Биполярное расстройство — это расстройство на всю жизнь. Продольные исследования показали, что течение биполярного расстройства со временем ухудшается и что раннее вмешательство может улучшить долгосрочные результаты. В качестве первого шага к эффективному лечению точный диагноз требует выявления маниакальных или гипоманиакальных эпизодов. Однако возможность выявить и диагностировать манию и гипоманию упускается, поскольку пациенты часто не воспринимают и не вспоминают манию или гипоманию как патологию. Биполярное расстройство, как правило, начинается с депрессии, а не с мании, поэтому даже при точном определении мании у пациента начальные стадии биполярного расстройства могут быть пропущены. По мере лучшего понимания вышеперечисленных вопросов значительно улучшилось распознавание биполярного расстройства и его продромальных проявлений. I. Распространенность биполярного расстройства и текущая ситуация с профилактикой и лечением (a) Распространенность биполярного расстройства (1) Распространенность биполярного расстройства в зарубежных странах Эпидемиологическое исследование в 1970-х и 1980-х годах в западных развитых странах показало, что распространенность биполярного расстройства в течение жизни составляет 3,0-3,4%, а в 1990-х годах она возросла до 5,5-7,8%. Гудвин и др. (1990) сообщили о распространенности 1,0% для биполярного расстройства I, 3,0% для биполярного расстройства I в сочетании с биполярным расстройством II и более 4,0%, если добавляется циклотимическое расстройство. Пиковый возраст начала биполярного расстройства — 15-19 лет, при этом наиболее часто встречается первый депрессивный эпизод. Распространенность биполярного расстройства одинакова среди мужчин и женщин. 25-50% людей с биполярным расстройством совершили самоубийство, а 11-19% умерли от самоубийства. 2. Эпидемиологическая ситуация биполярного расстройства в Китае В настоящее время не хватает систематического исследования эпидемиологических проблем биполярного расстройства в Китае. Из имеющейся информации следует, что показатели распространенности, полученные в результате эпидемиологических исследований биполярного расстройства в разных регионах Китая, сильно различаются. Например, совместное исследование в 12 регионах материкового Китая (1982) показало, что распространенность биполярного расстройства составляет всего 0,042%, а совместное исследование в 7 регионах материкового Китая (1993) показало, что распространенность биполярного расстройства составляет 0,083%, в то время как на Тайване (1982-1987) она колебалась в пределах 0,7-1,6%, а в Гонконге (1993) — 1,5% среди мужчин и 1,6% среди женщин. В Гуанчжоу (2006 г.) распространенность биполярного расстройства в точке времени составила 0,28%, а распространенность в течение жизни — 0,59%. Причинами различий являются: экономические и социальные условия, в основном различия в методах эпидемиологического обследования и диагностических концепциях. (ii) Современное состояние профилактики и лечения биполярного расстройства Уровень профилактики и лечения биполярного расстройства достиг значительного прогресса, но в настоящее время уровень выявления и своевременного лечения биполярного расстройства все еще неудовлетворителен в глобальном масштабе. Статистика из Европы и США (Lewis, 2000) показывает, что для постановки диагноза биполярного расстройства требуется в среднем восемь лет после появления первых определенных клинических симптомов; 69% пациентов с текущим биполярным расстройством были ошибочно диагностированы как «монофазная депрессия», тревожные расстройства, шизофрения, расстройства личности и зависимость от психоактивных веществ. Большинству пациентов с биполярным расстройством был поставлен ошибочный диагноз «мономаническая депрессия», тревожные расстройства, шизофрения, расстройства личности и зависимость от психоактивных веществ. Доступ к лечению биполярного расстройства еще более неудовлетворителен. Статистическое исследование, проведенное в США (1994), показало, что в среднем через 10 лет после начала биполярного расстройства пациенты впервые получают лечение, и что более 50% пациентов с данным расстройством остаются без лечения более 5 лет, а 36% из них — более 10 лет. Соображения по диагностике биполярного расстройства (a) Правильно идентифицированная мания или гипомания Обнаружение мании или хотя бы преходящей гипомании необходимо для диагностики биполярного расстройства, но такая мания или гипомания часто пропускается клиницистом или не запоминается пациентом как патологическое проявление. Однако кто-то из близких может вспомнить маниакальные или гипоманиакальные эпизоды пациента, а те, кто не помнит