Декомпрессионная хирургия тройного периферического нерва по Деллону
1. Что такое процедура тройной декомпрессии периферических нервов по Деллону
Процедура тройной декомпрессии Деллона была изобретена в 1980-х годах профессором Деллоном, бывшим президентом Американской ассоциации периферической нейрохирургии и профессором нейрохирургии и ортопедии в Школе медицины Университета Хопкинса, в качестве целевой процедуры для устранения патологии нервов в нижней или верхней конечности. Для пациентов с онемением, болью и опущением стопы в нижних конечностях, дорсальной, подошвенной и пальцах ног, процедура часто выполняется в тройной декомпрессии общего малоберцового нерва, глубокого малоберцового нерва и большеберцового нерва; для пациентов с онемением руки процедура выполняется в тройной декомпрессии срединного нерва, локтевого нерва и сенсорной ветви лучевого нерва. Эти процедуры известны как операция по декомпрессии тройничного нерва периферического типа.
2. Эффективность процедуры тройной декомпрессии Деллона
В исследовании, проведенном в нескольких медицинских центрах по всему миру, у пациентов, перенесших операцию по поводу диабетической периферической нейропатии, наблюдалось 70-90% облегчение или улучшение сенсорных нарушений и 80-90% облегчение слабости нижних конечностей, по сравнению с 30% облегчения в группе, контролируемой лекарственными препаратами, за тот же период. В течение 4 и 5 лет наблюдения в хирургической группе не было ни одной язвы кожи или ампутации, по сравнению с 30% в группе с лекарственным контролем.
Операция по декомпрессии периферических нервов является наиболее эффективным средством предотвращения ампутации у пациентов с диабетической периферической нейропатией. Положительный признак стимуляции нервов (признак Тинеля) является важным предиктором хирургического исхода. Положительным пациентом считается тот, у которого постукивание или прикосновение к точке, расположенной в месте соединения нервов, может вызвать онемение конечности, а шансы на хирургическое облегчение составляют не менее 80%. Сводный анализ эффективности отечественных и международных отчетов о случаях: 464 пациента, в общей сложности 516 нервов были прооперированы, с частотой облегчения боли 88% и частотой восстановления сенсорных нарушений 79%.
3. Почему диабетические и другие невропатии склонны к множественному пережатию нервов
Диабетическая периферическая нейропатия предрасположена к захвату нервов из-за двойного фактора. Глюкоза обеспечивает нерв энергией, генерируя нервные импульсы, которые передают информацию вверх к мозгу и вниз к пальцу руки или ноги. Когда глюкоза попадает в нерв, она преобразуется в сорбит, который втягивает воду в нерв, вызывая набухание самого нерва; когда набухший нерв проходит через узкий, твердый просвет, нерв подвергается дополнительному давлению, вызывая захват нерва. Повышенное давление внутри нерва снижает скорость кровотока и уменьшает поступление кислорода, конечность чувствует онемение и мурашки, а со временем нервные волокна отмирают, и более толстый нерв становится более уязвимым к сдавливанию. Другим фактором является то, что сахар в организме больного диабетом связывается с соединительной тканью вокруг нерва, делая нерв более жестким, менее гибким и более восприимчивым к растяжению; наконец, нерв менее способен к самовосстановлению после сдавливания.
При процедуре тройной декомпрессии нерва Dellon этот метаболический процесс не изменяется, а наоборот, расширяется твердая, узкая щель вокруг нерва. Не все пациенты подходят для операции; пациенты с пережатием нерва — единственные пациенты, которым показана операция.
(1) Идиопатическая невропатия: многие невропатии, которые не имеют очевидной этиологии. В случаях комбинированного поражения крупных нервных волокон для облегчения симптомов также может быть проведена операция по декомпрессии нерва.
(2) Невропатия, вызванная неврологическими препаратами: химические препараты, используемые для лечения опухолей, могут оставаться в нерве, и нерв может быть подвержен судорогам.
