Широкое использование PCI в лечении STEMI может снизить смертность, однако при выборе метода лечения следует учитывать состояние пациента, уровень квалификации медицинского персонала и возможности больницы, в которой наблюдается пациент. В конкретном регионе должны быть созданы адекватные транспортные сети для улучшения «зеленого канала». Для получения адекватной микроциркуляторной перфузии миокарда PCI часто сочетается с лекарственными препаратами и устройствами или устройствами механического вспомогательного кровообращения.
В августе 2010 года Общество сердечно-сосудистых заболеваний Китайской медицинской ассоциации и другие организации опубликовали Руководство по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) («Руководство»). В руководстве дается определение, диагностика и классификация инфаркта миокарда, рассматриваются ранние медицинские и неотложные процедуры; клиническая и лабораторная оценка и стратификация риска; начальное лечение и реперфузионная терапия после госпитализации; антитромботическая и антимиокардиальная ишемическая терапия; шунтирование коронарных артерий (CABG); терапия стволовыми клетками;
специальные виды STEMI; осложнения и лечение; оценка риска перед выпиской; вторичная профилактика и реабилитация. Руководство представляет собой подробное описание лечения STEMI. В руководстве подчеркивается, что принципы лечения STEMI должны основываться на концепции «время — миокард, время — жизнь», и что для восстановления эффективной перфузии миокарда необходимо раннее, продолжительное и эффективное открытие артерии, связанной с инфарктом.
Акцент на диагностической значимости биологических маркеров
В диагностике STEMI руководство подчеркивает значение тропонина, в то время как изофермент креатинкиназы (CK-MB) остается специфическим диагностическим показателем, а CK сам по себе и аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и их изоферменты слабо специфичны для диагностики STEMI и более не рекомендуются для диагностики. Важно отметить, что клиницисты не должны откладывать лечение STEMI, ожидая результатов измерения биологических маркеров в сыворотке крови и визуализационных исследований.
Выделение раннего медицинского лечения и уменьшение временной задержки
Патогенез STEMI — это, прежде всего, полная коронарная тромботическая обструкция, и раннее открытие артерии, связанной с инфарктом, является ключом к лечению. Преимущество ранней фармакологической или механической реперфузионной терапии очевидно у пациентов в течение 12 ч от начала заболевания, с сохраняющейся элевацией сегмента ST или новой блокадой ветви левого пучка. Кроме того, следует минимизировать временную задержку между началом заболевания и госпитализацией и проведением реперфузионной терапии.
В больницах, не имеющих доступа к экстренному PCI, пациенты с высоким риском STEMI, подходящие для перевода, пациенты с высоким риском кровотечения при тромболизисе, пациенты, наблюдаемые после 4 ч от начала симптомов, и пациенты низкого риска с сохраняющимися симптомами после тромболизиса и подозрением на неудачу тромболитической терапии должны быть переведены в больницу, где возможно проведение экстренного PCI, как можно скорее после внутривенного тромболизиса. До перевода в отделение катетеризации можно рассмотреть возможность проведения антитромбоцитарной и антикоагуляционной терапии.
Установить тесное сотрудничество между отделением неотложной помощи и специалистами по сердечно-сосудистым заболеваниям, с круглосуточной и без выходных командой по экстренному PCI, стремящейся выполнить первую ЭКГ в течение 10 минут и баллонную дилатацию в течение 90 минут после прибытия в больницу для пациентов с STEMI. Это достигается благодаря тесному сотрудничеству с принимающей больницей для создания «зеленого канала» между догоспитальным периодом (скорая помощь) и стационаром; ЭКГ с 12 отведениями заранее передается по телефону или передается в больницу через удаленную беспроводную систему передачи данных, чтобы заранее начать лечение STEMI.
Реперфузионная терапия: требуется тщательная оценка и должна проводиться с осторожностью
Тромболизис: небольшая польза от тромболизиса у лиц со склонностью к кровотечениям
Для пациентов с STEMI польза в основном зависит от сроков лечения и полученного потока TIMI, независимо от выбранного тромболитического агента и независимо от пола, диабета, артериального давления, частоты сердечных сокращений или истории инфаркта миокарда. Тромболизис в течение 3 ч от начала заболевания увеличивает скорость открытия сосудов, связанных с инфарктом, и значительно снижает уровень смертности, при этом клиническая эффективность сопоставима с эффективностью прямого PCI.
Тромболизис в течение 3-12 ч от начала заболевания менее эффективен, чем прямое PCI, но все же может быть полезен. В течение 12-24 ч от начала заболевания тромболизис все еще эффективен, если сохраняются постоянные или периодические симптомы ишемии и сохраняется подъем сегмента ST. Более того, преимущества тромболизиса для выживания могут сохраняться до 5 лет. Наибольшая польза от тромболизиса наблюдается у пациентов с блоком проводимости левого пучка и большими инфарктами.
