I. Обзор нейроинтервенции
Как новый и быстро развивающийся клинический метод лечения, интервенционная терапия стала одним из трех основных видов медицинского лечения (т.е. медикаментозная терапия, хирургическая терапия и интервенционная терапия, также известные как три основных медицинских метода с точки зрения медицинской технологии). Интервенционные методы лечения можно кратко разделить на нейроинтервенционные, кардиологические и периферические интервенционные методы лечения. Нейроинтервенционные методы лечения, несмотря на то, что они относительно поздно начали развиваться, их трудно изучать и трудно осваивать, и они связаны с высокими клиническими рисками, в последние годы быстро развиваются, все быстрее находят клиническое применение и улучшают результаты лечения.
С дисциплинарной точки зрения нейроинтервенцию часто называют интервенционной нейрорадиологией, терапевтической нейрорадиологией, эндоваскулярной нейрохирургией или нейрохирургией как побочной дисциплиной. эндоваскулярная нейрохирургия или интервенционная нейрохирургия;
Часто его описывают просто как прямое или вспомогательное лечение определенных заболеваний центральной нервной системы, обычно под рентгеновским наблюдением; обычно нейроинтервенционные заболевания носят сосудистый характер, включая внутриартериальные или внутривенные заболевания синусов, такие как церебральный инфаркт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), недостаточность кровоснабжения головного мозга, тромбоз церебрального венозного синуса и тромбоз или эмболия центральной артерии или вены сетчатки при ишемической цереброваскулярной болезни Эмболизация и стентирование внутричерепных аневризм, церебральных артериовенозных мальформаций, дуральных артериовенозных фистул, фистул каротидного кавернозного синуса и спинальных сосудистых мальформаций, а также эмболизация и внутриартериальная химиотерапия при черепно-лицевых сосудистых мальформациях и опухолях черепа, головного, спинного мозга и позвоночника.
Как видно из того, какие заболевания лечатся с помощью нейроинтервенционной терапии, приведенное выше название дисциплины нейроинтервенционной терапии не является достаточно полным и правильнее было бы назвать ее интервенционной неврологией. Основными особенностями нейроинтервенционного лечения являются минимальная травматичность, уверенность в эффективности и широкий спектр показаний.
Интервенционное лечение ишемической цереброваскулярной болезни
Согласно данным внутреннего обследования, заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Китае составляет 109,7/100 000, распространенность — 245,6/100 000, а смертность — 77,2/100 000, из которых на ишемическую цереброваскулярную болезнь приходится около 70-80%; согласно большому количеству отечественных историй болезни, уровень инвалидности при церебральном инфаркте составляет 84% (из которых 67% — умеренная и тяжелая инвалидность), а уровень рецидивов — 60%; согласно ТИА, согласно Показатели заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний выше у людей старше 60 лет — 1325,7 на 100 000 и 886,1 на 100 000 соответственно, и некоторые авторы предполагают, что пиковый возраст церебрального тромбоза в Китае составляет около 65 лет.
1. Эндоваскулярная дилатация и стентирование при стенозе внутричерепных и экстракраниальных артерий: Стеноз внутричерепных и экстракраниальных артерий является одним из важных факторов возникновения и распространенности цереброваскулярных заболеваний, и около 70% или более пациентов с ишемической цереброваскулярной болезнью имеют стеноз внутричерепных и экстракраниальных артерий. Стеноз экстракраниальных и внутричерепных артерий может привести к церебральной ишемии напрямую, вторичный тромбоз в месте стеноза может вызвать церебральную ишемию, или атероматозная бляшка или прикрепленный тромб в месте стеноза могут блокировать нижележащие церебральные сосуды, вызывая церебральную ишемию.
Из-за относительно высокой частоты осложнений эндоваскулярной дилатации и рестеноза при стенозе артерий в настоящее время широко используется дилатация с установкой стента. Сообщается о большом количестве случаев стентирующей ангиопластики экстракраниальных сегментов сонных и позвоночных артерий, с частотой успеха 97% и более, осложнениями 4-11% и частотой рестеноза (или рецидива) 4-8%, которые могут быть повторены. Основным осложнением этой процедуры является смещение атероматозной бляшки или тромба придатка во время баллонной дилатации стенотического сосуда и установки стента.