своих аномальных аффективных эпизодов, могут вспомнить последствия этих эпизодов. Достаточно специфичный и чувствительный диагностический критерий для диагноза гипомании требует соответствующего определения маниакального синдрома и соответствующего определения минимальной продолжительности симптомов; критерии DSM-IV для диагноза гипомании требуют, чтобы гипоманический синдром длился не менее четырех дней, но повторяющиеся эпизоды преходящей гипомании могут быть более значимым диагностическим критерием. Подпороговая мания может быть достаточно надежным маркером биполярного расстройства, если удастся обнаружить надежную подпороговую манию. Маниакальный эпизод: A. Период аномально повышенного, буйного или раздражительного душевного состояния продолжительностью не менее 1 недели; B. В течение периода аномального душевного состояния сохраняются три (или более) из следующих симптомов (требуется четыре, если душевное состояние только раздражительное), и симптомы достигают значительного уровня: переоценка или преувеличение себя, снижение потребности во сне, более активная речь, чем обычно, или ощущение, что приходится говорить беспрерывно, мелькание мыслей или субъективное переживание мыслей. C. Симптомы настолько серьезны, что вызывают значительное нарушение профессионального функционирования, повседневной социальной деятельности или межличностных отношений, или требуют госпитализации для предотвращения вреда себе или другим, или имеют психотические симптомы; D. Симптомы не являются прямым физиологическим эффектом физического или соматического состояния. D. Симптомы не являются результатом прямого физиологического воздействия вещества или соматического состояния. Легкий маниакальный эпизод: A. Период аномально повышенного, буйного или раздражительного душевного состояния продолжительностью не менее 4 дней; B. В течение периода аномального душевного состояния сохраняются три (или более) из следующих симптомов (требуется четыре, если душевное состояние только раздражительное), и симптомы достигают значительного уровня: переоценка или преувеличение себя, снижение потребности во сне, более активная речь, чем обычно, или ощущение непрекращающейся болтовни, дрейф мыслей или субъективное переживание C. Эпизод сопровождается определенными функциональными изменениями, которых нет, когда пациент бессимптомный; D. Аномальное душевное состояние и функциональные изменения заметны окружающим; E. Эпизод не настолько тяжелый, чтобы вызвать значительное нарушение социального или профессионального функционирования или необходимость госпитализации; и F. Эпизод не является психозом. F. Симптомы не являются прямым физиологическим эффектом вещества или соматического состояния. 1. Признаки, указывающие на предыдущий маниакальный эпизод или гипоманию Ниже перечислены некоторые признаки, указывающие на предыдущий маниакальный эпизод. Пациенты могут быть способны вспомнить изменения в поведении или симптомы, которые имели место во время маниакального эпизода, но могут с меньшей вероятностью вспомнить маниакальный эпизод с четкими границами. Например, межличностные отклонения, включая пренебрежение межличностными границами и игнорирование соответствующих социальных ограничений, могут быть вредными проявлениями маниакального эпизода. Поэтому клиницисты должны расспрашивать пациентов о ситуациях, которые являются последствиями межличностных проблем, импульсивности или нарушения рассудительности, сопровождающих маниакальные эпизоды. Признак 1: повторяющиеся межличностные конфликты; Признак 2: крайне экстравертные модели поведения, которые приводят к неприятностям; Признак 3: юридические споры, сексуальная распущенность или какие-то другие события, которые могут быть связаны с импульсивностью фазы; Признак 4: резкая или частая смена профессии или карьеры; Признак 5: сильные и/или повторяющиеся взлеты и падения в финансовой ситуации или необдуманное принятие решений в финансовых вопросах. Эти признаки следует рассматривать в сочетании с рядом других признаков, как предшествующих, так и текущих, прежде чем ставить диагноз биполярного расстройства. 