Инсульт (включая ишемическую цереброваскулярную болезнь и церебральную геморрагическую болезнь) является одним из заболеваний, которые сегодня серьезно угрожают жизни и здоровью человека, с заболеваемостью около 200 человек на 100 000 населения в год, из которых на ишемическую цереброваскулярную болезнь (включая цереброваскулярную транзиторную ишемическую атаку и церебральный тромбоз) приходится 75-85%; на церебральное кровоизлияние (в основном атеросклеротическое гипертоническое церебральное кровоизлияние) — 10-15%. Смертность в течение шести месяцев после инсульта может достигать 54%, а те, кто выживает, остаются с разной степенью инвалидности. На протяжении полувека нейрохирургия занимается диагностикой и лечением цереброваскулярных заболеваний, и хотя существуют споры о показаниях и методах лечения, консенсус всегда достигается. В частности, благодаря быстрому развитию диагностической нейрорадиологии, ядерной медицины, микрохирургических навыков и инструментов, а также фундаментальных исследований, были достигнуты новые успехи в хирургическом лечении инсульта.
Хирургическое лечение ишемической цереброваскулярной болезни
Исследования показали, что при локальном сужении или блокировке церебральных сосудов и плохом коллатеральном кровообращении в головном мозге существует три порога церебральной ишемии: 1. неврологический порог ишемии: мозговой кровоток (CBF) снижается с нормальных 55-56 мл/100 г в минуту до менее 23 мл/100 г после гемипареза конечностей; 2. порог ишемии электрической активности нейронов: CBF < 20 мл/100 г в минуту, церебральная электрическая активность. Ишемический порог для функции мембранного насоса: при CBF ≤10 мл/100 г нейроны, лишенные АТФ, высвобождают К+, вызывая увеличение внеклеточной концентрации К+, что сопровождается внутринейрональной кальциевой перегрузкой и аномальным увеличением внутриклеточного Na+, Cl- и HO2 в глиальных клетках. Нейроны в центральной зоне фокальной церебральной ишемии (также известной как темная зона) находятся в состоянии недостаточности мембранного насоса и не могут вернуть выживание, даже если мозговой кровоток восстанавливается в течение короткого периода времени. В отличие от этого, в периферической зоне ишемии (полутемной зоне) снижены только мозговой кровоток и возбудимость нейронов, и она может переносить определенный период ишемии без гибели нейронов. Поэтому хирургическое лечение ишемической цереброваскулярной болезни заключается в том, чтобы воспользоваться временем, в течение которого нейроны в полулунной зоне могут переносить ишемию (терапевтическое окно), и использовать различные методы для восстановления мозгового кровотока и спасения погибающих нервных клеток. Размер терапевтического окна зависит от продолжительности ишемии и создания эффективного коллатерального кровообращения. Терапевтическое окно при церебральной ишемии у людей обычно считается 3-6 часов после начала ишемии.
I. Каротидная эндартерэктомия
В 1951 году клинические и патологические исследования Фишера показали, что стеноз или окклюзия экстракраниальной сонной артерии связаны с ишемическими атаками или инфарктами, а в 1953 году Пикеринг и Роб первыми провели каротидную эндартерэктомию для лечения и профилактики транзиторных ишемических атак (ТИА). С тех пор эта процедура получила широкое распространение и постоянно совершенствуется и обогащается в плане показаний, методов, интраоперационной церебральной защиты и мониторинга.
(a) Показания к операции: 1. рецидивирующие односторонние транзиторные ишемические атаки сонной системы, когда каротидная ангиография показывает ипсилатеральный каротидный стеноз ≥70%; 2. односторонние транзиторные ишемические атаки сонной системы, когда каротидная ангиография показывает тяжелый двусторонний каротидный стеноз, с операцией на симптоматической стороне сначала и рассмотрением операции на контралатеральной стороне через четыре недели; 3. транзиторные приступы черного помутнения или легкий полный инсульт (обратимый ишемический инсульт). неврологическая дисфункция), каротидная ангиография показывает стеноз, но не ≥70%, а с образованием атеросклеротической бляшки или язвы, без крупных очагов инфаркта на КТ и без периферических отеков; 4. эпизоды ТИА в вертебробазилярной системе, церебральная ангиография показывает стеноз сонной артерии, а задняя мозговая артерия или более артерий вертебробазилярной системы кровоснабжаются стенотической внутренней сонной артерией; 5. эпизоды ТИА с или без ТИА, но обычные Наличие внезапного исчезновения сосудистого шума и каротидная ангиография, показывающая тяжелый стеноз или тромбоз сонной артерии, должны быть срочно прооперированы; 6. бессимптомный тяжелый стеноз внутренней сонной артерии поддается профилактической операции.