(3) Металлотоксическая нейропатия: тяжелые металлы могут прикрепляться к клеткам кровеносных сосудов, вызывая утечку жидкости из кровеносных сосудов в нервы, что приводит к отеку и захвату нервов. Как и в случае с диабетом, операция по декомпрессии нервов не менее эффективна.
(4) Проказа: У пациентов с проказой часто наблюдается повреждение нервов, и операция по декомпрессии нервов также эффективна для некоторых пациентов.
4. какие пациенты с периферической невропатией подходят для операции по декомпрессии периферических нервов?
После диагностики диабетической периферической нейропатии необходимо систематическое медикаментозное лечение. Для тех, кто не достигает хороших результатов при медикаментозном лечении, следует активно применять хирургическое вмешательство, чтобы улучшить качество жизни пациента, предотвратить диабетическую стопу и избежать ампутации.
(1) Стабильное состояние диабетика: хорошо контролируемый уровень глюкозы крови, предпочтительно уровень глюкозы крови натощак 7 ммоль/л или меньше, и нормальный уровень глюкозы крови должен присутствовать в течение не менее 2 недель.
(2) Те, у кого боль и онемение не проходят после более чем 3 месяцев систематического приема нейротрофических препаратов и лечения, направленного на улучшение микроциркуляции.
(3) Отсутствие значительного стеноза или легкий стеноз кровеносных сосудов нижних конечностей: лица с тяжелым стенозом или окклюзией кровеносных сосудов нижних конечностей, которым в первую очередь необходима сосудистая хирургия и у которых сохраняются неврологические симптомы после улучшения кровоснабжения конечностей.
(4) Положительный признак нерва Тинеля: перкуссия нерва в нервном пути, вызывающая онемение и боль в конечности, считается положительной.
(5) У пациента нет сильного отека стопы.
Периферическая нейропатия от химиотерапевтических препаратов; периферическая нейропатия от метаболических заболеваний, таких как почечная недостаточность; проказа; идиопатическая периферическая нейропатия с положительным признаком раздражения нерва; различные нарушения, связанные с захватом нерва.
5. цели операции по декомпрессии периферических нервов: облегчение боли; восстановление чувствительности; улучшение мышечной силы; уменьшение кожных язв и предотвращение ампутации.
Почему у пациентов с диабетом возникает онемение рук и ног?
Пациенты с диабетом часто испытывают онемение и боль в руках и ногах через некоторое время, или даже ожоги, потому что они не чувствуют изменения температуры при мытье ног, или, что еще хуже, они даже не знают, что у них застрял гвоздь в подошве ног, и в конечном итоге образуются упорные язвы, и им ампутируют конечности. На самом деле, все это связано с распространенным осложнением диабета, которое называется диабетической периферической нейропатией.
1. почему пациенты испытывают боль и онемение в конечностях, руках и ногах
Боль и онемение — это нормальный ответный сигнал организма, возникающий при местной стимуляции нервов в руках, ногах и конечностях, который передается по нервам в спинной мозг, а оттуда в головной.
Многие люди часто просыпаются с онемением в бедрах, кистях и предплечьях после того, как долго сидят на табурете или спят на столе. Это признак патологии, вызванной кратковременным сдавливанием нерва, вызывающим дисфункцию. При длительном сдавливании нерва может возникнуть серьезная дисфункция. Некоторые люди обнаруживают, что не могут поднять запястье после пробуждения, потому что они спали, что является признаком дисфункции, вызванной длительным сдавливанием лучевого нерва.
2. Как устроена нервная система и как она связана с болью?
Нервная система состоит из центральной нервной системы и периферической нервной системы.
Центральная нервная система включает головной и спинной мозг. К распространенным поражениям относятся опухоли мозга, кровоизлияния в мозг и инсульты, которые часто вызывают головную боль и частичную потерю функций организма, могут вызывать онемение тела, но редко вызывают боль в верхних и нижних конечностях или теле.
