Диагностика и лечение постинсультных аффективных расстройств
В условиях старения населения и повышения уровня жизни заболеваемость инсультом растет год от года, особенно в Китае, где заболеваемость составляет около 2 случаев на 1000 человек, при этом неизбежны различные осложнения и даже инвалидность и смерть. В прошлом основное внимание уделялось только физической инвалидности после инсульта, но не эмоциональному и когнитивному воздействию инсульта на человека. На самом деле, частота постинсультной депрессии высока и может составлять от 31,2% до 63,1%.
Постинсультная депрессия (ПИД) очень распространена и длительно сохраняется после начала инсульта и часто требует вмешательства, без которого она может повлиять на повседневную жизнь и, самое главное, на прогноз в отношении физической функции. Поскольку ПИД сильно недодиагностирована и ее нелегко обнаружить, необходимо постоянно акцентировать на ней внимание, особенно со стороны больниц первичной помощи и семей пациентов.
Как только мы осознаем существование этих возможностей, мы начинаем активно их выявлять. Течение постинсультной депрессии обычно длительное, она может возникать на всех стадиях постинсультного периода и носит многоузловой характер. Острая депрессия имеет важное значение для прогноза цереброваскулярных заболеваний и, как правило, должна оцениваться перед выпиской, чтобы можно было провести последующие реабилитационные рекомендации и продолжить соответствующие аспекты вмешательства после возвращения в общество. Постинсультное лечение будет полным только в том случае, если оно учитывает лечение постинсультной депрессии и сосудистой деменции. (Более подробную информацию см. в других моих статьях о лечении сосудистой деменции).
Специфическими клиническими проявлениями постинсультной депрессии в основном являются эмоциональная неустойчивость, например, сильный плач и смех; изменения личности, которые могут меняться от экстраверсии к интроверсии, от мягкости к раздражительности и т.д. Кроме того, важно отметить, что могут возникать симптомы соматизации, иногда пациенты жалуются на головную боль, головокружение, плохой сон и т.д., но при обследовании не обнаруживается соответствующего ответственного заболевания. Значительное улучшение будет наблюдаться при назначении лечения антидепрессантами.
Основными диагностическими критериями постинсультной депрессии являются диагностические критерии CCMD-3, которые основаны на депрессивном настроении. О постинсультной депрессии можно говорить при наличии четырех из следующих девяти критериев: 1) снижение интереса, отсутствие чувства удовольствия; 2) снижение энергии или усталость; 3) психомоторная заторможенность или возбуждение; 4) низкая самооценка, самобичевание или чувство вины; 5) трудности с ассоциациями или снижение способности мыслить; 6) повторяющийся мысли о смерти или суицидальное или самоповреждающее поведение; 7) нарушения сна: бессонница, раннее пробуждение, чрезмерный сон; 8) снижение аппетита или значительная потеря веса; 9) снижение сексуального желания.
Для постановки диагноза помимо расспроса врача и изложения истории болезни семьей пациента, важны также объективные тесты, наиболее часто используемый в клинической практике — Hamilton Depression and Anxiety Inventory.
Что касается фармакологического лечения PSD, наиболее часто используемыми препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT (SSRIs), ингибиторы обратного захвата 5-HT и NE, NE и специфические 5-HT антидепрессанты, предпочтительно из пяти золотых цветов SSRIs (пароксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, флуоксетин), а для пациентов с соматическими расстройствами, особенно с сильными болями различного характера пациентов более эффективен дулоксетин; пациентам с выраженной бессонницей или потерей аппетита обычно добавляют небольшую дозу миртазапина. Применение всех видов лекарств от депрессии следует начинать с небольших доз и постепенно увеличивать дозировку, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия внезапно высоких доз, повысить комплаентность и дать организму процесс адаптации.
Принципы лечения: 1) индивидуализированное лечение: всестороннее рассмотрение характеристик симптомов, возраста, физического состояния пациента, переносимости препарата и наличия сопутствующих заболеваний; 2) постепенное увеличение дозы, используя минимально возможную эффективную дозу, а когда эффективность малых доз недостаточна, увеличить дозу до полной (верхняя граница эффективности препаратов, достаточно длительная эффективность) в соответствии с побочными эффектами и переносимостью; 3) если по-прежнему неэффективно, рассмотреть возможность смены препарата (другой препарат того же типа или другой препарат с другим механизмом действия); 4) если по-прежнему неэффективно, рассмотреть возможность смены препарата. 4) По возможности используйте один препарат, но рассмотрите возможность сочетания двух антидепрессантов, если адекватная дозировка и лечение или смена препарата неэффективны; 5) Сочетание более двух антидепрессантов, как правило, не рекомендуется.