(ii) Эффективность: В последние годы многочисленные проспективные, рандомизированные и контролируемые исследования показали, что каротидная тромбоэндартерэктомия значительно эффективна при симптоматическом или бессимптомном тяжелом стенозе сонной артерии и может уменьшить количество эпизодов ТИА или инсультов. Многоцентровое исследование Администрации ветеранов США и др. (91) показало, что люди с бессимптомным каротидным стенозом >50-60%, диагностированным при церебральной ангиографии, были рандомизированы на медицинскую и хирургическую группы с последующим наблюдением в течение 4-5 лет, при этом частота инсульта составила 5,1-8% в хирургической группе и 11-20,6% в медицинской группе. Те, у кого был диагностирован симптоматический каротидный стеноз >50-90%, были рандомизированы в медикаментозно-хирургическую группу с последующим наблюдением в течение 3-5 лет, при этом частота инсульта составила 3,7-9% в хирургической группе и 19,4-26% в медицинской группе.
II. Тромбэктомия средней мозговой артерии
После того как в 1956 году Уэлч и др. впервые сообщили о случае успешного удаления тромба из средней мозговой артерии, в литературе появилось несколько сообщений.
(i) Показания: эмболия средней мозговой артерии в основном подтверждается церебральной ангиографией, а окно лечения (время от эмболии артерии до хирургической реканализации) должно быть в пределах 6-8 часов.
(ii) Эффективность: 75% реканализации средней мозговой артерии после операции и 10% полного восстановления функции.
Хирургия внутричерепной реваскуляризации
Внутричерепная реваскуляризация — это хирургическое восстановление бокового кровообращения мозга, которое включает внутричерепной и наружный артериальный анастомоз, внутричерепную пересадку большого сальника, скальповой артерии, дуральной артерии, височной мышцы, перевязку сосудов коры головного мозга и др.
Теория внутричерепного и экстракраниального сосудистого шунтирования была впервые предложена Миллером и Фишером в 1951 году для лечения внутричерепной сосудистой непроходимости.
В 1967 году Ясаргил успешно анастомозировал поверхностную височную артерию с кортикальной ветвью средней мозговой артерии для лечения церебральной ишемии. С тех пор началась новая глава в применении микрохирургической техники для реконструкции внутричерепных кровеносных сосудов с целью лечения и профилактики церебральных ишемических заболеваний.
(i) Показания: 1. ТИА, обратимая ишемическая неврологическая дисфункция, не поддающаяся медицинскому лечению; 2. Стеноз или окклюзия средней мозговой артерии, подтвержденные церебральной ангиографией, плохое коллатеральное кровообращение, стеноз или окклюзия внутренней сонной артерии, не подходящие для каротидной эндартерэктомии; 3. Измерение регионального мозгового кровотока при локальной или боковой гипоперфузии головного мозга; 4. Стеноз одной стороны внутренней сонной артерии, окклюзия противоположной стороны сонной артерии, необходимо выполнить стеноз на стороне стеноза В случаях рассечения внутренней сонной артерии можно реваскуляризировать сначала одну сторону стеноза внутричерепно, а затем экстракраниально; 5. Стеноз вертебробазилярной артерии с симптомами ишемии ствола мозга; выбрать болезнь Моямойя, основным клиническим проявлением которой является ТИА.
(ii) Эффективность: Как новый подход к лечению ишемической болезни, внутричерепная и экстракраниальная реваскуляризация неизбежно имела перекос в сторону противопоказаний при ее первоначальном применении. 1985 г. Международные совместные исследования показали, что эта методика не снижает частоту инсульта, но до сих пор существуют споры вокруг методологии исследования и ее применения, и исследования по улучшению ситуации все еще продолжаются. Поэтому, строго контролируя показания к применению внутричерепной и экстракраниальной реваскуляризации при ишемическом инсульте, необходимо проводить интенсивные клинические фундаментальные исследования.
Чрескожная вазодилатация и ангиопластика
В 1980 году Sundt и др. впервые использовали специальный катетер для расширения трех пациентов с тяжелым стенозом позвоночной артерии. В последнее десятилетие, с развитием микрокатетеров и интервенционных методик, продолжают поступать сообщения о лечении, но поскольку внутричерепные мозговые артерии анатомически отличаются от экстракраниальных (например, тонкие стенки мозговых артерий, отсутствие поддержки окружающих мягких тканей и т.д.), до настоящего времени эта методика должна применяться с осторожностью.
V. Эндоваскулярное стентирование сонной артерии через бедренную артерию
Этот метод включает чрескожную пункцию бедренной артерии, баллонную дилатацию общей сонной артерии у бифуркации к стенозу внутренней сонной артерии, а затем установку саморасширяющегося сонного стента Wallstent, о котором впервые сообщили Roubin et al. в 1996 году и который был успешным у 99% пациентов.