Наиболее распространенным компрессионным поражением является грыжа диска. Наиболее часто ишиас в нижних конечностях вызывается грыжей диска в поясничном отделе позвоночника, при этом боль распространяется от поясницы до наружной поверхности бедер и даже до пальцев ног. Грыжи дисков шейного отдела 5 и 6, вызывающие боль в шее и плечах и отдающие в указательный палец, обычно поражают верхние конечности. Обычные рентгеновские снимки, МРТ и электромиография обычно подтверждают диагноз. Большинство пациентов излечиваются консервативным лечением, но иногда требуется операция, обычно проводимая нейрохирургом или хирургом-ортопедом.
Периферическая нервная система включает нервы, исходящие из головного и спинного мозга: они распространяются на верхние конечности, нижние конечности, лицо, грудь и живот. Периферическая нервная система является распространенной причиной боли в конечностях.
3. Как периферическая нейропатия вызывает боль в конечностях
Три типа поражения периферических нервов: неврома, сдавливание нерва и невропатия вызывают боль и онемение в конечностях, руках и ногах. Местные болевые сигналы, вызванные этими тремя повреждениями, передаются в мозг. Боль можно облегчить или вылечить, если блокировать передачу сигнала.
(1) Неврома
При повреждении периферического нерва, выходящего из спинного мозга, поврежденный нерв отрастает до своего первоначального места, что называется регенерацией нерва. Снаружи нервные волокна окутаны шванновскими клетками, которые после повреждения нерва выделяют факторы роста нерва, способствующие его дистальному росту, увеличиваясь примерно на 1-3 мм в день. Если нервные волокна врастают в рубцовую ткань, образуется неврома, и нервные импульсы непрерывно передаются от рубца к спинному и головному мозгу, что приводит к неустранимой боли.
(2) Захват нерва
Защемление периферического нерва — распространенное заболевание. Клинически распространенными являются синдром запястного канала, локтевой туннельный синдром и туннельный синдром лодыжки. Ежегодно в США проводится около 500 000 операций по лечению синдрома запястного канала, при этом показатель распространенности составляет 125/100 000 американцев, а эффективность операции — 85%. Наиболее значимым симптомом синдрома запястного канала является частое пробуждение ночью с онемением большого, указательного и среднего пальцев, а в тяжелых случаях — постоянное онемение в течение дня. Хроническое пережатие нерва первоначально лечится без операции. Важные меры лечения включают избегание чрезмерного сгибания запястья, пероральный прием таблеток мекобаламина и нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения отека в запястном канале; ношение корсета для избегания сгибания запястья во время сна ночью. Если эти меры не помогают, в запястный канал могут быть введены стероидные гормоны, чтобы уменьшить отек. Если все консервативные меры лечения не помогают, необходима операция по декомпрессии нерва.
(3) Нейропатия
Неврома и перетяжка нерва — это поражение одного нерва, например, повреждение или перетяжка срединного нерва, которое может быть односторонним или двусторонним и проявляется в виде онемения в вентральной части большого, указательного и среднего пальцев. В отличие от этого, когда немеют или болят все пальцы обеих рук, это называется невропатией.
Второй по распространенности нейропатией является диабетическая нейропатия. Второй по распространенности нейропатией является гипотиреоз, при котором вода откладывается в нервах, вызывая их набухание и восприимчивость к сдавливанию в определенных узких местах, таких как запястье или лодыжка. Другие причины включают отравление тяжелыми металлами и препаратами химиотерапии, такими как мышьяк, свинец и ртуть, которые позволяют жидкости просачиваться из кровеносных сосудов в нервы, делая их уязвимыми для сдавливания. Химиотерапевтические препараты, используемые для лечения опухолей, такие как винкристин, паклитаксел и цисплатин, вызывают снижение скорости транспортировки некоторых ключевых веществ в нерве и делают нерв восприимчивым к компрессии.