2. инструменты для выявления предшествующей мании или гипомании ① Инвентарь легкой мании (HCL-32, на китайском языке) ② Опросник циклотимического темперамента (TEMPS-A, на китайском языке) ③ Шкала диагностики расстройств биполярного спектра (BSDS, на английском языке) ④ Опросник расстройств настроения (MDQ, на китайском языке) (ii) Поиск биполярной депрессии Большинство эпизодов биполярного расстройства, включая первый эпизод, обычно имеют депрессивную фазу, но иногда такие случаи маниакальные эпизоды иногда могут быть пропущены. Тем не менее, депрессивные эпизоды могут преобладать в патологической картине биполярного расстройства. В этом разделе мы обсудим прогностические показания для изменения диагноза биполярного расстройства у пациентов с первоначальным диагнозом рецидивирующих депрессивных эпизодов и различия между биполярным расстройством и монофазной депрессией (обозначаемой в DSM-IV как большое депрессивное расстройство). Поскольку депрессия часто является первым эпизодом биполярного расстройства, а гипоманиакальные эпизоды часто пропускаются, у пациентов с первоначальным диагнозом большого депрессивного расстройства может быть пересмотрен диагноз биполярного расстройства. Натуралистический анализ историй болезни показал, что 37% пациентов с биполярным расстройством были первоначально неправильно диагностированы как большое депрессивное расстройство. В двух других исследованиях сравнивались пациенты с измененным диагнозом биполярного расстройства от монодепрессии с другой группой пациентов того же возраста, у которых сохранялся диагноз монодепрессии. Авторы обнаружили, что пациенты с измененным диагнозом монофазной депрессии на биполярное расстройство имели больше эпизодов депрессии в прошлом, были более неустойчивы, имели более молодой возраст начала заболевания и отличались большей степенью вариабельности сопутствующих психиатрических проблем, что они назвали «плеоморфной» формой расстройства. Ретроспективное исследование 320 пациентов с биполярным расстройством показало, что более 50% пациентов сообщили, что их первым эпизодом аффективного расстройства был депрессивный эпизод. Те, у кого первый эпизод был маниакальным, имели больше эпизодов расстройства настроения, более высокую частоту быстрой цикличности и более высокую частоту суицидального поведения, чем те, у кого первый эпизод был маниакальным. Неясно, имеют ли те пациенты, у которых первый эпизод начался с депрессии, плохое естественное течение из-за тяжести самого состояния или из-за многолетнего однократного приема антидепрессантов без использования стабилизаторов настроения. Для понимания биполярного расстройства важно охарактеризовать течение болезни до первого маниакального эпизода. Одно ретроспективное исследование показало, что биполярное расстройство начинается в молодом возрасте и характеризуется большим количеством депрессивных эпизодов. Было обнаружено, что более 50% пациентов с биполярным расстройством имели по крайней мере три депрессивных эпизода до того, как у них был обнаружен первый маниакальный эпизод. Последующее наблюдение за 74 пациентами (средний возраст около 23 лет), госпитализированными по поводу большого депрессивного расстройства через 15 лет, показало, что у 46% за этот период был маниакальный или гипоманический эпизод. Аналогичным образом, опрос членов Национальной ассоциации депрессивных и маниакально-депрессивных расстройств (NDPA) показал, что у 59% респондентов начало заболевания пришлось на подростковый или юношеский возраст, что наиболее распространенным ярким симптомом было подавленное настроение, и что время между началом психического состояния и правильным Задержка между началом психиатрического заболевания и постановкой правильного диагноза составляла более восьми лет. Все эти исследования предполагают, что биполярное расстройство часто начинается с депрессивного эпизода, хотя они также могут быть подвергнуты критике за предположение, что мания или гипомания, которые предшествовали депрессии, могли быть пропущены. Представление о том, что у некоторых пациентов с рецидивирующей депрессией может быть биполярное расстройство, согласуется с прозорливым наблюдением Купфера, сделанным 30 лет назад, о том, что «существует два типа монофазной депрессии», один из которых имеет семейный анамнез и черты личности, сходные с биполярным расстройством, и что лечение литием эффективно, а антидепрессанты менее эффективны. Первый тип имеет семейный анамнез и личностные характеристики, сходные с таковыми при биполярном расстройстве, при этом лечение литием эффективно, а лечение антидепрессантами — малоэффективно. Недавняя серия случаев показала, что пациенты с рецидивирующей монофазной депрессией, которые неоднократно не отвечали на антидепрессанты, имели хорошие результаты при лечении одним стабилизатором настроения, а не антидепрессантами. Рецидивирующая депрессия, которая плохо или непоследовательно лечится антидепрессантами, может попасть в категорию биполярного расстройства. 