Лечение в острой фазе очень важно, и только в острой фазе можно предотвратить рецидив с помощью полного курса лечения; лекарства обычно начинают действовать через 2-4 недели, и эффективность лечения линейна во времени; если пациент не эффективен при приеме лекарств в течение 6-8 недель, может быть эффективен переход на другие лекарства с другим механизмом действия. Также важна фаза поддержания. После того как в острой и консолидирующей фазах лечения симптомы пациента контролируются, социальное функционирование восстанавливается, и он/она осознает необходимость лечения, он/она может начать снижать дозу лекарств. Рекомендуется поддерживать лечение в течение 6-8 месяцев при первом эпизоде, 2-3 лет при 2 эпизодах и длительное лечение при более чем 2 эпизодах. После периода поддерживающего лечения, когда болезнь стабильна, препарат можно медленно снижать до прекращения лечения, но следует внимательно следить за ранними признаками рецидива: как только ранние признаки обнаружены, первоначальное лечение быстро возобновляется.
Вопросы и ответы после сессии
Врачебный участок: Каковы сроки и соображения по поводу постинсультной депрессии?
Профессор Хань: Теоретически постинсультная депрессия должна лечиться в полной дозировке в течение как минимум шести месяцев, но на практике пациенты очень плохо соблюдают режим лечения. Многие люди считают, что изменения настроения можно улучшить с помощью самокоррекции, и не вмешиваются с помощью лекарств. Исследования передатчиков показали, что недостаток 5-HT и NE влияет на передачу нейроэлектрических сигналов и, следовательно, на функцию, и что недостаток передатчиков в областях мозга, отвечающих за настроение, может привести к изменениям настроения. Антидепрессанты действуют путем восполнения недостатка нейротрансмиттеров между синапсами для нормализации неврологической сигнализации и, таким образом, регуляции настроения. Фармакологическое лечение постинсультной депрессии необходимо.
Меры предосторожности: Чтобы повысить комплаентность пациентов и уменьшить побочные эффекты, начинайте с титрования малых доз и постепенно увеличивайте дозу, пока она не увеличится до терапевтической. Антидепрессанты используются для постепенного достижения определенного времени и концентрации препарата и не начинают действовать сразу после приема, а требуют определенного периода времени, прежде чем начнут действовать. Пациенты должны быть проинформированы заранее, чтобы уменьшить ожидания и повысить их комплаентность. Также важно проконсультироваться с врачом перед началом приема препарата и скорректировать его в соответствии с индивидуальными особенностями перед прекращением приема.
Врачебный участок: распространено ли постинсультное аффективное расстройство?
Профессор Хань: Это очень хороший вопрос. В связи со старением населения и изменением образа жизни заболеваемость инсультом растет, и в Китае она составляет около 2 случаев на 1000 человек. На самом деле, инсульт может вызвать не только физические нарушения, но и ряд эмоциональных расстройств. Исследования показали, что частота постинсультной депрессии достигает 31,2%-63,1%, а также когнитивное снижение, которое называется сосудистой деменцией. Постинсультные эмоциональные расстройства встречаются часто и влияют на восстановление физических функций и эмоциональное благополучие пациентов, перенесших инсульт.
Врачебный участок: Каковы особенности постинсультной депрессии?
Профессор Хан: Постинсультная депрессия (ПИД) характеризуется пятью факторами. Во-первых, PSD, как следует из названия, — это депрессия, возникающая после инсульта и причинно связанная с инсультом. В-третьих, PSD влияет на способность пациента выполнять повседневную деятельность и даже на долгосрочный прогноз. Четвертое: PSD имеет длительное течение и поэтому обычно требует фармакологического вмешательства. Пятое: PSD имеет высокий уровень недодиагностики и нелегко выявляется. Семьи склонны думать, что это нормально, когда пациенты переходят от здорового состояния к очень больному, находятся в плохом настроении, в депрессии, теряют самообладание или имеют нарушения сна, и поэтому не обращаются за медицинской помощью по этому поводу, или не обращают на это внимания и не вмешиваются с помощью лекарств своевременно, особенно это касается врачей в больницах первичной помощи.
Врачебный участок: Поскольку постинсультную депрессию нелегко обнаружить, какие тесты можно провести, чтобы вовремя ее выявить?
Профессор Хань: PSD не так легко обнаружить и принять всерьез, как постинсультное искривление рта или паралич конечностей, которые являются субъективными по своей природе. В целом, мы должны оценивать состояние пациентов с инсультом до их выписки из больницы и составлять план лечения, который семья должна тщательно выполнять дома, уделяя особое внимание реабилитации, поскольку если постинсультная депрессия не будет эффективно преодолена, она может повлиять на ход реабилитации и качество жизни пациента.
Врачебный участок: Каким пациентам мы должны уделять больше внимания?
Профессор Хань: Всех постинсультных пациентов необходимо наблюдать на предмет возможности развития депрессии, особенно тех, кто имеет постинсультную инвалидность или трудности в общении.
Врачебный участок: Каковы признаки постинсультной депрессии?