VI. Краниотомия для декомпрессии
Краниотомия является паллиативным методом лечения при значительном повышении внутричерепного давления вследствие различных внутричерепных заболеваний. В прошлом он также использовался для лечения трудноизлечимого отека головного мозга после инфаркта мозга, но его развитие было медленным. В последние годы, с углублением понимания патофизиологии церебральной ишемии, на черепную декомпрессию стали обращать особое внимание и проводить ее снова.
(i) Показания: пациенты с ишемическим инфарктом головного мозга (включая церебральный и мозжечковый) с нарушением сознания или ранними проявлениями грыжи головного мозга. КТ-исследования, предполагающие крупные ишемические очаги с обширным отеком головного мозга, смещением структур средней линии или сдавлением базального бассейна или ствола мозга, или расширением желудочков мозга, и неэффективное внутреннее медицинское лечение.
(ii) Эффективность: Согласно литературным данным, хирургическое лечение было проведено в 111 случаях, из которых 76 выжили, при этом смертность составила 31,5%, в то время как смертность при медикаментозном лечении составила более 70%. Поэтому краниальная декомпрессия при ишемическом инсульте с тяжелым отеком головного мозга для спасения жизни пациента не является менее агрессивным методом лечения.
Хирургическое лечение артериосклеротического гипертензивного кровоизлияния в мозг
Лечение гипертонического церебрального кровоизлияния впервые было предложено Кушингом в 1903 году, а о целесообразности и показаниях к хирургическому вмешательству сообщили Бэгли в 1932 году и Пенфилд в следующем году, но результаты были неудовлетворительными из-за отсутствия диагностических средств. В 1950-х годах применение церебральной ангиографии в диагностике внутримозговой гематомы повысило точность местной диагностики и увеличило количество хирургических вмешательств при краниотомии для удаления церебральной гематомы, однако оперативная смертность составляла около 50%, что было сопоставимо с таковой при медикаментозном лечении. С внедрением и широким использованием КТ в 1970-х годах диагностика гипертензивного кровоизлияния в мозг стала не только точной, но и позволяет получить ряд данных визуализации для хирургического лечения, чтобы определить показания и методы операции.
I. Показания к операции при кровоизлиянии в мозг: В течение 70 лет принципом хирургического лечения гипертензивного кровоизлияния в мозг было определение показаний к операции на основании состояния сознания пациента, неврологических признаков и результатов компьютерной томографии (включая место расположения гематомы, объем гематомы, смещение структуры по средней линии и т.д.).
1. состояние сознания: при сонливости, вялости, неглубокой или умеренной коме или бодрствовании, постепенно переходящем в сниженный уровень сознания.
2. зрачковые изменения: зрачки одинакового размера или двусторонние зрачки неодинакового размера, наличие или притупление светового рефлекса.
3. неврологические признаки: различная степень гемипареза, афазия (кровоизлияние в доминантное полушарие), односторонние или двусторонние патологические рефлексы.
4. результаты КТ: (1) Место локализации гематомы: (1) кровоизлияние в ядро скорлупы, гематома, распространяющаяся на наружную капсулу, или передний лимб, задний лимб или передний и задний лимбы внутренней капсулы, прорывающаяся в желудочки; (2) кровоизлияние в таламус, гематома, ограниченная таламусом, прорывающаяся в желудочки или распространяющаяся на внутреннюю капсулу; (3) кровоизлияние в долях мозга (субкортикальное); (4) кровоизлияние в мозжечок, гематома, ограниченная полушариями мозжечка или прорывающаяся в желудочки; (5) кровоизлияние в ствол мозга, прорывающаяся в желудочки. (2) Объем гематомы: супратенториальная гематома >30 мл, субатенториальная гематома >10 мл. (3) Смещение структур средней линии ≥0,5-1 см.
(5) Отсутствие в анамнезе серьезных сердечных, легочных или почечных заболеваний, отсутствие неконтролируемой с медицинской точки зрения гипертензии ≥26,6/16KPa (200/120 мм рт. ст.) после начала заболевания, отсутствие сопутствующих желудочно-кишечных кровотечений и т.д.
Одним словом, цель операции — как можно быстрее удалить гематому, снизить внутричерепное давление, ослабить давление на ткани мозга, предотвратить или максимально облегчить ряд вторичных патологических изменений после кровотечения, разорвать опасный для жизни порочный круг и тем самым улучшить или восстановить функцию нервных клеток вокруг места кровотечения.
