегенерации мышечно-пузырного отверстия традиционная процедура Бассини не подходит, и восстановление с помощью искусственного материала является основным хирургическим вариантом. В целом, заднюю лапароскопическую операцию можно рассматривать у более молодых пациентов, в то время как передняя местная анестезия более безопасна у пожилых пациентов старше 75 лет.
4. Резюме и перспективы
Если рассматривать историю лечения паховых грыж, то принцип лечения прошел через три различных этапа: «закрытие грыжевого отверстия», «реконструкция и укрепление поперечной фасции живота» и «закрытие мышечно-пузырного отверстия». Хотя все они эффективны при лечении паха, уплотнение мио-пузырного отверстия ближе к структуре брюшной стенки человека и соответствует его физиологии.
Ожидается, что в будущем появятся более персонализированные устройства для 3D-блокировки, позволяющие легче обращаться с ними и, следовательно, сократить время обучения. Совершенствование искусственных материалов будет направлено на решение таких проблем, как деформация материала, контакт с внутренними органами без спаек и вторичных повреждений, а также хорошая фиксация для предотвращения смещения, что приведет к эре действительно минимально инвазивного лечения паховых грыж.