2. Сравнение монофазной и двухфазной депрессии Хотя и монофазные, и двухфазные депрессивные эпизоды связаны с похожими меланхолическими синдромами, двухфазные депрессивные эпизоды имеют более выраженную двигательную задержку и более склонны к атипичным проявлениям, таким как чрезмерная сонливость и повышенный аппетит. В одном исследовании сообщалось, что 46,6% пациентов с биполярной депрессией отмечали смешанное депрессивное состояние с как минимум тремя маниакальными симптомами, по сравнению с 7,1% пациентов с монофазной депрессией. Наиболее распространенными маниакальными симптомами в этой группе были агрессия, раздражительность, ускоренная речь и ускоренное мышление. Одно исследование показало, что из исследуемой выборки с первоначальным диагнозом депрессии. Двадцать два процента пациентов соответствовали диагностическим критериям биполярного расстройства, а при последующем наблюдении было обнаружено, что у 40 процентов пациентов в этой выборке было биполярное расстройство. Характеристики, которые могли бы предсказать изменение диагноза биполярного расстройства, включали смешанные эпизоды, частые эпизоды и тяжелое суицидальное поведение. Клинические особенности биполярного расстройства по сравнению с монофазной депрессией ① Характеристики биполярных депрессивных эпизодов: более выраженная двигательная заторможенность; более выраженные атипичные или обратные вегетативные проявления, такие как сильная заторможенность, чувствительность к отказам, чрезмерная сонливость, аппетит и/или увеличение веса; смешанные (депрессивные) эпизоды: три или более маниакальных эпизода во время одного депрессивного эпизода. симптомы; неэффективное лечение антидепрессантами или потеря первоначальной эффективности. (ii) Особенности течения биполярного расстройства: больше родственников с аффективными расстройствами, особенно с биполярным расстройством; более молодой возраст начала заболевания; более частые эпизоды расстройств настроения; восприимчивость к активации поведения или изменениям настроения во время приема антидепрессантов или других препаратов. (iii) Фокус на предвестниках биполярного расстройства Пациенты с биполярным расстройством могут иметь другие психиатрические отклонения еще до того, как возникнет первый заметный эпизод биполярного расстройства. Ранние симптомы могут быть неспецифичными, по крайней мере, до появления депрессивных или маниакальных симптомов. Биполярное расстройство следует подозревать, если у человека с рецидивирующей депрессией в детстве были выраженные поведенческие проблемы, тревожность и злоупотребление психоактивными веществами, а в семейном анамнезе есть аффективные расстройства. Это очень полезная диагностическая подсказка, если у кого-либо из детей пациента есть те же проблемы. 1. раннее начало депрессивных эпизодов: история большого депрессивного расстройства до подросткового возраста, даже если оно не сопровождается синдромом дефицита внимания или другими сопутствующими заболеваниями, является серьезным признаком биполярного расстройства. В одной группе детей в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 10 лет) с большим депрессивным расстройством к среднему возрасту 20 лет (10 лет наблюдения) у 48,6% было диагностировано биполярное расстройство, по сравнению с 33%, у которых в дальнейшем было диагностировано большое депрессивное расстройство. Вывод о том, что положительный семейный анамнез предсказывает диагноз биполярного расстройства, впечатляет, поскольку из исследования были исключены дети с синдромом дефицита внимания/гиперактивности или бредовой депрессией, а оба психических расстройства были связаны с повышенным риском развития биполярного расстройства в более позднем возрасте. В сочетании с вышеизложенной информацией этот вывод позволяет предположить, что каждые 10-15 лет половина пациентов, отвечающих диагностическим критериям большого депрессивного расстройства, будет испытывать маниакальный или гипоманический эпизод, по крайней мере, в раннем взрослом возрасте. Детская и подростковая мания отличается от традиционной модели для взрослых тем, что протекает как непрерывное, хроническое, быстроциклическое состояние с агрессивным поведением, сильными эмоциональными всплесками и нарушением психосоциального функционирования. Возможно, именно потому, что симптомы мании в детско-подростковом возрасте заметно отличаются от взрослых, но похожи на симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), был рассмотрен вопрос о том, связан ли СД каким-то образом с СДВГ в детстве. Мы попытались определить поведенческие характеристики людей с СД в раннем детстве и их связь с СДВГ, проведя ретроспективное исследование взрослых пациентов с СД. У пациентов с СДВГ наличие деструктивного поведения или семейная история биполярного расстройства указывали на биполярное расстройство. Существует корреляция между детскими дезинтегративными поведенческими расстройствами и последующим развитием биполярного расстройства или большого депрессивного расстройства. Исследования также выявили сильную корреляцию между детским дезинтегративным расстройством поведения, СДВГ, злоупотреблением психоактивными веществами и семейной историей биполярного расстройства. В целом, у детей с биполярным расстройством симптомы СДВГ и расстройства поведения схожи с симптомами СДВГ и расстройства поведения детей, у которых не развивается биполярное расстройство. 