Независимо от причины возникновения невропатии, механизм, вызывающий симптомы, схож с механизмом, возникающим при пережатии одного нерва. Это дает нам надежду на то, что большинство симптомов у пациентов с невропатией могут быть вызваны сдавливанием нервов, и что эти симптомы представляют собой клинические проявления невропатии и могут быть облегчены с помощью операции по декомпрессии нервов.
Хирургия периферических нервов может облегчить или даже вылечить неразрешимую боль, вызванную периферической нейропатией, у некоторых пациентов, но обычно хирургия периферических нервов является последним вариантом лечения.
Нервы — это очень мягкие ткани, которые исходят из спинного мозга и проходят через связки, костную и мышечную ткань, чтобы распространиться через кожу, суставы и мышцы. В некоторых областях тела связки, мышцы и кости образуют узкие полости, похожие на каверны, через которые проходят нервы. Здесь нервы легко сдавливаются. Когда нерв сдавливается, давление на него увеличивается, вызывая уменьшение кровотока в нерве. Когда кровоток уменьшается до определенного уровня, нерв посылает сигналы в мозг о помощи, и эти сигналы проявляются в виде ощущения муравейника в коже конечностей, онемения, покалывания или пробуждения в оцепенении во время сна. Это похоже на удушающий захват шеи, мозгу не хватает кислорода, человек теряет сознание и теряет сознание. Когда нервы не снабжаются кислородом, они больше не могут проводить нормальные нервные импульсы. Когда это происходит, это похоже на мерцание света в доме, когда электричество вот-вот отключат, а затем свет гаснет.
Когда вы просыпаетесь ночью с онемением, похожим на ощущение муравья в руке, нерв сдавливается в области запястья или локтя, нерву не хватает кислорода, и он посылает сигнал, чтобы разбудить вас.
Когда вы сидите со скрещенными ногами и ваш большой [палец] немеет, это потому, что нерв сдавливается в колене, и нерв посылает сигнал, предупреждая вас о проблеме. Если проблема сохраняется, постепенно появляется слабость в пальцах ног, трудности с подъемом стопы и трудности при ходьбе по лестницам и неровным дорожкам.
Если сдавливание нерва происходит внезапно и сильно, оно часто проявляется в виде боли и онемения кожи. Однако если сдавливание нерва происходит постепенно и медленно, длится долго, до нескольких месяцев, и уже нет боли, а только периодическое онемение, кожа будет продолжать неметь и будет потеря чувствительности. Это типичный симптом хронического ущемления нерва.
(4) Как развивается перчаточное нарушение чувствительности в виде онемения рук и ног?
Периферическая нейропатия обычно начинается с двустороннего симметричного поражения стоп, при этом онемение и боль начинаются с пальцев и подошв стоп с обеих сторон и постепенно распространяются на лодыжки, а очаги поражения напоминают форму пары носков; в верхних конечностях очаги поражения имеют форму перчатки.
В верхней конечности, если локтевой нерв зажат в локте (синдром локтевого канала), лучевой нерв зажат в предплечье (иннервация сенсорной ветви лучевого нерва), а срединный нерв зажат в запястье (синдром запястного канала), то возникающие сенсорные нарушения будут напоминать перчатку. Если симптомы пережатия нерва можно облегчить с помощью декомпрессионной операции, которая снимает боль и онемение у большинства пациентов, то то же самое относится к голени и стопе.
В стопе, если имеется сочетание общего малоберцового нерва в колене (синдром малоберцового канала), глубокого малоберцового нерва в передней части стопы и большеберцового нерва и его ветвей в канале лодыжки, это приведет к нарушению чувствительности, напоминающему носок, и операция по декомпрессии нерва снимет боль и онемение у большинства пациентов.
Диабетическая периферическая нейропатия обычно проявляется прогрессирующим ухудшением состояния и продолжающимся ухудшением, заканчивающимся ампутацией из-за онемения и потери чувствительности в нижних конечностях и образованием неустранимых язв на конечностях. У пациентов, которые плохо поддаются медикаментозному лечению и состояние которых продолжает ухудшаться, операция по декомпрессии нерва может восстановить чувствительность у 80% пациентов, а после восстановления чувствительности язвы на стопе редко появляются вновь, что позволяет избежать ампутации.