Bagley выступал за операцию через 2 недели; Mitsuno и др. указывали, что операция между 24 и 48 часами после начала кровотечения является наиболее желательной, поскольку в течение 24 часов пациент находится в шоке, а после 48 часов операция неблагоприятна из-за легочных и других осложнений. Считается, что через 6-7 часов после кровоизлияния вокруг гематомы начинают происходить такие патологические изменения, как отек мозга, церебральная ишемия и некроз мозговой ткани, и с течением времени формируется порочный круг. Для того чтобы разорвать порочный круг опасных для жизни вторичных патологических изменений, возникающих вскоре после кровотечения, при кровоизлиянии в мозг, поддающемся хирургическому вмешательству, рекомендуется ранняя или сверхранняя операция.
3. хирургические методы
1. Краниотомия для удаления гематомы: это традиционный и часто используемый хирургический метод. Подходит для пациентов в неглубокой коме, умеренной коме или грыже мозга; ② кровотечение в ядре скорлупы, распространяющееся на передние и задние конечности внутренней капсулы или прорывающееся в желудочки, ограниченное кровотечение в таламусе или распространяющееся на внутреннюю капсулу, подкорковое кровотечение с объемом гематомы >50 мл и очевидным смещением структур средней линии; ③ кровотечение в мозжечке.
2. удаление гематомы через скважину или конусное отверстие: простой, минимально инвазивный хирургический метод удаления гематом после появления компьютерной томографии, с использованием КТ-направляющих или стереотаксических методов для пункции центра гематомы и аспирации или многократного дробления сгустка с помощью вращения Архимеда и скручивания, а затем его аспирации, который в настоящее время широко используется.
Преимущества этой процедуры: (1) она менее инвазивна и меньше вероятность повреждения окружающих тканей при аспирации гематомы; (2) обычно удается удалить около 70% гематомы и снять внутричерепное давление и сдавление головного мозга; (3) в полость остаточной гематомы через место пункции можно ввести фибринолитические препараты (например, урокиназу) и дренировать растворившийся сгусток.
Показания: (i) пожилые пациенты и пациенты без условий для краниотомии; (ii) небольшой объем кровотечения; (iii) кровотечение из всех отделов (мозжечковое кровотечение используется с осторожностью), особенно глубокое кровотечение (например, таламус, паренхима мозга с кровотечением из желудочков).
3, фибринолитическое дренирование гематомы: В начале 1980-х годов японская компания Itakura и др. последовательно сообщили о фибринолитическом лечении гипертонического кровоизлияния в мозг с помощью урокиназы, которое затем получило широкую поддержку и применение.
Показан при остаточной гематоме после краниотомии или скважинной аспирации гематомы. Через 24 часа после операции в полость гематомы через дренажную трубку вводят урокиназу 6000-10000 ЕД, растворенную в 2-5 мл физраствора, которую зажимают и освобождают для дренажа через 2-4 часа, 1-2 раза в день, обычно в течение 3-5 дней.
4. Применение эндоскопии для удаления гематомы: В последнее десятилетие эндоскопия стала использоваться в области нейрохирургии. Aeur et al. использовали церебральную эндоскопию для удаления внутричерепной гематомы и сравнили ее с медицинским лечением, показав, что показатели смертности и инвалидности в группе эндоскопической хирургии были значительно ниже, чем в медицинской группе. Показан пациентам пожилого возраста или в плохом общем состоянии в течение 6-48 часов после начала заболевания, с объемом гематомы <50 мл и без грыжи мозга.
IV. Факторы, влияющие на эффективность хирургического вмешательства.
1. состояние сознания: чем более выражено нарушение сознания у пациента перед операцией, тем хуже исход. Послеоперационная смертность составила 0, 13%, 32%, 64% и 94% для пациентов с предоперационным сознанием бодрствования, сонливости, неглубокой комы, умеренной комы и глубокой комы, соответственно, как сообщил Гонг Хонг Минаками в Японии.
2. место кровоизлияния: глубокое кровоизлияние (например, в таламус) менее эффективно, поскольку затрагивает важные структуры мозга. При поверхностном кровоизлиянии (например, в подкорку, латеральное ядро скорлупы) исход более удовлетворительный.
3, количество кровотечений: чем больше кровотечение, тем хуже прогноз, но все же необходимо интегрировать с анализом места кровотечения.
4, предоперационное артериальное давление: те, у кого артериальное давление ≥ 26,6/16 Кпа и его трудно контролировать, имеют плохой прогноз.
5. сроки операции: чем позже операция, тем выше смертность. Это относится не только к предоперационному, но и к послеоперационному периоду, когда ряд вторичных патологических изменений после кровоизлияния в мозг образуют порочный круг и различные осложнения, приводящие к смерти.
6. хирургические методы: трудно сделать вывод. Однако развитие минимально инвазивных нейрохирургических методик постепенно станет основным хирургическим методом
7, возраст, органические заболевания: возраст не используется как отдельный фактор, но пациенты с заболеваниями сердца, легких, почек и других органов влияют на исход.