3. Тревожные расстройства: Биполярное расстройство и тревожные расстройства могут сосуществовать с рядом других дополнительных симптомов. Попытки самоубийства и психотические проявления чаще встречаются у людей с обоими расстройствами, чем у тех, кто страдает только одним из них. Существует корреляция между расстройствами настроения в подростковом возрасте и более поздним началом аффективных расстройств, при этом коэффициент нечетности составляет 3 для большого депрессивного расстройства и 7,9 для биполярного расстройства. 88% подростков с биполярным расстройством имеют сопутствующие психиатрические заболевания, включая 75% подростков с тревожными расстройствами. Сопутствующее наличие нескольких психических расстройств делает состояние более тяжелым, и существует корреляция между тревожными расстройствами, биполярным расстройством и попытками самоубийства у пациентов подросткового возраста. 4. Злоупотребление психоактивными веществами: расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, являются наиболее распространенным сопутствующим заболеванием биполярного расстройства по оси I и связаны с более ранним началом биполярного расстройства. Пациенты с биполярным расстройством и расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, характеризуются более ранним началом, более частыми эпизодами, более высоким риском суицидального поведения, более выраженным семейным анамнезом биполярного расстройства и более высокой распространенностью других психических расстройств Оси I или Оси II, чем пациенты только с биполярным расстройством. 5. Психотические эпизоды с ранним началом: почти у 50% взрослых пациентов с маниакальным расстройством ранее была диагностирована шизофрения. Первый возникший маниакальный эпизод, скорее всего, будет бредовым, и психотические симптомы пациента с большей вероятностью не будут соответствовать его душевному состоянию, чем симптомы более позднего повторного маниакального эпизода. Например, одно исследование показало, что 77% пациентов-подростков с первым маниакальным эпизодом имели психотические симптомы, не соответствующие их душевному состоянию, что значительно повышает вероятность ошибочного диагноза. Некоторые исследования обнаружили корреляцию между первыми эпизодами психотических симптомов, не соответствующих расстройству настроения, и тенденцией к хроническому течению и плохому общему исходу, и что симптомы, не соответствующие настроению, являются лишь маркером более тяжелого биполярного расстройства, а не маркером другого клинического типа. Коморбидные расстройства присутствуют у 69% пациентов с первым эпизодом биполярного расстройства с психотическими симптомами, а 80% этих коморбидных расстройств предшествуют началу биполярного расстройства с психотическими симптомами. Функциональные нарушения у этой группы пациентов более стойкие, и хотя для излечения клинического синдрома требуется менее 3 месяцев, для излечения функциональных аспектов требуется до 6 месяцев и более. (iii) Продромальные явления: триада: выраженные поведенческие проблемы, тревога и злоупотребление психоактивными веществами. Подсказка: психотический эпизод с семейным анамнезом биполярного расстройства или историей предыдущих депрессивных эпизодов — это биполярное расстройство. (iv) Обратите внимание на характеристики биполярного расстройства в межприступный период В межприступный период эпизода биполярного расстройства у человека могут наблюдаться остаточные аффективные симптомы или некоторые другие проблемы, включая когнитивные нарушения или импульсивность. Люди с биполярным расстройством также более склонны к тревожным расстройствам или злоупотреблению психоактивными веществами, чем другие, даже в периоды без маниакальных или депрессивных эпизодов. Люди с биполярным расстройством, находящиеся в нормальном состоянии или между эпизодами, также отличаются от других людей без биполярного расстройства чертами характера или темперамента. Ниже приводится краткое описание некоторых проявлений межприступного биполярного расстройства. 