Догоспитальный (скорая помощь) тромболизис означает, что тромболизис начинается в течение 30 минут после прибытия скорой помощи. Этого трудно достичь в большинстве регионов страны, и тромболизис в основном проводится в больнице.
Тромболизис предпочтителен в следующих ситуациях:
① Пациенты с ИМпЅТ, которые не подлежат экстренному ПХО в течение 24 ч, не подлежат быстрой транспортировке и не имеют противопоказаний к тромболизису;
② Пациенты, подлежащие экстренному ПХО в течение 24 ч, которые наблюдаются в ранние сроки (начало заболевания ≤ 3 ч) и не могут быть своевременно катетеризированы;
③ Пациенты, подлежащие экстренному ПХО в течение 24 ч, но не имеющие противопоказаний к тромболизису;
③ Пациенты, подлежащие экстренному ПХО в течение 24 ч, но не имеющие противопоказаний к катетеризации. разница между временем от входа в дверь до баллонной дилатации (D2B) и временем от презентации до начала тромболизиса (D2N) составляет >60 мин, а время D2B — >90 мин;
¾ у пациентов с реинфарктом тромболизис проводится, если ангиография и PCI не могут быть выполнены немедленно (в течение 60 мин после появления симптомов).
Необходимо учитывать противопоказания к тромболитической терапии, особенно у пациентов со склонностью к кровотечениям, включая тяжелые заболевания печени и почек, злокачественные новообразования и опухоли последней стадии. В связи с высокой частотой геморрагического инсульта в китайской популяции, у пациентов в возрасте до 75 лет предпочтение следует отдавать PCI, а тромболитическую терапию выбирать с осторожностью и при необходимости снижать дозу.
Прямое PCI: первый выбор для пациентов <12 часов от начала заболевания
Пациенты с STEMI должны получить прямое PCI, направленное на инфарктный сосуд в течение 12 часов от начала симптомов, с временем D2B <90 мин. стентирование должно выполняться в плановом порядке при прямом PCI. Пациентам в возрасте <75 лет с кардиогенным шоком через 36 ч после начала заболевания следует проводить PCI через 18 ч после начала шока, если нет противопоказаний к процедуре. Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью и/или отеком легких следует проводить прямое PCI через <12 ч после начала шока.
Ниже приведены рекомендации категории II для экстренного PCI: Коронарная ангиография и PCI (или экстренное CABG) целесообразны у пациентов ≥75 лет, получивших тромболитическую терапию при кардиогенном шоке и являющихся кандидатами на реваскуляризацию. Проведение PCI целесообразно у пациентов с одним или несколькими из следующих состояний: гемодинамическая или электрокардиографическая нестабильность; сохраняющиеся симптомы ишемии; пациенты, которым не удалось провести тромболизис (регресс <50% в наиболее значимом отведении подъема сегмента ST в течение 90 мин после начала тромболизиса) и у которых имеются умеренные или большие участки миокарда, подверженные риску (инфаркт передней стенки, инфаркт нижней стенки с вовлечением правого желудочка или смещение сегмента ST в передних грудных отведениях).
Стратегия коронарной ангиографии и PCI для пациентов с умеренным и высоким риском, не имеющих показаний класса I и IIa, может быть разумной, но преимущества и риски в настоящее время неизвестны. Чем раньше появились симптомы ишемии, тем больше пользы от лечения методом PCI.
Пациенты без гемодинамических нарушений не должны подвергаться PCI на сосудах, не связанных с инфарктом, во время прямого PCI; пациенты с бессимптомным, гемодинамически и электрически стабильным STEMI через 12 ч после начала не должны подвергаться прямому PCI. Коронарная ангиография и PCI не рекомендуются пациентам, которые уже получили тромболитическую терапию и которым PCI противопоказан или которые не согласны на дальнейшее инвазивное лечение.
Перевод для проведения PCI: также учитывайте мнение врача, осуществляющего перевод
Перевод для проведения PCI рекомендуется пациентам с ИМпЅТ, не имеющим права на проведение прямого PCI в своей больнице, особенно тем, у кого есть или отсутствуют противопоказания к тромболизису, но приступ продолжается от 3 ч до 12 ч. Когда пациенты с ИМпЅТ высокого риска наблюдаются в больнице, где прямой PCI недоступен, их можно как можно скорее перевести в больницу, где возможно проведение PCI, пока они получают тромболитическую или антитромботическую терапию. Если пациент наблюдается в больнице, где прямое PCI недоступно, его можно перевести в больницу, где возможно PCI, или к опытному интервенционисту для лечения in situ.
