1. выше ли вероятность аспирации у акушерских пациентов, чем в общей популяции?
На ранних сроках беременности у беременных ослабляется тонус нижнего пищеводного сфинктера (что приводит к кислотному рефлюксу). Перистальтика пищевода замедляется, и пища дольше проходит через кишечник (что приводит к вздутию живота). По мере удлинения беременности и увеличения матки желудок выталкивается вверх в поперечное положение. Все эти изменения являются причинами, по которым ранее считалось, что вероятность аспирации по ошибке у беременных женщин выше, чем у населения в целом. Однако существует множество причин аспирации, и описанные выше анатомические и физиологические изменения во время беременности не обязательно вызывают аспирацию.
У беременных женщин пищеводный рефлюкс встречается чаще, чем у населения в целом, но симптомы кислотного рефлюкса не проявляются до середины или конца беременности. Частота возникновения кислотного рефлюкса увеличивается с увеличением срока беременности. До беременности она составляет 14%, в первом триместре — 22%, в середине триместра — 39% и во втором триместре — 72%. В общей популяции 35% уйгуров страдают кислотным рефлюксом, больше, чем 28% ханьцев.
2. Может ли регургитация привести к аспирации?
Желудочный рефлюкс и легочная аспирация — это две разные вещи. Однако регургитация является необходимым условием для возникновения аспирации. Количество желудочного рефлюкса достаточно велико, чтобы регургитант стекал обратно в глотку. Количество желудочного рефлюкса связано с количеством желудочного остатка (и давлением в желудке).
3. Какой остаточный объем желудка может вызвать аспирацию при общей анестезии?
Исследования на животных показали, что требуется 21 мл/кг массы тела. Испытания на людях показали, что остаточный объем желудка в 200 мл может вызвать аспирацию под общей анестезией, что гораздо больше, чем традиционные 25 мл или 0,4 мл/кг массы тела. У нормального человека желудочный остаток составляет 0,4-0,5 мл/кг массы тела, что также близко или превышает 25 мл. В отличие от этого, частота аспирации в общей популяции пациентов является редким явлением и в 1993 году составляла 0,03%.
4. такие же ли показатели желудочного остатка и кислотности у беременных женщин, как и у нормальных небеременных женщин?
Исследования показали то же самое. Важным фактором, влияющим на количество желудочного остатка, является опорожнение желудка, а медленное время опорожнения приводит к увеличению количества желудочного содержимого. Это облегчает рефлюкс желудка в горло и вызывает аспирацию. Несколько тестов с использованием сопротивления или ультразвука показали, что время опорожнения желудка одинаково у беременных и небеременных женщин, и даже не увеличивается у беременных женщин с ожирением на полном сроке. Это означает, что беременные женщины в целом не подвержены высокому риску аспирации. Требования к голоданию для беременных женщин, которым проводится плановое кесарево сечение, такие же, как и для обычных пациентов.
5. имеют ли беременные женщины такой же желудочный остаток, как и роженицы?
После начала родов время опорожнения желудка у беременных женщин значительно увеличивается. Если пациентку называют беременной до начала родов и роженицей после начала родов, считается, что у нее полный желудок и вероятность аспирации выше, чем у обычного пациента или беременной женщины.
6. Почему при использовании эпидуральной анестезии для экстренного кесарева сечения необходимо давать женщине пероральные антациды?
Перед экстренным кесаревым сечением пациентке обычно дают перорально 30 мл цитрата натрия для нейтрализации кислоты в желудке без увеличения его объема. Другие одновременно вводят рецепторы желудка, водородные насосы или блокаторы Н-2 рецепторов, но для того, чтобы они начали действовать, требуется не менее 30 минут. Общий наркоз необходимо менять, если эпидуральная анестезия работает плохо, если анестезия неудовлетворительна во время операции или если происходят другие интраоперационные происшествия. У матери высокий риск аспирации, поэтому перед операцией следует давать антациды, чтобы предотвратить химическое повреждение легочной ткани желудочной кислотой в маловероятном случае аспирации.
7. Почему первое, что делает мать, когда она переходит на операционную кровать, — это поднимает правую промежность?
На средних и поздних сроках беременности давление беременной матки на нижнюю полую вену аорты может вызвать у беременных женщин «синдром гипотонии в положении лежа», что приводит к таким осложнениям, как гипоксия плода, отрыв плаценты, недостаточное кровоснабжение головного мозга, снижение почечного кровотока и уменьшение выделения мочи. В тяжелых случаях это может привести к смерти матери и плода. Клинические исследования подтвердили, что поднятие правой промежности беременной женщины более чем на 15 градусов, так что матка наклоняется влево, эффективно уменьшает симптомы у матери и приводит к улучшению показателей Аррениуса и уменьшению ацидоза у новорожденного. Поэтому беременные женщины старше 20 недель беременности никогда не должны лежать на спине в горизонтальном положении. Левостороннее положение матки — самый простой и эффективный способ облегчить «синдром супинированной гипотонии» и обеспечить безопасность матери и ребенка.
8. Какие еще проблемы могут быть вызваны сдавливанием нижней полой вены?