1. Характеристика «эутимических» пациентов Биполярное расстройство связано с симптоматическими функциональными нарушениями даже во время эпизодов отсутствия. Например, люди с биполярным расстройством, находящиеся в нормальном состоянии духа, также имеют более низкое чувство благополучия, чем люди с большим депрессивным расстройством или контрольной группой. По сравнению с пациентами с большим депрессивным расстройством или контрольной группой, пациенты с биполярным расстройством в нормальном душевном состоянии чаще испытывают «внезапное начало и резкие приступы» (навязчивость болезни), особенно если они находились в депрессии в течение предыдущего года. Среди пациентов с биполярным расстройством I в течение 2,8 лет, измеряемых в неделях, симптомы наблюдались в 47,3% случаев. Из них депрессивные симптомы появлялись почти в четыре раза чаще, чем маниакальные, в среднем шесть переходов симптомов и три перехода фаз в год. У пациентов с юношеским биполярным расстройством также отмечалась высокая частота переменчивого или непостоянного настроения. В период ремиссии у пациентов также наблюдаются нарушения в исполнительном функционировании, но не такие серьезные, как при шизофрении. Функции внимания, включая мелкую моторику и время реакции, также могут быть в определенной степени нарушены у пациентов с биполярным расстройством в стадии ремиссии. В некоторых исследованиях сообщалось, что у пациентов в межприступном периоде биполярного расстройства более выражено поведение, направленное на поиск новизны, по сравнению с контрольной группой. Исследования темперамента пациентов с биполярным расстройством показали, что пациенты в стадии ремиссии имеют циклотимический или аффективный темперамент. Остаточные симптомы могут сопровождаться межличностными изменениями, подобными тем, которые наблюдаются во время маниакальных эпизодов. Пациенты с биполярным расстройством также имеют тенденцию быть более импульсивными в интервалах, чем контрольная группа, что может повысить их восприимчивость к злоупотреблению психоактивными веществами и другим сопутствующим заболеваниям. (v) Акцент на диагностике сопутствующих заболеваний при биполярном расстройстве 1. Сопутствующие тревожные расстройства Сопутствующие биполярное расстройство и тревожные расстройства являются наиболее распространенной формой сопутствующих заболеваний у пациентов с биполярным расстройством, и имеющиеся эпидемиологические исследования также свидетельствуют о высокой частоте сопутствующих заболеваний между биполярным расстройством и тревожными расстройствами. boylan et al. обнаружили, что по крайней мере 55,8% пациентов с биполярным расстройством были сочетанны по крайней мере с одним тревожным расстройством, и приблизительно 31,8% пациентов с биполярным расстройством были сочетанны с тревожными расстройствами. Биполярное расстройство ассоциируется с паническим расстройством (ПР), генерализованным тревожным расстройством (ГТР), фобиями, обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и рядом других тревожных расстройств. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) имели ко-морбидность 20,8%, 30%, 7,8-47,2%, 3,2-35% и 40%, соответственно. Masi et al[2] включили 102 пациента, в том числе 37 пациентов только с биполярным расстройством, 35 пациентов только с ОКР и 30 пациентов с биполярным расстройством и сопутствующим ОКР. Тяжесть расстройства оценивалась по баллу Clinical General Impression Inventory (CGI), который был значительно ниже у пациентов с простым ОКР, чем у пациентов с сопутствующими заболеваниями на исходном уровне, в то время как пациенты с простым биполярным расстройством имели такую же тяжесть, как и пациенты с сопутствующими заболеваниями; в конце 3 лет наблюдения балл CGI был значительно выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями, чем у пациентов с простым ОКР и простым биполярным расстройством. Исследование также показало, что пациенты с сопутствующими заболеваниями имели такие же обсессивно-компульсивные мысли, как и пациенты только с ОКР, и что обсессивно-компульсивное поведение чаще встречалось у пациентов только с ОКР. Наше исследование показало высокую частоту сопутствующих заболеваний, более длительное течение обсессивно-компульсивного расстройства и большую среднюю продолжительность лечения у пациентов с сопутствующими заболеваниями, чем у пациентов с простым ОКР, а также высокую распространенность атипичных обсессивно-компульсивных симптомов, таких как различные обсессивно-компульсивные мысли у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Также было показано, что 21% людей с биполярным расстройством страдают ОКР, по сравнению с 12% людей с монофазным расстройством, и только 6% контрольных групп из базы данных