Коронарная ангиография и PCI (или экстренное CABG) рекомендуется пациентам, подвергшимся тромболизису, если у них есть что-либо из следующего: сохраняющиеся признаки или симптомы ишемии миокарда через 45-60 мин после тромболизиса; пациенты в возрасте до 75 лет в состоянии кардиогенного шока, которые подходят для реваскуляризации; тяжелая хроническая сердечная недостаточность и/или отек легких (класс Киллипа III); гемодинамически нестабильная ситуация. нестабильные желудочковые аритмии.
Антитромботическая терапия: очевидная польза, индивидуализированная
Антитромботическая терапия: аспирин в сочетании с клопидогрелем необходим
За исключением противопоказаний, все пациенты с STEMI должны получать раннюю жевательную дозу аспирина 300 мг с последующей длительной дозой 75-150 мг. Начальная нагрузочная доза клопидогреля 300 мг должна быть дана как можно скорее до или во время первого или повторного PCI. мг (предпочтительно 600 мг, если предлагается прямое PCI) или прасугрел 60 мг как можно скорее во время экстренного PCI, с поддерживающей дозой 10 мг в день. Если пациенту был проведен тромболизис и он еще не принимает тиенопиридины, дайте нагрузочную дозу клопидогреля 300-600 мг.
Во время госпитализации все пациенты продолжают получать клопидогрель 75 мг/день. У пациентов с STEMI, имеющих в анамнезе инсульт и транзиторную ишемию, не рекомендуется использовать прасугрел в качестве двойного антитромбоцитарного препарата до экстренного PCI. После выписки пациентам с установкой DES может быть рекомендован клопидогрель 75 мг/день в течение более 15 месяцев. Пациентам, готовящимся к плановому КАБГ и принимающим клопидогрель, следует прекратить прием препарата по крайней мере за 5-7 дней до процедуры.
Внутривенный тромболизис в сочетании с антагонистами рецепторов GP IIb/IIIa может улучшить исход, но при этом увеличивается количество осложнений в виде кровотечений. У пациентов старше 75 лет тромболизис в сочетании с антагонистами рецепторов GP IIb/IIIa не рекомендуется из-за значительно повышенного риска внутричерепного кровоизлияния. Вместо этого его лучше применять как можно раньше перед прямым PCI (со стентированием или без него). Внутрикоронарное введение антагонистов рецепторов GP IIb/IIIa во время прямого PCI благоприятно для увеличения перфузии миокарда, уменьшения степени инфаркта и улучшения ближайшего прогноза.
Антикоагуляция: должна применяться у всех пациентов с STEMI в острой фазе
Общий гепарин стал наиболее часто используемым дополнением к тромболитической терапии при STEMI. Рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа (rt-PA) является селективным тромболитическим агентом и поэтому должен сочетаться с адекватной антикоагуляцией. Урокиназа и стрептокиназа — неселективные тромболитические агенты, которые оказывают значительное влияние на системную систему коагуляции и поэтому не требуют адекватной антикоагуляции во время тромболизиса. Низкомолекулярный гепарин рекомендуется вместо обычного гепарина из-за простоты применения, отсутствия мониторинга и низкого уровня осложнений кровотечения.
У пациентов, которым проводится тромболизис или не проводится прямое PCI, фондапаринукс натрия способствует снижению смертности и реинфаркта без увеличения осложнений кровотечения. Фондапаринукс натрия сам по себе не рекомендуется для прямого PCI при STEMI, так как его необходимо сочетать с регулярной терапией гепарином для снижения частоты внутрикатетерного тромбоза. Бивалирудин может быть рассмотрен для прямого PCI.
Пероральный варфарин необходим в течение 3-6 месяцев после острой фазы ИБС с эхокардиографией, предполагающей активный внутрисердечный тромб. Те, кто не переносит аспирин и клопидогрель, могут принимать варфарин в течение длительного времени с поддержанием МНО на уровне 2-3.
Вторичная профилактика: фармакологические и нефармакологические вмешательства одинаково важны
Перед выпиской пациента необходимо провести тщательное обследование, особенно для выявления остаточной ишемии миокарда и определения жизнеспособности миокарда. Пациенту также следует объяснить важность нефармакологических вмешательств, включая отказ от курения, умеренные физические нагрузки и контроль веса. Что касается фармакологических мероприятий, то следует придерживаться аспирина, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента/антагонистов рецепторов ангиотензина и статинов.
Пациенты с ИМпЅТ должны быть выписаны из больницы с контролем всех факторов риска и приведением артериального давления, липидов и глюкозы крови в соответствие со стандартом. Реабилитация полезна для снижения общей смертности и сердечной смертности, и ее следует пропагандировать.