Когда сдавливается нижняя полая вена, давление передается в эпидуральное пространство, вызывая расширение и разрастание эпидурального сплетения, что приводит к уменьшению эпидурального пространства, что позволяет эпидуральному введению местных анестезирующих препаратов широко распространяться. Это означает, что при введении одинаковой дозы местного анестетика у беременной женщины уровень обезболивания будет выше, чем у небеременной. Другая проблема, связанная с расширенным и вовлеченным эпидуральным сплетением, заключается в повышенной вероятности внутрисосудистой канюляции и инъекции во время эпидуральной пункции. Поэтому для предотвращения возникновения токсичности внутрисосудистых инъекций местных анестетиков следует использовать контрольную дозу.
9. почему во время индукции общей анестезии насыщение кислородом у беременных женщин после остановки дыхания падает быстрее, чем в общей популяции?
Это вопрос о взаимосвязи между кислородным резервом и потреблением кислорода. По мере увеличения приливного объема резерв конечного выдоха уменьшается, а беременная матка давит на диафрагму, сдавливая основание легких, что снижает функциональный остаточный объем воздуха, или кислородный резерв, беременной женщины на 20%. Кислородный резерв еще больше снижается у пациентов с ожирением или в интраоперационном положении головой вниз. В то же время потребление кислорода матерью увеличивается на 30% из-за высокого метаболизма матери во время беременности, усиленной работы дыхательной и кровеносной систем, а также метаболических потребностей плода, матки и плаценты. При сниженных запасах кислорода и повышенном его потреблении беременные женщины естественным образом склонны к гипоксемии. Поэтому предварительная оксигенация перед индукцией общей анестезии имеет решающее значение для беременных женщин.
10. Почему индукция общей анестезии у беременных женщин происходит быстрее, чем в общей популяции?
Теоретически, беременные женщины могут увеличить альвеолярную концентрацию (или парциальное давление альвеолярного газа) вдыхаемого анестетика из-за альвеолярной гипервентиляции, плюс уменьшенный функциональный остаточный объем воздуха может как можно быстрее уравнять концентрацию вдыхаемого газа с концентрацией внутриальвеолярного газа. Они могут быстро компенсировать всасывание анестезирующих газов в кровь в альвеолах. Поэтому ингаляционная индукция общей анестезии будет проходить быстрее, чем обычная. Когда индукция проводится внутривенно, это не имеет большого клинического значения. Однако эта особенность беременных женщин может легко привести к чрезмерной дозе общего анестетика после индукции. Кроме того, уровень прогестерона, обладающего седативным эффектом, во время беременности в 20 раз выше, чем в небеременном состоянии, а также повышается уровень бета-эндорфинов, что снижает «минимальную альвеолярную концентрацию» ингаляционных анестетиков у беременных женщин на 30%. Это необходимо учитывать во время общей анестезии, чтобы избежать тяжелой гипотонии.
11. Почему при проведении операций у беременных женщин максимально используется региональная анестезия?
При регионарной анестезии используется один препарат в небольшой дозе, который оказывает меньшее воздействие на плод. Для матери главная задача — избежать возможного затруднения дыхательных путей и непреднамеренной аспирации. Во время беременности дыхательные пути могут сужаться из-за застоя слизистой в дыхательных путях и, кроме того, склонны к кровотечениям. Поэтому следует по возможности избегать трансназальной интубации трахеи и трансназальной установки желудочного зонда. Трахеальная трубка должна быть на один размер меньше обычного, например, трахеальная трубка 6 или 7 размера.
Некоторые исследования показали, что баллы по шкале Маллампати увеличиваются с увеличением срока беременности и по мере развития родов. Хотя оценка по шкале Маллампати сама по себе не является точным предиктором затрудненных дыхательных путей, она является более ценным предиктором затрудненных дыхательных путей в популяции беременных, чем в общей популяции. Этот показатель также хуже у пациентов, у которых были вагинальные роды и кесарево сечение, что указывает на то, что степень отека верхних дыхательных путей становится тяжелой из-за задержки дыхания и т.д.
Кроме того. Увеличение груди во время беременности и положение груди в положении лежа может повлиять на обзор трахеальной трубки. Поэтому, независимо от того, используется ли для кесарева сечения региональная или общая анестезия, голова беременной женщины должна находиться в наилучшем положении для облегчения интубации трахеи — обонятельном. Если интраоперационно интубация невозможна, акушерской пациентке, как правило, не дают пробудиться, и тогда проводят элективное кесарево сечение или бодрствующую фиброоптическую интубацию. Необходимо приложить все усилия, чтобы найти способ вентиляции и проветривания пациента. Кесарево сечение под общим наркозом с использованием маски или ларингеальной маски под давлением крикоидных хрящей возможно. Поскольку неспособность к интубации и вентиляции легких остается основной причиной материнской смертности, связанной с анестезией, предоперационная оценка дыхательных путей должна быть адекватной, а акушерские операционные должны быть оснащены оборудованием для трудных дыхательных путей.
12. В чем разница между материнской неотложной помощью без интубации — без вентиляции легких и не материнской неотложной помощью?
Для неродовой хирургии, если это не экстренная ситуация, существует возможность разбудить пациента в случае, если он не интубирован и не вентилируется, и провести альтернативную операцию. Однако роженицы находятся под общей анестезией, и в случае возникновения такой угрожающей жизни ситуации необходимо иметь набор планов действий на случай непредвиденных обстоятельств, отвечающих местным условиям. В противном случае существует риск смерти как матери, так и ребенка.