Epidemiological Catchment Area (ECA) в США страдают ОКР. Пятнадцать процентов людей с ОКР страдают биполярным расстройством, а более половины людей с ОКР страдают циклотимическим расстройством. Отмечается высокая частота взаимной ко-морбидности, продолжительность ОКР у пациентов с ко-морбидными расстройствами, средняя продолжительность лечения больше, чем у пациентов с одним только ОКР, а атипичные обсессивно-компульсивные симптомы, такие как мисцеллярные обсессивно-компульсивные мысли, чаще встречаются у пациентов с ко-морбидными расстройствами. Хотя существует относительно мало исследований о коморбидности биполярного расстройства и социальной фобии, исследование NCS показало, что 47,2% пациентов с биполярным расстройством I были коморбидны с социальной фобией, по сравнению с 13,3% в общей популяции. В исследовании 71 амбулаторного пациента с социальной фобией, Perugi и др. обнаружили, что 21,1% пациентов имели сопутствующее биполярное расстройство II. Биполярное расстройство также имеет высокий уровень ко-морбидности с генерализованным тревожным расстройством. В исследовании 157 амбулаторных пациентов с генерализованным тревожным расстройством в возрасте от 7 до 18 лет, Маси и др. обнаружили, что 18 пациентов имели ко-морбидность с биполярным расстройством. В другом исследовании Маси и др. восемь из 43 амбулаторных пациентов с биполярным расстройством у детей и подростков имели ко-морбидность с генерализованным тревожным расстройством. Что касается взаимосвязи между биполярным расстройством и паническим расстройством, Маси и др. провели поперечное и продольное исследование 224 детей и подростков с биполярным расстройством и обнаружили, что у 51 (2,8%) пациента в течение жизни наблюдалась ко-морбидность с паническим расстройством, что ко-морбидность между биполярным расстройством и паническим расстройством чаще встречалась у женщин, что ко-морбидность чаще встречалась у пациентов с биполярным расстройством II, что ко-морбидность сопровождалась высокой диссоциативной тревогой. Результаты свидетельствуют о том, что паническое расстройство является распространенной формой ко-морбидности у подростков с биполярным расстройством, и что ко-морбидность влияет на тяжесть, структуру и течение биполярного расстройства; что касается связи между паническими атаками и биполярным расстройством, в настоящее время считается, что от 26% до 80% пациентов с биполярным расстройством имеют сочетание панических атак; напротив, около 13%-23% пациентов с паническими атаками имеют сочетание с биполярным расстройством. Биполярное расстройство. Семейная генеалогия и биографические исследования этих двух расстройств также обнаружили генетическую корреляцию. Паническое расстройство также было зарегистрировано у 20,8% людей с биполярным расстройством по сравнению с 10% людей с монофазной депрессией, а начало биполярного расстройства происходит раньше у людей с коморбидным паническим расстройством. При коморбидности биполярного расстройства и тревожных расстройств тревожные расстройства оказывают значительное влияние на течение биполярного расстройства, о чем свидетельствует тот факт, что возраст начала заболевания у пациентов с тревожными расстройствами на 3-4 года раньше, чем у пациентов с биполярным расстройством без коморбидности с тревожными расстройствами; коморбидность с тревожными расстройствами увеличивает частоту суицидального поведения и злоупотребления психоактивными веществами у пациентов с биполярным расстройством; коморбидность с тревожными расстройствами снижает качество жизни пациентов с биполярным расстройством и оказывает значительное влияние на состояние здоровья. Ко-морбидность с тревожными расстройствами снижает качество жизни пациентов с биполярным расстройством, ухудшает функционирование семьи, работы и общества, затрудняет лечение и увеличивает финансовую нагрузку на пациентов. Распространенность тревожных расстройств выше у детей и подростков с биполярным расстройством, а исследования пациентов с биполярным расстройством показали, что чем раньше возраст начала заболевания, тем выше распространенность сопутствующих тревожных расстройств. Как и тревожные расстройства, психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и биполярные расстройства имеют высокую частоту коморбидности. