В последние годы в Китае увеличилось количество медицинских учреждений, предлагающих хирургическое лечение диабета, но при этом возник хаос в виде слепых операций, приводящих к плохим результатам и даже смерти пациентов. На недавнем саммите по хирургии ожирения и диабета, состоявшемся в Чанша, провинция Хунань, эксперты в области хирургии диабета в Китае призвали к тому, что хирургия диабета должна строго контролироваться в плане показаний, хирургических методов и послеоперационного наблюдения и идти по пути стандартизации и унификации, иначе она нанесет ненужный вред пациентам.
Безопасность и эффективность признаны
Основной механизм хирургического лечения диабета заключается в хирургическом «замыкании» структуры желудочно-кишечного тракта, тем самым ограничивая поступление и всасывание пищи и снижая нагрузку пищи на клетки поджелудочной железы; кроме того, за счет изменения пути поступления пищи в желудочно-кишечный тракт, вызывается изменение уровня ряда гормонов в пищеварительном тракте, тем самым увеличивается секреция инсулина и т.д.
»Использование хирургии для лечения диабета, традиционного медицинского заболевания, является важным медицинским достижением последних лет». Ретроспективный анализ 22 094 пациентов в 136 работах, опубликованных в период с 1990 по 2003 год и посвященных хирургическому лечению диабета 2 типа, показал, что 76,8 процента пациентов с диабетом 2 типа, перенесших операцию желудочного шунтирования, вернулись к нормальным показателям уровня глюкозы в крови, а 86 процентов показали значительное улучшение, сказал профессор общей хирургии больницы Шэнцзин Китайского медицинского университета.
Современные научно обоснованные хирургические процедуры для лечения диабета включают желудочное шунтирование и рукавную гастрэктомию. В ходе рандомизированного контролируемого исследования, опубликованного в журнале New England Journal of Medicine в марте 2012 года, было установлено, что обе эти процедуры снижают уровень глюкозы в крови на 30% у пациентов с диабетом 2 типа. Другая статья, опубликованная в том же номере, показала, что хирургический контроль уровня глюкозы в крови был значительно лучше, чем медикаментозное лечение.
С точки зрения хирургической безопасности, краткосрочные осложнения диабетической хирургии включают стриктуру анастомоза, утечку и кровотечение, диарею, легочную эмболию или дыхательную недостаточность; долгосрочные осложнения включают анемию, инцизионную грыжу, дефицит витаминов, кишечную непроходимость и язвы желудка. «В целом, нет никаких дополнительных осложнений, связанных с диабетической хирургией, по сравнению с другими хирургическими процедурами. Некоторые исследования за рубежом показали, что минимально инвазивная хирургия при диабете сходна по риску с операцией лапароскопической холецистэктомии.»
Исследование показывает, что хотя хирургическое лечение диабета неизбежно связано с хирургическими рисками, в долгосрочной перспективе оно может снизить долгосрочную смертность и улучшить качество выживания пациентов. Результаты 15-летнего долгосрочного наблюдения за пациентами с диабетом 2 типа после хирургического лечения, опубликованные в журнале New England Journal of Medicine, показали, что при операции желудочного шунтирования периоперационная смертность составляла 0,2 процента, но снижала долгосрочную смертность пациентов на 50 процентов.
Опасности безопасности, скрытые в «цветущем» мире
Как известно, в настоящее время более 60 медицинских учреждений Китая проводят операции по лечению диабета, и все больше больниц пытаются сделать то же самое. Расцвет» этой процедуры также привел к тревожному увеличению числа послеоперационных осложнений и плохих результатов.
»Нарушения в медицинской практике значительно снижают эффективность и безопасность хирургии». Строгое понимание хирургических показаний, стандартизированное предоперационное обследование, периоперационная оценка состояния пациента, хирургические операции и лечение послеоперационных осложнений являются гарантией безопасности и эффективности хирургического лечения диабета, говорится в докладе.
Отсутствие строгого контроля за показаниями к операции было одним из самых тревожных моментов для присутствующих экспертов. Не так давно пациент с диабетом из города Чанчунь приехал в Шэньян на лечение. Пациент ранее проходил операцию по лечению диабета в других больницах с незначительным успехом. «Мы приняли пациента, обследовали его и обнаружили, что на самом деле это был пациент с диабетом 1 типа, который вообще не подходил для операции».