В последние годы за рубежом появились сообщения об использовании устройств церебральной защиты при дилатации и стентировании каротидного стеноза, при этом осложнения наблюдались лишь в 0-2% случаев. В марте 2002 года Пекинская больница стала первой больницей в Китае, которая начала использовать FilterWire и Andioguard для расширения и стентирования атеросклеротических стенозов сонной артерии и позвоночной артерии, пройдя соответствующее обучение и получив квалификационный сертификат на их использование. Устройство для защиты головного мозга будет постепенно внедряться в Китае в июне 2002 года.
Хотя первые результаты, полученные при эндоваскулярной дилатации со стентированием, лучше, чем при каротидной эндартерэктомии, убедительных результатов долгосрочного наблюдения нет, а окончательные результаты рандомизированного контролируемого исследования с каротидной эндартерэктомией еще не готовы. Эндоваскулярная дилатация и стентирование стенозов сонных и позвоночных артерий в Китае в настоящее время набирает обороты, и считается, что при правильном выполнении она поможет снизить частоту возникновения и рецидивов этих заболеваний, уменьшить инвалидность и смертность, а также улучшить качество жизни пациентов.
Хотя использование внутрисосудистой баллонной дилатации для лечения стеноза внутричерепных артерий началось еще в 1980-х годах, установка стентов во внутричерепные артерии была введена только в 1996 году на экспериментальной основе из-за сложности доставки стентов в череп, извилистого хода внутричерепных артерий и гибкости стентов, а также из-за опасения окклюзии важных ветвей внутричерепных артерий. В феврале 2001 года Пекинская больница стала первой больницей в Китае, которая использовала установку стентов для лечения атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий.
На сегодняшний день в мире официально зарегистрировано около 200 случаев внутричерепного стентирования. Поэтому внутричерепное стентирование все еще находится на стадии исследования, и его клиническая эффективность еще не изучена. При стентировании атеросклеротических стенозов внутричерепных артерий в настоящее время мы проводим его только в следующих случаях.
(1) Стеноз более 60%, особенно в случаях с плохим коллатеральным кровообращением;
(2) Случаи повторного ТИА или инсульта в ответственной стенотической артерии, когда медикаментозное лечение не помогло или неэффективно;
(3) Пациенты или члены семьи, хорошо информированные и решившиеся на стентирование. При проведении стентирования необходимо уделять внимание предоперационному, интраоперационному и послеоперационному медикаментозному координационному лечению, а также долгосрочному наблюдению за результатами лечения.
2. Внутриартериальный тромболизис при остром инфаркте головного мозга: Несмотря на то, что все еще существует множество проблем с практическим применением или осуществимостью внутриартериального тромболизиса в качестве рутинного лечения на большой территории, судя по имеющимся данным, его эффект в лечении острой ишемической цереброваскулярной болезни лучше, чем внутривенный тромболизис, или, по крайней мере, имеет такой же эффект, как и внутривенный тромболизис. На примере реальной работы артериальной группы (Пекинская больница является ответственным подразделением артериальной группы) национального исследовательского проекта «Девятой пятилетки» «Исследование клинического контроля лечения острого церебрального инфаркта на ранней стадии (в течение 6 часов)» видно, что при наличии сильного руководства и стандартизированного управления, тесного сотрудничества между соответствующими отделениями и квалифицированного владения навыками нейроинтервенционного введения лечение острого ишемического цереброваскулярного заболевания является более эффективным. При наличии сильного руководства и стандартизированного управления, тесного сотрудничества между соответствующими отделениями, владения техникой нейроинтервенционной интубации, строгого контроля временного окна для проведения внутриартериального тромболизиса и дозировки тромболитических препаратов можно добиться лучших результатов лечения.