Профессор Деллон предложил новую теорию ропатии. Некоторые невропатии на самом деле вызваны компрессией нескольких невропатий, поэтому, декомпрессируя нервы пациента, можно надеяться на восстановление чувствительности и облегчение боли, что является большим прорывом в лечении периферических невропатий.
Заболевания, связанные с закупоркой нервов, которые лечатся в больницах с помощью нейрохирургии периферических нервов: синдром запястного канала, локтевой туннельный синдром, лучевой туннельный синдром, синдром грудного выхода, туннельный синдром лодыжки, падение стопы и боль в пятке.
Что такое диабетические периферические нейропатии (ДПН): Диабетические периферические нейропатии — это симптомы и/или признаки, связанные с дисфункцией периферических нервов у пациентов с диабетом, когда другие причины исключены. Синдром представляет собой не одно заболевание, а скорее серию клинических симптомов за счет поражения определенных областей нервной системы. Общие симптомы включают онемение, боль и слабость конечностей в руках, ногах, голенях и других областях. В основном это прогрессирующее, коварное заболевание.
Диабетическая периферическая нейропатия является распространенным и мучительным осложнением у пациентов с сахарным диабетом, с высоким уровнем инвалидизации и смертности. Диабетические осложнения включают васкулопатию и нейропатию. В развитых странах диабет является наиболее распространенной причиной периферической нейропатии. Госпитализация пациентов по поводу диабета происходит редко, но показатели госпитализации значительно выше из-за диабетической периферической нейропатии. Наиболее опасными и болезненными симптомами диабетической периферической нейропатии являются: онемение и боль в конечностях, потеря чувствительности и ампутация из-за неустранимых язв, причем на ДПН приходится 50-70% нетравматических ампутаций.
Как прогрессирует диабетическая периферическая нейропатия после ее развития и какую опасность она представляет
1. как развивается диабетическая периферическая нейропатия
Прогрессирование диабетической периферической нейропатии часто характеризуется двумя типами заболевания: первый, при котором симптомы развиваются постепенно и прогрессивно, с необратимым течением; и второй, при котором заболевание начинается относительно внезапно и может полностью разрешиться.
Прогрессирование дистальной симметричной нейропатии (ДСПН) связано с гликемическим контролем при диабете 1 и 2 типа. Неврологическое ухудшение наблюдается в течение 2-3 лет после начала большинства случаев диабета 1 типа; замедление скорости нервной проводимости при диабете 2 типа является одним из самых ранних неврологических отклонений и может присутствовать на момент постановки диагноза. После постановки диагноза замедление нервной проводимости обычно снижается с постоянной скоростью 1 м/с в год, а степень нарушения положительно коррелирует с длительностью диабета. В исследованиях с длительным наблюдением за диабетом 2 типа распространенность электрофизиологических нарушений в нижних конечностях увеличилась с 8% вначале до 42% через 10 лет, в основном из-за разрушения аксонов и нейропатии.
2. основные опасности диабетической периферической нейропатии (ДПН)
(1) Боль.
Боль в руках, ногах и/или конечностях, вначале в пальцах рук и ног, постепенно прогрессирующая вверх и распространяющаяся на тыльную сторону стоп, подошвы ног и ладони рук; боль усиливается ночью, невозможность прикоснуться к предметам, таким как простыни, и многократное пробуждение от боли из-за сильной и внезапной раздражающей боли, серьезно влияющей на качество жизни.
(2) Сенсорное онемение.
Онемение пальцев рук или ног, неспособность ощущать форму предметов, горячее или холодное, давление. Онемение постепенно перемещается вверх, охватывая заднюю часть ступней, подошвы ног, ладони и тыльную сторону кистей; пациент часто подвержен ожогам кожи при купании в горячей воде или мытье ног, которые долго не заживают; он не чувствует даже гвоздя, застрявшего в ступне; в конце концов, пациент теряет равновесие, ему трудно ходить по ночам, и ему необходимо держаться за что-нибудь, чтобы идти ровно, иначе он может упасть. Это связано с глубокими сенсорными нарушениями, вызванными невропатией.