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, являются наиболее распространенным сопутствующим расстройством по оси I при биполярном расстройстве, и, согласно исследованию NCS 1990 года в Европе и США, психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, диагностировались в семь раз чаще у пациентов с биполярным расстройством, чем в общей популяции. Более 60% пациентов с биполярным расстройством имеют алкогольную зависимость и 40% — наркотическую. При биполярном расстройстве II частота сопутствующей алкогольной или наркотической зависимости выше, чем при биполярном расстройстве I. Пациенты с биполярным расстройством и расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами, характеризуются более ранним началом, более частыми эпизодами, более высоким риском суицидального поведения, более выраженным семейным анамнезом биполярного расстройства и более высокой распространенностью других расстройств оси I или оси II, чем пациенты только с биполярным расстройством. 3. ко-морбидность с расстройствами личности Расстройства личности могут быть результатом патологической адаптации пациента к биполярному расстройству или представлять собой более хроническую форму поведенческого расстройства, сходного с биполярным расстройством. Многочисленные исследования показали высокий уровень ко-морбидности между биполярным расстройством и расстройствами личности. Распространенность расстройств личности, по-видимому, увеличивается с продолжительностью расстройства, так как было установлено, что распространенность расстройств личности у пациентов с первым эпизодом составляет 33%, а распространенность расстройств личности у пациентов с несколькими эпизодами достигает 65%. Например, биполярное расстройство тесно связано с пограничным расстройством личности (ПРЛ): в общей сложности 1006 пациентов с ПРЛ, обследованных в восьми исследованиях, выявили распространенность сопутствующего ПР-I в диапазоне от 5,6 до 16,1% (медиана 9,2%), а 436 пациентов с ПРЛ, обследованных в шести исследованиях, выявили распространенность сопутствующего ПР-II в диапазоне от 8 до 19% (медиана 10,7%). 10,7%); кроме того, в 12 исследованиях было обследовано в общей сложности 830 пациентов с двухфазным расстройством I, у которых сопутствующее БПД было выявлено в пределах 0,5-30% (медиана 10,7%), а в 3 исследованиях в общей сложности 137 пациентов с двухфазным расстройством II имели сопутствующее БПД в пределах 12-23% (медиана 16%), и были предложены следующие четыре гипотезы о высокой сопутствующей заболеваемости БД и БПД: БПД — это атипичная форма БП; БПД — это другое проявление БПД; БПД и БПД — это два отдельных заболевания; БПД и БПД имеют некоторое этиологическое совпадение. Нам необходимо изучить эту ко-морбидность с точки зрения частоты встречаемости ко-морбидности, феноменологии, семейных исследований, продольного течения, ответа на медикаментозное лечение и этиологии. СДВГ может быть самой ранней клинической фазой биполярного расстройства, проявляющейся в процессе развития. В диагностических критериях DSM-IV биполярное расстройство и СДВГ имеют совпадающие симптомы: гиперактивность, невнимательность и психомоторное возбуждение. В четырехлетнем последующем исследовании 140 детей с СДВГ Бидерман и др. (1996) обнаружили, что 22% испытуемых с СДВГ также соответствуют диагностическим критериям БР. Faraone et al. (1997) также обнаружили, что ко-морбидность СД с СДВГ и возраст маниакального эпизода были обратной функцией возраста маниакального эпизода, и что ко-морбидность с СДВГ чаще встречалась у одних и тех же родственников, чем у родственников по отдельности. Ко-морбидность была самой высокой у детей с манией, промежуточной у подростков с детским началом мании и самой низкой у подростков с подростковым началом мании. Таким образом, они предполагают, что СДВГ чаще встречается при биполярном расстройстве с детским началом, и это позволяет предположить, что в некоторых случаях СДВГ может быть маркером раннего начала биполярного расстройства. III. Оперативная модель для раннего выявления биполярного расстройства При выявлении Спросите о депрессии Семейная история биполярного расстройства Раздражительность Поведенческие проблемы детей пациента Изменения настроения Уязвимость к изменениям Соответствуют критериям Краткая, симптоматическая или фармакогенная история легкой мании Импульсивность, доставляющая неприятности Психотические симптомы, начинающиеся в детстве или подростковом возрасте, частота повторяющихся эпизодов, предыдущее лечение и потеря эффективности III. Предварительная модель для ранней диагностики биполярного расстройства Предусмотреть 1.Определить некоторые показатели с высокой чувствительностью и специфичностью. 2.Определить прогностические факторы для ранней диагностики БР. 3.Разработать инструмент клинического опроса, аналогичный SCID. 4.Разработать метод, позволяющий диагностировать биполярное расстройство на основе вероятности. 5.Разработать диагностические критерии, которые могут быть рекомендованы для диагностики БР.