Интервенционное лечение геморрагических цереброваскулярных заболеваний
1. лечение внутричерепных аневризм методом внутрисосудистой эмболизации: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САГ) у пожилых людей является распространенным геморрагическим цереброваскулярным заболеванием. Ежегодная заболеваемость спонтанным САГ составляет от 5 до 20/100 000, а распространенность — 31/100 000, по результатам исследования 6 провинций и городов Китая, что составляет 4/100 000. Считается, что 60-70% спонтанных САГ вызваны кровотечением из разрыва внутричерепной аневризмы, с ранней смертностью 36-40% при первом кровотечении из разрыва и более высокой смертностью при последующих кровотечениях.
Поэтому, как правило, недопустимо не искать причину спонтанной САГ, и общепринято, что цифровая субтракционная ангиография (ДСА) должна быть выполнена как можно скорее; если обнаружена аневризма, рекомендуется ранняя эмболизация (или хирургическое пережатие, если эмболизация не подходит). Цель — как можно раньше устранить риск повторного кровотечения, а также облегчить проведение люмбальной пункции или других способов дренирования субарахноидального пространства и решения ряда клинических проблем после САГ, таких как возможный вазоспазм и гидроцефалия.
Съемная спираль Гульельми (ССГ) используется для эмболизации внутричерепных аневризм в течение 12 лет за рубежом и 5 лет в Китае. Это надежный, минимально инвазивный и безопасный метод лечения, который стал одним из основных клинических методов лечения, сравнимых с хирургическим зажимом аневризмы. Для сравнения, лечение аневризмы методом внутрисосудистой эмболизации больше подходит для пациентов с плохим общим состоянием и не переносящих хирургическое вмешательство. Использование трехмерных аппаратов для церебральной ангиографии в Китае в последние три года или около того позволило увидеть аневризмы под любым углом в пространстве, что делает лечение эмболизацией аневризмы более тщательным и безопасным.
В настоящее время использование жидких эмболических агентов для эмболизации аневризмы начинает входить в клинику в зарубежных странах; в Китае постепенно используется техника ремоделирования шейки аневризмы и эмболизация стент + GDC для лечения аневризмы с широкой шейкой; также исследуются и используются новые и усовершенствованные пружинные катушки. Предполагается, что это поможет в лечении рефрактерных типов аневризм, снизит стоимость лечения и еще больше улучшит результаты. Последние предварительные отчеты международных рандомизированных контролируемых клинических исследований большого количества случаев лечения аневризмы с помощью эмболизации и хирургического вмешательства показали, что пациенты в группе с эмболизацией имели более высокое качество выживания, чем в группе с хирургическим вмешательством.
2. интервенционная терапия при других геморрагических цереброваскулярных заболеваниях: хорошо известно, что предпочтительным методом лечения фистул каротидно-кавернозного синуса является внутрисосудистая эмболизация; дуральные артериовенозные фистулы сложны и труднооперируемы, а эмболизация обладает уникальной эффективностью и хорошими результатами. Эмболизация церебральных артериовенозных мальформаций также является одним из основных методов лечения. Важно учитывать, что если у пациента не начинается кровотечение, если мальформация большая и ее трудно полностью эмболизировать, и если внутри мальформации нет опасных структур (например, аневризмы, большие высокопоточные артериовенозные фистулы и т.д.), то нет необходимости полностью удалять мальформацию, а лучше держать ее под наблюдением до тех пор, пока она облегчает симптомы (например, головную боль, эпилепсию и т.д.). Кроме того, интервенционная эмболизация играет важную роль в лечении всех типов спинальных сосудистых мальформаций.
Резюме
По сравнению с медикаментозным лечением, интервенционная терапия способна добраться непосредственно до очага поражения, что делает его хорошо видимым и позволяет легко определить результат лечения. Интервенционная терапия — относительно молодой и перспективный клинический метод лечения, который требует поддержки других смежных дисциплин и, возможно, преданности большого количества медицинского персонала.