Эксперты отмечают, что хирургическое лечение диабета подходит не всем пациентам с диабетом. В рекомендациях Международной диабетической федерации по хирургическому лечению диабета 2011 года, специально разработанных для Азии, говорится, что для пациентов с диабетом 2 типа с ИМТ (индексом массы тела) ≥ 32,5 операция рекомендуется в качестве первого выбора; пациентам с ИМТ от 27,5 до 32,5, состояние которых невозможно эффективно контролировать с помощью оптимальных лекарств, рекомендуется хирургическое лечение. Лечение. В Китае экспертный консенсус по лечению диабета, подготовленный отделением диабета Китайской медицинской ассоциации и отделением хирургии Китайской медицинской ассоциации, четко определяет шесть показаний к операции, включая диабет 2 типа с ИМТ ≥ 32,5, а диабет 1 типа является противопоказанием к операции.
Разнообразие хирургических процедур и их произвольных «модификаций» — еще одна заметная проблема. Например, при операции желудочного шунтирования необходимо оставить небольшую желудочную бурсу для анастомозирования с тонкой кишкой. Согласно действующему международному стандарту, объем сохраненного желудка должен быть менее 30 мл, но в клинической практике некоторые врачи увеличивают объем сохраненной бурсы в несколько раз. Чем больше сохраненная бурса желудка, тем легче анастомозировать с тонкой кишкой и облегчить операцию, но это «техническое усовершенствование» может негативно сказаться на долгосрочном результате операции. Вице-президент Первого филиала больницы Цзинаньского университета профессор сказал, что это крайне ненаучно, когда несколько врачей «улучшают» и упрощают классическую процедуру, в которой они не очень хорошо разбираются.
Кроме того, хирургическое лечение диабета требует междисциплинарного сотрудничества между эндокринологом, диетологом, анестезиологом и психологом. Например, пациенты с диабетом в сочетании с ожирением склонны к ухудшению дыхательной и сердечной функции, что требует вмешательства респираторной медицины и кардиологии в периоперационный период; из-за структурных изменений в пищеварительном тракте пациенты после операции могут страдать от дефицита питательных веществ и нуждаться в длительном приеме витаминов, что требует вмешательства отделов питания для долгосрочного наблюдения. С другой стороны, некоторые больницы озабочены только открытием операции и не воспринимают всерьез междисциплинарное сотрудничество и послеоперационное поддерживающее лечение, что также приводит к росту послеоперационных осложнений у пациентов.
Считается, что появление различных недобросовестных практик в области хирургии диабета связано с недостатком профессионального оборудования в Китае, недостаточной профессиональной подготовкой хирургов и отсутствием единых норм широкомасштабной доказательной медицинской поддержки в Китае и других профессиональных факторов; с другой стороны, нельзя игнорировать явление ненадлежащей медицинской практики, обусловленной экономическими интересами.
Подразумевается, что в настоящее время в стране насчитывается около 92,4 млн. больных диабетом, более 90% больных диабетом 2 типа, а 1 случай операции желудочного шунтирования при операции стоит около 40 000 юаней. Столкнувшись с соблазном огромной экономической выгоды, некоторые медицинские учреждения слепо взялись за новые технологии без зрелого технического состояния, произвольно расширяя круг показаний к хирургическому вмешательству.
Еще многое предстоит сделать для достижения стандартизации
»Поставить хирургическое лечение диабета на правильный путь и повысить уровень стандартизированного обучения — первоочередная задача». В своем другом качестве — председателя Комитета хирургов по ожирению и диабету отделения хирургов Китайской ассоциации врачей — он рассказал журналистам, что с момента официального создания в прошлом году комитет сосредоточил свою работу на продвижении стандартизированного обучения в области диабетической хирургии и в настоящее время создал две учебные базы в Шанхае и Шэньяне, где обучается персонал из 40 больниц. Обучение включает в себя выбор показаний, стандартизированную хирургическую операцию, предоперационное и послеоперационное ведение. «Обучение предназначено не только для хирургов, но и для всей медицинской команды».
По поводу определения хирургических показаний Чжэн Чэнжу, профессор общей хирургии в больнице Чанхай Второго военно-медицинского университета, подчеркнул, что критерии выбора показаний, основанные только на ИМТ, нежелательны. Он предположил, что ИМТ является важным контрольным показателем, но он не должен быть единственным показателем, и врачи должны также учитывать функцию островков у пациента, возраст, историю болезни и другие факторы.
Также важным вопросом в области хирургического лечения диабета в Китае является обеспечение клинической практики более высоким уровнем диагностики и норм лечения. «В Китае нет точных данных и более точных данных средне- и долгосрочного наблюдения за хирургическим лечением диабета». Эксперты, такие как китайский эксперт, отметили, что для хирургического лечения диабета, Китай начал консенсус экспертов, но основное содержание по-прежнему относится к зарубежным странам, чтобы придумать «китайскую версию» хирургического лечения диабета отраслевых норм, клинических рекомендаций, клинических путей, а также оценки долгосрочной клинической эффективности этого подхода, но также необходимо провести широкомасштабные фундаментальные и клинические исследования.