Профессор Хан: PSD может проявляться по-разному, но в целом можно выделить четыре аспекта: во-первых, эмоциональная нестабильность, необъяснимый плач или смех, снижение эмоционального контроля; во-вторых, изменение личности, ранее оптимистичный и позитивный человек, но после инсульта пессимистичный и подавленный, неохотно общается с людьми, становится интровертом; в-третьих, расстройство соматизации, или невроз, который часто не замечают. Пациент чувствует недомогание во всем теле, например, головную боль, головокружение, плохой сон, панические атаки, плохое пищеварение и т.д. Различные анализы показывают, что они в норме и причину дискомфорта выявить невозможно, или различные необъяснимые боли, которые нельзя объяснить патологическими изменениями и которые не соответствуют анатомической локализации. Четвертое: когнитивная дисфункция. Постинсультные пациенты могут страдать от потери памяти, замедления движений и отсутствия реакции.
Врачебный участок: На какие критерии обычно опираются врачи при диагностике постинсультной депрессии?
Профессор Хань: В Китае диагноз PSD основывается на «Китайских критериях диагностики психических расстройств (CCMD-3)», которые включают три критерия.
1) Критерии симптомов, в основном депрессивного настроения, включающие, по крайней мере, четыре из следующих девяти критериев: 1) Снижение интереса и отсутствие чувства удовольствия. Например, если раньше вы любили играть в карты, шахматы или танцевать, то после инсульта вам это стало неинтересно; ② Снижение энергии или усталость, чувство усталости и немотивированности в течение всего дня; ③ Психомоторная заторможенность или возбуждение; ④ Низкая самооценка, чувство вины, самобичевание: потеря уверенности в жизни, чувство неспособности сделать что-либо после инвалидности, стать обузой для семьи; ⑤ Трудности в ассоциациях, снижение способности мыслить осознанно: снижение способности справляться с проблемами; ⑥. повторяющиеся мысли о смерти или суицидальное или самоповреждающее поведение; ⑦ нарушения сна: бессонница, раннее пробуждение или чрезмерный сон. (8) Снижение аппетита или значительная потеря веса; (9) Снижение сексуального желания или снижение сексуальной функции.
2) Критерии продолжительности заболевания: симптомы в течение не менее 2 недель. Если эти симптомы возникают лишь изредка, они не рассматриваются.
3) Критерии исключения: Исключить органические психические расстройства или депрессию, вызванные психоактивными и не психотропными веществами. Например, депрессия может возникать и на поздних стадиях деменции.
Таким образом, диагноз PSD может быть поставлен, если у постинсультного пациента наблюдаются как минимум четыре симптома, если симптомы длятся более двух недель и если исключены другие расстройства.
Врачебный участок: Существует так много препаратов для лечения постинсультной депрессии, какой из них лучше выбрать для пациента?
Профессор Хань: Не существует фиксированной формулы для выбора лекарства, поскольку каждый человек — это уникальная личность со своими особенностями. Врач примет во внимание симптомы пациента, его возраст, физическое состояние, переносимость лекарств и любые сопутствующие заболевания, чтобы подобрать индивидуальное лечение.
Врачебный участок: Лучше ли использовать одно лекарство или несколько препаратов для лечения постинсультной депрессии?
Профессор Хан: Сочетание более двух антидепрессантов обычно не рекомендуется; если возможно, следует использовать один препарат.
Врачебный участок: Существуют ли какие-либо меры предосторожности, которые следует соблюдать при приеме антидепрессантов?
Профессор Хань: Да, это вопрос того, полностью ли устранены симптомы. Важно титровать дозу: начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивать ее, чтобы выяснить минимальную дозу и максимальный эффект, а затем поддерживать ее как можно дольше после полного исчезновения симптомов, чтобы достичь минимальной эффективной дозы и максимального эффекта. Если малая доза не приносит пользы, дозу можно постепенно увеличивать в соответствии с побочными реакциями и переносимостью, а когда она все еще неэффективна, рассмотреть вопрос о смене препарата; когда препарат достигает эффективной дозы, ее необходимо поддерживать в течение определенного периода времени и нельзя сразу снижать. В первый раз препарат поддерживается в течение 6 месяцев, дозу можно снижать, когда нет остаточных симптомов, и дозу следует и нужно снижать постепенно, иначе возникнут реакции отмены, возобновление симптомов или дальнейшее обострение и повторение симптомов. Продолжительность действия второй дозы составляет 2-3 года, а третья доза требует пожизненного приема препаратов. Поэтому важно подчеркнуть важность лечения постинсультной депрессии в острой фазе, поскольку только эффективный контроль в острой фазе может предотвратить рецидив симптомов и последствия пожизненного приема лекарств.
Профессор Хань доступен для консультаций.
Для получения дополнительной информации и записи на прием, пожалуйста, звоните 010-59273289; 18201403272