Слабость конечностей: пациент склонен к переломам стоп, большие [пальцы и дорсум стопы не поднимаются вверх, а при ходьбе волочатся, особенно при ходьбе по лестнице и по неровным дорогам.
Необратимые язвы: пациенты теряют защитную функцию из-за сенсорного онемения, а нейропатия вызывает нарушение микроциркуляции в коже стопы, плохое кровоснабжение и долго не заживающие язвы из-за незначительной травмы.
Ампутация: риск ампутации у пациентов с ДПН повышен в 1,7 раза, риск ампутации повышен в 12 раз, если у них есть предсуществующая деформация стопы, и риск ампутации повышен в 36 раз при наличии в анамнезе язв стопы. От 50 до 75% нетравматических ампутаций приходится на пациентов с диабетической периферической нейропатией. Примерно 85 000 человек в США ежегодно подвергаются ампутации из-за этого заболевания, в среднем одна ампутация происходит каждые две минуты.
3. серьезность диабетической периферической невропатии в Китае
В настоящее время в Китае насчитывается около 90 миллионов больных диабетом. Анализ 24 496 случаев заболевания больных СД, проведенный диабетическим отделением Китайской медицинской ассоциации с января 1991 по декабрь 2000 года, показал, что на долю диабетической нейропатии приходится 60,3% случаев.
Начало клинически значимой диабетической периферической нейропатии часто проявляется в течение 10 лет после постановки диагноза диабета, и ее распространенность коррелирует с длительностью заболевания; неврологические функциональные тесты показывают, что 60-90% пациентов имеют различную степень нейропатии, из которых 30%-40% протекают бессимптомно.
4. основными факторами риска развития диабетической периферической нейропатии являются: курение, возраст старше 40 лет и плохой гликемический контроль.
Теоретические основы лечения диабетической и других нейропатий
1. традиционные теории лечения невропатии
Диабетическая нейропатия — наиболее распространенный тип нейропатии. Через 10 лет после начала диабета примерно у 50% пациентов развивается нейропатия. У 1/6 пациентов с диабетической нейропатией развиваются язвы стопы, и у 1/6 из них ампутируют конечности. У половины пациентов с односторонней ампутацией ампутируют и противоположные конечности, а через три года оба ампутированных умирают.
Согласно общепринятой теории, невропатия — это прогрессирующее, необратимое состояние. Врачи часто лечат четко диагностированную невропатию, например, диабетическую невропатию, с помощью питающих нервы и снимающих боль лекарств; пациентам со сниженной или утраченной чувствительностью назначают интенсивный уход за стопой и специальную защитную обувь. Однако врачи обычно не обследуют пациентов на наличие пережатия нерва, и лечение пережатия нерва обычно одинаково как с ним, так и без него.
2. Современные перспективы лечения невропатии
Недавние исследования, проведенные в Неврологическом институте Деллона в США, позволили сделать вывод, что распространенные невропатии предрасполагают нерв к пережатию и являются основной причиной симптомов пациента, и что, хотя причина некоторых невропатий неизвестна, симптомы можно облегчить с помощью операции по декомпрессии нерва.
Операция по декомпрессии нерва может восстановить чувствительность, облегчить боль, улучшить силу, избежать язв и предотвратить ампутацию. Наиболее распространенная потеря мышечной функции вызвана поражением общего малоберцового нерва вблизи коленного сустава, что препятствует подъему большого [пальца, препятствует подъему стопы и затрудняет ходьбу по лестнице. По мере удлинения поражения мышца, иннервируемая нервом, постепенно некротизируется и в конечном итоге превращается в фиброзную ткань; необходимо провести операцию, пока мышца не деградировала и не умерла.